住院病歷書寫要求

住院病歷書寫要求一、病案首頁：1、病歷首頁由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，各項(xiàng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真、逐項(xiàng)填寫，不得遺漏；2、無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師不得在住院醫(yī)師一欄填寫名字，也不用在進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師欄填寫名字；3、首頁上的簽名須在患者出院后，質(zhì)控醫(yī)師及護(hù)士須在完成檢查全病案內(nèi)容完成后簽名的工作；二、入院記錄、再次或多次入院記錄：1、應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成并打印簽字，醫(yī)師簽名處為有證醫(yī)師的名字，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字，也不得出現(xiàn)空白；2、24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)師簽名處為有證醫(yī)師的名字，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字；3、主訴：通常不宜用診斷或檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外，無癥狀者，應(yīng)注明入院的主要目的或原因），在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療者可用病名，如：肺鱗癌術(shù)后第三次化療；主訴與現(xiàn)病史時(shí)間必須一致（如主訴中“3+月或3+天”，現(xiàn)病史中必須為“3+月或3+天”,不能寫成“3月或3天”）；4、現(xiàn)病史：（1）主要內(nèi)容包括：起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展和演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、一般情況、追述共七項(xiàng)；（2）診治經(jīng)過中，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別；（3）一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重；（4）追述：對(duì)于慢性疾?。ㄈ缏а祝?凡與這次發(fā)病有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)；（5）與本次疾病雖無關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段記錄；（6）入院癥見：應(yīng)包括主要癥狀、精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便。（7）月經(jīng)史：對(duì)老年女性患者，月經(jīng)史不詳者，也要記錄“月經(jīng)史不詳者”；05:20電除顫一次，下“心肺復(fù)蘇、腎上腺素”醫(yī)囑的時(shí)間為05:15，下“電除顫”的醫(yī)囑時(shí)間為05:20，則不用注明“補(bǔ)搶救醫(yī)囑”；如下醫(yī)囑的時(shí)間為07:00或其他時(shí)間，則必須注明“補(bǔ)搶救醫(yī)囑”。注:補(bǔ)下醫(yī)囑的時(shí)間不能超過6小時(shí)）、護(hù)理記錄中記錄的搶救時(shí)間必須一致。（注：記錄的搶救時(shí)間不等于寫記錄的時(shí)間，請(qǐng)不要混淆）。搶救記錄不但要詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員的專業(yè)職務(wù)，也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄親屬對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求（患者親屬不在場(chǎng)則不用寫此內(nèi)容）。11、有創(chuàng)操作記錄：在操作完成后立即完成，內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明、及操作醫(yī)師簽名。12、會(huì)診記錄：常規(guī)會(huì)診應(yīng)當(dāng)有會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診記錄在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。13、術(shù)前小結(jié)：急診、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；14、術(shù)前討論：中等以上手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。15、手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)經(jīng)過的記錄必須有以下內(nèi)容：（1）體位；（2）手術(shù)部位消毒方法；（3）手術(shù)切口及組織分層解剖；（4）手術(shù)步驟；（5）如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，需闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執(zhí)行；（6）記錄術(shù)中失血量、輸血量、輸液量，切除后標(biāo)本去向，是否送病理檢查；（7）術(shù)中麻醉及麻醉中患者情況和所發(fā)生的意外情況、麻醉效果；（8）術(shù)中所使用的特殊置換物，要將名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在病歷上備查；（9）術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程；（10）手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確；（11）手術(shù)記錄中的麻醉方式和麻醉記錄單中的麻醉方式必須一致；（12）手術(shù)記錄由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第一助手書寫必須有手術(shù)者簽名負(fù)責(zé)，不能代簽。16、術(shù)后首次病程記錄：必須術(shù)后即刻完成，由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫，術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫，要求書寫前要與第一術(shù)者所寫內(nèi)容取得一致意見，其格式同一般病程記錄格式；17、出院記錄：在出院后24小時(shí)完成。出院帶藥不能帶與本病無關(guān)的藥品，總量不超過一個(gè)月，出院帶藥的要命及用法要與臨時(shí)醫(yī)囑相符合；18、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄：a、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成，應(yīng)特別交代患者當(dāng)前的病情和治療、會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科時(shí)注意事項(xiàng)；b、病人在轉(zhuǎn)科后仍需繼續(xù)進(jìn)行的本科室治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。c、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊挨病程記錄書寫，不另起頁。寫轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄的時(shí)間順序不可顛倒。19、死亡記錄書寫要求：死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁，在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；要記錄親屬和×××人在場(chǎng)及其意愿（如是否配合治療或終止治療等）。20、有創(chuàng)操作記錄：應(yīng)記錄穿刺操作后的生命體征及向患者交代的注意事項(xiàng)，操作者及其職稱；21、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫，要求書寫前要與第一手術(shù)者所寫內(nèi)容一致；手術(shù)完畢后立即轉(zhuǎn)入ICU的病歷，由手術(shù)科室書寫術(shù)后首次病程記錄，不再寫轉(zhuǎn)出記錄。轉(zhuǎn)入ICU后由接診醫(yī)師書寫有“術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU記錄”抬頭的病程，格式同一般病程記錄，轉(zhuǎn)入ICU第二天必須要寫手術(shù)醫(yī)師的查房記錄、本科室的主治醫(yī)師查房記錄，第三天必須有副主任醫(yī)師查房記錄。由其他科轉(zhuǎn)入本科室的病歷，轉(zhuǎn)入第二天必須有本科室主治醫(yī)師查房記錄，第三天必須有副主任醫(yī)師查房記錄。本科室的手術(shù)病人在術(shù)后首次病程后的次日必須有本科室主治醫(yī)師查房記錄，術(shù)后首次病程后的第三天必須有副主任醫(yī)師查房記錄。22、病歷中上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)統(tǒng)一用紅筆修改。無證醫(yī)師簽名時(shí)，不論有沒有科主任或住院總或有證醫(yī)師在前面簽名，格式均為“/×××”（“/”前面為有證醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名，“/”后面為無證醫(yī)師簽名），不得出現(xiàn)“×××”格式（名字前沒有“/”時(shí)，視為有證醫(yī)師簽名）；書寫病歷的醫(yī)師為主治醫(yī)師時(shí)，簽名格式為：“主治醫(yī)師：×××”；上級(jí)醫(yī)師查房記錄的簽名格式：“醫(yī)師簽名：×××/×××”（“/”前面為上級(jí)醫(yī)師的名字，“/”后面為下級(jí)醫(yī)師或無證醫(yī)師的名字）。凡是有上級(jí)醫(yī)師簽名的地方，上級(jí)醫(yī)師的名字均在下級(jí)醫(yī)師的前面。23、緊跟首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后首次病程記錄后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中必須要有中醫(yī)診療方案及方解。24、術(shù)前小結(jié)：擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，如屬急診手術(shù)，因病情危急、確實(shí)急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。手術(shù)指征：不能把病名作為手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱：用中文書寫；術(shù)前小結(jié)要記錄術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理：25、術(shù)前準(zhǔn)備包括：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要的特殊物品；與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容。26、術(shù)前討論記錄：中等以上手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄；術(shù)前準(zhǔn)備情況包括術(shù)前患者的身體狀況，術(shù)前必須的各項(xiàng)檢查結(jié)果以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖）不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備已完成”。27、階段小結(jié)：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。28、病人輸血后病程記錄中必須有“輸血記錄”抬頭的記錄，在輸血后24小時(shí)內(nèi)必須有“輸血后療效評(píng)估”抬頭的記錄。四、書面告知書：1、簽字時(shí)應(yīng)注明意見（如同意或是不同意），應(yīng)該是由患者的法定代理人簽字，但兩種情況可以除外：一是患者沒有近親屬的，可有患者授權(quán)關(guān)系人代為履行之情同意權(quán)，另一種是在搶救患者是，患者法定代理人或近親屬、授權(quán)關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書面告知書必須為有證醫(yī)師簽名，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師簽名及“/×××”這種格式。2、患者親自行使知情同意權(quán)必須具備3個(gè)條件：民事行為能力（18周歲以上的公民，16歲以上、18歲以下的公民，但以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的）；智力思維正常（能完全辨認(rèn)自己的行為，能進(jìn)行正常邏輯思維）；有一定的判斷能力（能夠正確理解醫(yī)生告知的內(nèi)容病做出理智的決斷）；3、書面告知特殊情況的處理：對(duì)急、危重患者擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品時(shí)，患者本人無法履行知情同意手續(xù)有無法與家屬取得聯(lián)系、或其親屬短時(shí)間不能來醫(yī)院履行相關(guān)知情同意手續(xù)且患者病情有允許等待時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師提出治療方案，填寫相關(guān)的知情同意書，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后，有醫(yī)療主管部門或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（2）患者親屬不同意醫(yī)生擬對(duì)患者實(shí)施搶救性治療措施時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須詳細(xì)記錄，包括擬實(shí)施的治療方案、不接受該治療方案可能出現(xiàn)的不良后果等，不允許出現(xiàn)“可能發(fā)生的不良后果均已向患者親屬說明”等籠統(tǒng)的語言，也不允許出現(xiàn)“××風(fēng)險(xiǎn)詳見××單”。由主治醫(yī)師簽名和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。（3）對(duì)急、危重患者正在實(shí)施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療的，主要包括：a、患者親屬要求終止治療接患者出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將親屬意見報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，有科室領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)醫(yī)師把終止治療可能出現(xiàn)的不良后果想患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，然后將醫(yī)師意見、告知的內(nèi)容、親屬意見在病歷中詳細(xì)記錄，有經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽字后存入病歷檔案，方可同意家屬的要求。b、對(duì)于靠人工輔助器械維持生命的患者，如使用呼吸機(jī)等，患者親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械，如停止使用呼吸機(jī)、拔出氣管插管等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕患者親屬的要求。4、入院病情告知書在入院后24小時(shí)內(nèi)醫(yī)患必須簽字，病情告知書中不得出現(xiàn)“詳見×××單”字眼；模板統(tǒng)一用“病情告知書”模板，不再繼續(xù)用“入院病情告知書”模板。5、凡是書面告知書中有“同意”和“不同意”項(xiàng)目的，必須要求患者或親屬簽“同意”和“不同意”的意見。6、手術(shù)告知書出現(xiàn)了多頁時(shí)，必須每頁有患者或其親屬簽名并加蓋手印，用右手大拇指指腹蓋手??；五、其他：1、病歷中不得出現(xiàn)涂改現(xiàn)象，用錯(cuò)顏色的筆的簽名，請(qǐng)重新打印出來了再用正確顏色的筆簽名，如不能重新打印時(shí)，在錯(cuò)顏色的筆的簽名的地方雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認(rèn)），然后在劃掉的地方旁邊簽名（小于平時(shí)字體）、簽日期（小于平時(shí)字體），再另外簽正確的名字。如病程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用紅筆雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認(rèn)），然后在劃掉的地方旁邊簽名、簽日期。如為家屬已簽字的書面告知書中出現(xiàn)錯(cuò)字，如病程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用紅筆雙杠劃掉（劃掉的地方要求必須能辨認(rèn)），在劃掉的地方旁邊簽名、簽日期，并要求患者簽字的家屬在雙杠劃掉的地方旁邊簽名蓋手印。2、每一頁病歷中錯(cuò)處不能超過3處，否則修改后重新打印。3、病情穩(wěn)定的病例，病程記錄和醫(yī)囑單滿頁后及時(shí)打印，病危、病重的病人病程記錄及醫(yī)囑單隨時(shí)打印，醫(yī)師護(hù)士必須及時(shí)簽名，有證醫(yī)師簽名格式均為“×××”；無證醫(yī)生簽名格式均為“/×××”，然后立即找有證醫(yī)師護(hù)士在斜杠前面簽名。注：不能因?yàn)榭浦魅位蜃o(hù)士長(zhǎng)會(huì)在前面簽名，而自己的簽名前不打“/”；4、屬于優(yōu)勢(shì)病種的病例必須按照優(yōu)勢(shì)病種的診療方案執(zhí)行；5、化驗(yàn)粘貼單抬頭需填寫完整，包括科室、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡；病歷中不允許出現(xiàn)廢紙粘貼化驗(yàn)單，病歷中所有的化驗(yàn)單及檢查單，不能有打鉤或標(biāo)記，如需標(biāo)記出來，則統(tǒng)一在化驗(yàn)單的最下方，用紅筆寫出異常項(xiàng)目。6、入院記錄、首次病程記錄、入院病情告知書、出院記錄、手術(shù)知情同意書等所有告知書均為有資質(zhì)醫(yī)師的名字及簽名，不得出現(xiàn)無證醫(yī)師的名字及簽名。7、病歷中有非本次住院的輔助檢查，在病歷中寫其輔助檢查結(jié)果時(shí)必須寫明檢查的醫(yī)院、檢查的日期、檢查單的編號(hào)；