培訓(xùn)資料-基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病部分培訓(xùn)課件

根本公共衛(wèi)生效勞工程

〔慢病局部〕扶溝縣疾病預(yù)防控制中心一、高血壓的管理二、糖尿病的管理三、重性精神疾病的管理四、65歲及以上老年人的健康管理提供免費(fèi)血壓測(cè)量效勞，并登記存檔對(duì)35歲以上居民門診測(cè)血壓，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)并實(shí)施干預(yù)。對(duì)高血壓患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理：每年至少面對(duì)面隨訪6次，進(jìn)行分類干預(yù)。有轉(zhuǎn)診指征及時(shí)轉(zhuǎn)診。告知患者每年至少進(jìn)行1次全面健康檢查。及時(shí)更新患者健康檔案。標(biāo)準(zhǔn)管理率不低于80%。一、高血壓患者管理高血壓患者管理根據(jù)?高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少6次面對(duì)面隨訪〔詢問病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)〕。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖〔指血〕，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。〔有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查?！?、信息記錄：填寫體檢表和隨訪表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫隨訪表?！惨弧掣哐獕汉Y查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，在其每次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕就診時(shí)為其測(cè)量血壓。每年的首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量雙臂血壓，假設(shè)兩臂血壓相差20mmHg以上，疑心有周圍血管疾病，假設(shè)不超過20mmHg，囑咐居民今后測(cè)量以測(cè)定較高一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群的識(shí)別具有以下一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：〔1〕血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；〔2〕超重〔BMI24～27.9kg/m2〕或肥胖〔BMI≥28kg/m2〕,和〔或〕腹型肥胖：腰圍男性≥90cm〔2.7尺〕，女性≥85cm〔2.6尺〕；〔3〕高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；〔4〕長期過量飲酒[每日飲白酒≥100m1〔2兩〕且每周飲酒≥4次]；〔5〕男性≥55歲，更年期后的女性；〔6〕長期膳食高鹽〔食鹽量≥10克/日〕?！捕掣哐獕夯颊唠S訪適用對(duì)象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的：對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理與控制的過程。高血壓患者隨訪流程圖隨訪內(nèi)容〔一〕對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急病癥，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。血壓水平分組級(jí)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90單純舒張期高血壓<140和≥90注：假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，那么以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。隨訪內(nèi)容2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。4.詢問患者病癥和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪分類控制滿意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無其他異常?；颊卟∏榉€(wěn)定，血壓控制滿意，無藥物不良反響，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無其他異常。血壓控制不滿意，但患者沒有出現(xiàn)藥物不良反響，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反響或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類應(yīng)歸屬于控制不滿意。隨訪內(nèi)容6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理病癥,采用關(guān)心、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專業(yè)心理指導(dǎo)等。〔三〕高血壓的防治高血壓的非藥物治療：對(duì)所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導(dǎo)，包括強(qiáng)調(diào)合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態(tài)。高血壓的藥物治療：國家根本藥物制度規(guī)定，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮平安有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原那么。目前常用的降壓藥物主要有5類：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕、利尿藥、β受體阻滯劑。特殊人群高血壓的處理老年高血壓65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體拮抗劑〔ARB〕高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓考核指標(biāo)〔一〕高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％?！?5%以上〕注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率〔通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔區(qū)、市〕或全國近期高血壓患病率指標(biāo)〕?！捕掣哐獕夯颊邩?biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％?！?0%以上〕〔三〕管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％?！?0%以上〕

二、2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)及建檔管理。2、隨訪：詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖〔指血〕測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。根據(jù)?2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理?2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。效勞對(duì)象效勞內(nèi)容一、２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病患者效勞流程圖效勞內(nèi)容二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要提供每年至少6次的面對(duì)面隨訪。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急病癥，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。效勞內(nèi)容2.假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病防治技術(shù)糖尿病的非藥物治療膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙保持良好的心理狀態(tài)適量選擇作為每餐的基礎(chǔ)，如小麥、大米、扁豆、豆莢、蔬菜、新鮮水果（含糖量少的）適量吃適量富含蛋白質(zhì)的食物，如魚、海產(chǎn)品、瘦肉、去皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶制品少吃盡量少攝入脂肪、糖和酒精，如肥肉、黃油、油料等糖尿病患者食物選擇參考少做盡量避免坐式活動(dòng)，如看電視、上網(wǎng)、長時(shí)間使用計(jì)算機(jī)等按時(shí)做從事娛樂性運(yùn)動(dòng)，如快走、園藝、門球、舉重、騎車、羽毛球等每天做養(yǎng)成健康的習(xí)慣，如步行而不是坐車去商店、爬樓梯而不使用電梯、在辦公室走到同事那里而不使用電話、遛狗等運(yùn)動(dòng)類型糖尿病防治技術(shù)糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)。必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏＃w重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的根底治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥，二四雙胍應(yīng)一直保存在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑〔磺脲類和格列奈類藥物〕或α-糖苷酶抑制劑?？己酥笜?biāo)〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％?！?5%以上〕注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率?！捕程悄虿』颊邩?biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％?！?0%以上〕〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％?！?0%以上〕有專業(yè)或接受過重性精神病管理相關(guān)培訓(xùn)的?！布妗陈毴藛T，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)精神病患者進(jìn)行分類登記并實(shí)行連續(xù)管理；有方便開展心理健康指導(dǎo)的場(chǎng)所。錄入率到達(dá)95%以上。對(duì)已確診的在家居住的病情穩(wěn)定和根本穩(wěn)定患者:納入管理時(shí)—1次全面評(píng)估、建立健康檔案。納入管理后—在?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下每年至少隨訪6~8次，至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。標(biāo)準(zhǔn)管理率不低于90%。為病情穩(wěn)定的患者開展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。三、重性精神疾病患者管理一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。重性精神疾病分類

精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

精神分裂癥常見病癥1〕反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽2〕明顯的思維內(nèi)容障礙如妄想；3〕思維邏輯障礙如病理性象征性思維，語詞新作；4〕情感不協(xié)調(diào)如倒錯(cuò)，或明顯的情感冷淡；5〕緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；6〕明顯的意志減退或缺乏。雙相障礙也稱雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合〔雙相〕。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退躁狂狀態(tài)心境高漲是核心病癥，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達(dá)樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強(qiáng)，社交活動(dòng)多，說話滔滔不絕睡眠需要減少……

夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說翻臉就翻臉注意力不能持久〔隨境轉(zhuǎn)移〕，做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)抑郁狀態(tài)3個(gè)典型病癥：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他病癥：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低無用感和自罪觀念認(rèn)為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執(zhí)性精神障礙

1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺，但不是主要病癥

4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無明顯異常

5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙臨床特點(diǎn)：〔1〕有典型的抑郁或躁狂相，同時(shí)具有精神分裂癥病癥。這兩種病癥同時(shí)存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。〔2〕病程呈間歇發(fā)作，病癥緩解后不留明顯缺陷?！?〕起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個(gè)性無明顯缺陷，局部病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、效勞內(nèi)容〔一〕建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。二、效勞內(nèi)容除個(gè)人根本信息外，還需填寫?重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表?，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要病癥、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。二、效勞內(nèi)容〔二〕隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪6~8次。隨訪的主要目的：提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。效勞流程隨訪具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反響和嚴(yán)重軀體疾病。假設(shè)有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪具體內(nèi)容:2.分類干預(yù)：假設(shè)無上述危重情況，那么進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。A:檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；B:詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；隨訪具體內(nèi)容:C:根據(jù)患者的精神病癥是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反響或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)措施：隨訪具體內(nèi)容:3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫?重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表?。隨訪具體內(nèi)容:4.

重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。隨訪具體內(nèi)容:5.建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪次數(shù)?？己酥笜?biāo)〔一〕重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/〔轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率〕×100％?！?0%以上〕〔二〕重性精神疾病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=每年按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％?！?0%以上〕〔三〕重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％?！?0%以上〕掌握轄區(qū)65歲及以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應(yīng)到達(dá)85%，標(biāo)準(zhǔn)管理率應(yīng)到達(dá)85%，健康體檢表完整率應(yīng)到達(dá)95%。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪。四、65歲及以上老年人的健康管理三、效勞流程1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年進(jìn)行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、防止傷害、良好狀態(tài)。4、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。5、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。6、干預(yù)〔健康指導(dǎo)〕：告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。7、健康教育。健康飲食1、平衡膳食食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；經(jīng)常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油