輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥

輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥1精選ppt在過(guò)去的20年中，輸尿管鏡的應(yīng)用發(fā)生了引人矚目的變化，得益于內(nèi)鏡的小型化，視覺(jué)系統(tǒng)和輔助設(shè)備的強(qiáng)化指征大幅放寬：除了全身性問(wèn)題，如不能耐受麻醉、未治療的尿路感染，幾乎沒(méi)有任何禁忌證〔EAU指南〕包括－輸尿管鏡手術(shù)〔URS〕逆行腎內(nèi)手術(shù)〔RIRS〕2精選ppt輸尿管鏡應(yīng)用范圍診斷：不明原因的肉眼血尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，膀胱鏡正常IVP或RGP充盈缺損上尿路TCC術(shù)后隨訪3精選ppt輸尿管鏡應(yīng)用范圍治療：腎、輸尿管結(jié)石輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)UPJO內(nèi)切開(kāi)腎內(nèi)結(jié)構(gòu)狹窄低分級(jí)的上尿路腫瘤切除拔除移位的輸尿管導(dǎo)管4精選ppt治療：7.腎內(nèi)出血〔如動(dòng)靜脈畸形〕8.PCNL術(shù)中軟鏡輔助逆行腎造瘺9.腎盂旁囊腫內(nèi)引流5精選ppt總的并發(fā)癥率在逐步減少以結(jié)石為例－1988年：

通過(guò)和操作失敗17％，輸尿管損傷4％，術(shù)后并發(fā)癥9％2006年：總并發(fā)癥率1.9%6精選ppt術(shù)中并發(fā)癥7精選ppt術(shù)中并發(fā)癥一.輸尿管損傷：☆出血☆粘膜撕裂☆假道☆穿孔☆套疊撕脫二.鄰近臟器損傷三.器械失靈：失功、損壞8精選ppt1.輸尿管出血發(fā)生率：少量出血0～2.1%；長(zhǎng)時(shí)間出血0～1%；需要輸血較少見(jiàn)影響：視野，但通常能順利完成手術(shù)嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間出血：發(fā)生在UTCC，輸尿管狹窄、UPJO、抗凝藥物9精選ppt嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間出血：停止手術(shù)，留置雙J管，多數(shù)足夠超選栓塞止血腹腔鏡/開(kāi)放修補(bǔ)：極少需要，好發(fā)髂血管段、UPJ段10精選ppt2.輸尿管粘膜撕裂原因：能量源損傷、器械損傷、結(jié)石運(yùn)動(dòng)影響：局部管壁薄弱，碎石塊嵌入粘膜下，造成結(jié)石肉芽腫或局部狹窄處理：〔1〕防止接觸和繼續(xù)損傷粘膜，將殘留的結(jié)石移動(dòng)到上方光滑部位，繼續(xù)碎石或移除之?！?〕盡量去除撕裂口上方全部碎石〔3〕留置雙J管。11精選ppt3.假道形成發(fā)生率：0.4~0.9%原因：導(dǎo)絲穿過(guò)梗阻部位、扭曲的輸尿管、嵌頓結(jié)石部位；暴力操作常見(jiàn)部位：壁間段、梗阻扭曲處處理：確認(rèn)導(dǎo)絲放入腎盂，留置雙J管，一般2周自愈12精選ppt4.輸尿管穿孔發(fā)生率：≤2％處理：〔1〕原那么—充分引流集合系統(tǒng)：★留置雙J管★大的穿孔：雙J管＋經(jīng)皮腎造瘺〔2〕抗感染〔3〕更嚴(yán)重?fù)p傷，尿囊腫—需要腹腔鏡或開(kāi)放修補(bǔ)13精選ppt輸尿管穿孔的恢復(fù)時(shí)間：一般認(rèn)為，2周后可再次內(nèi)鏡手術(shù)14精選ppt5.輸尿管套疊和撕脫原因：

輸尿管狹窄勉強(qiáng)進(jìn)鏡裝入結(jié)石的套石籃直徑大于輸尿管管徑暴力操作輸尿管痙攣封堵器使用不當(dāng)好發(fā)部位：下1/3段15精選ppt輸尿管撕脫危險(xiǎn)因素中老年女性剖腹產(chǎn)〔2次以上〕反復(fù)屢次ESWL無(wú)效的中上段結(jié)石〔局部狹窄、炎癥息肉〕既往URS史輸尿管直徑過(guò)細(xì)冒險(xiǎn)進(jìn)鏡或退鏡16精選ppt輸尿管撕脫－重在預(yù)防退鏡時(shí)的手感，密切觀察管腔和粘膜情況發(fā)現(xiàn)斷裂，立即開(kāi)放手術(shù)取鏡＋修補(bǔ)，嚴(yán)防撕脫發(fā)生抱鏡：〔1〕改全麻＋充分肌松〔2〕排出腎盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，數(shù)分鐘后，輕柔搖動(dòng)輸尿管鏡〔3〕如不成功，術(shù)中談話(huà)，中轉(zhuǎn)開(kāi)放17精選ppt輸尿管過(guò)細(xì)者，不要勉強(qiáng)通過(guò)器械，可留置支架管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管2周以上，再試。充分的麻醉和肌松是手術(shù)平安的保證?！?8精選ppt輸尿管套疊和撕脫處理〔1〕一旦發(fā)生，立即修補(bǔ)＋經(jīng)皮腎造瘺。無(wú)法一期修補(bǔ)，適當(dāng)固定上下殘端；保持輸尿管濕潤(rùn)，可以回納到膀胱浸泡到尿液里19精選ppt輸尿管套疊和撕脫處理：〔2〕近段：直接修復(fù)，如已無(wú)血供，需回腸代輸尿管/自體腎移植〔3〕中段：直接修復(fù)/輸尿管膀胱吻合〔4〕遠(yuǎn)段：輸尿管膀胱吻合/輸尿管－輸尿管吻合〔5〕極為罕見(jiàn)的情況需要腎切除20精選ppt長(zhǎng)段的缺損或毀損1.螺旋型膀胱壁瓣輸尿管再植：膀胱容量足夠基底部寬大，保證血供膀胱適當(dāng)懸吊〔固定在腰大肌〕，減少吻合張力膀胱瓣最長(zhǎng)甚至可做到UPJ處？21精選ppt長(zhǎng)段的缺損或毀損2.腸代輸尿管：尿路感染問(wèn)題：北醫(yī)大17例，中位隨訪2年，無(wú)嚴(yán)重感染右邊如何取腸，維持腸道順蠕動(dòng)腸道是否需要縮窄？取那一段、多長(zhǎng)比較好？22精選ppt長(zhǎng)段的缺損或毀損3.自體腎移植：

近腎盂輸尿管斷裂病長(zhǎng)段損傷23精選ppt輸尿管套疊和撕脫處理：4.原位輸尿管復(fù)位：漿膜層完整，血供未損逆行回復(fù)后與腎盂吻合＋大網(wǎng)膜覆蓋＋腎造瘺＋DJ管長(zhǎng)時(shí)間留置軟鏡檢查輸尿管血供良好，拔DJ后CTU或順行造影通暢，再拔造瘺管24精選ppt術(shù)后早期并發(fā)癥25精選ppt一、感染預(yù)防：術(shù)前尿培養(yǎng)須陰性。圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗生素減輕集合系統(tǒng)壓力，減少腎盂－靜脈返流，腎盂－淋巴返流，減少菌血癥：〔1〕導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂開(kāi)始應(yīng)用利尿劑〔2〕只使用重力自然沖洗〔≤60cmH2O〕〔3〕頻繁吸引或減壓減少/防止能量相關(guān)的腎損傷26精選ppt術(shù)中灌注液壓力相關(guān)并發(fā)癥手壓灌注可產(chǎn)生>100mmHg的腎內(nèi)壓力：可引起腎盂－靜脈、腎盂－淋巴反流，可能導(dǎo)致菌血癥、敗血癥高壓可增加液體吸收：135mL/h手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂，水中毒；心臟負(fù)荷大27精選ppt關(guān)于術(shù)前使用抗生素EUA指南：建議術(shù)前給予預(yù)防性單一劑量抗生素即使預(yù)防性使用抗生素，輸尿管鏡術(shù)后尿路感染發(fā)生率4%～25%對(duì)于無(wú)合并癥的輸尿管下段結(jié)石，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是不必要的28精選ppt關(guān)于術(shù)前使用抗生素高危病人必須使用抗生素：

—嚴(yán)重的合并癥—糖尿病—術(shù)前留置支架管、導(dǎo)尿管、腎造瘺管者—心臟瓣膜病，有雜音29精選ppt二、液體外滲原因：〔1〕輸尿管穿孔〔2〕術(shù)中灌注壓過(guò)高〔3〕手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生部位：腎周、腹膜后、盆腔危害：〔1〕疼痛〔2〕腹脹、腸梗阻〔3〕發(fā)熱、菌血癥敗血癥〔4〕尿囊腫/血腫〔5〕輸尿管腎盂周?chē)?、腎周粘連，尿路梗阻，再次手術(shù)或治療結(jié)石困難30精選ppt液體外滲的預(yù)防和治療：〔1〕發(fā)現(xiàn)穿孔和液體外滲，立即終止操作〔2〕留置雙J管2～4周，待水腫吸收和穿孔愈合〔3〕解痙止痛、抗感染〔4〕如出現(xiàn)感染或菌血癥等征象，應(yīng)及時(shí)引流尿囊腫或腎盂穿刺造瘺31精選ppt晚期并發(fā)癥32精選ppt輸尿管狹窄發(fā)生率：0.2~1.4%主要原因：各種術(shù)中輸尿管損傷治療：〔1〕明確狹窄的部位和長(zhǎng)度：內(nèi)鏡檢查？CTU/MRU？順行或逆行造影？

★33精選ppt輸尿管狹窄〔2〕＜1cm的短段狹窄：內(nèi)鏡下冷刀切開(kāi)、球囊擴(kuò)張，＋置管；激光切開(kāi)？〔3〕長(zhǎng)段狹窄：腹腔鏡/開(kāi)放手術(shù)治療34精選ppt防患于未然，是管理并發(fā)癥的最正確措施一、患者的選擇:腎結(jié)石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的結(jié)石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，缺乏以用PCNL者，RIRS＋ESWL輸尿管長(zhǎng)段狹窄〔＞1cm〕、巨大腎積水者，慎用URS/RIRS術(shù)35精選ppt輸尿管鏡代替ESWL？

在沒(méi)有ESWL的中心，

一些復(fù)雜性結(jié)石可以選擇性的應(yīng)用輸尿管鏡碎石技術(shù)InmaculadaFernandez,GuillermoCelada,RicardoBrime,etal.Madrid,Spain36精選ppt更傾向于輸尿管鏡碎石的病例ESWL治療失敗堅(jiān)硬的結(jié)石(一水草酸鈣，胱氨酸，透鈣磷石)肥胖病(超過(guò)碎石機(jī)的聚焦極限)出血體制，或停止抗凝藥物不平安者多發(fā)近段輸尿管結(jié)石結(jié)石>1cm(ESWL成功率降低)透光結(jié)石職業(yè)因素：飛行員，公交駕駛員37精選ppt治療≥2cm的復(fù)雜腎結(jié)石/輸尿管近端結(jié)石復(fù)雜的內(nèi)科合并癥拒絕PCNL或PCNL失敗ESWL失敗出血體質(zhì)透光結(jié)石藥物治療失敗病態(tài)肥胖腎異位或畸形，孤立腎抗凝治療高代謝綜合征病人選擇意愿對(duì)于＞3cm結(jié)石：應(yīng)分期碎石禁忌：感染性結(jié)石，感染性尿液38精選ppt關(guān)于輸尿管軟鏡激光碎石(FURSL)治療>2cm腎結(jié)石的系統(tǒng)回憶和數(shù)據(jù)分析分析1990s~2021.8所有>10例的英文文獻(xiàn)結(jié)果：—409例，手術(shù)時(shí)間82.5min—結(jié)石去除率：2-3cm：95.7%>3cm：84.6%—并發(fā)癥率10.1%,21(5.3%)需治療結(jié)論：FURSLcanbeconsideredasaneffectiveandsafealternative〔可供選擇的方法〕toPCNLAberdeenRoyalInfirmary,UnitedKingdom,OlivierTraxer,Paris,France,ManojMonga,Cleveland,OH

39精選ppt二、禁忌證：唯一絕對(duì)禁忌證：未治療的感染合并感染和梗阻者，須行上尿路置管引流或經(jīng)皮腎造瘺＋抗感染，直到感染控制后再手術(shù)。相對(duì)禁忌證：抗凝治療中、未糾正的出血因素40精選ppt三、術(shù)前準(zhǔn)備：CTU、IVP等，評(píng)估上尿路解剖及病變情況，據(jù)此選擇適宜的手術(shù)方案。預(yù)防感染：術(shù)前尿培養(yǎng)/術(shù)中廣譜抗生素/利尿劑/低壓灌洗。必要時(shí)術(shù)前腎盂穿刺引流或逆行置管引流多數(shù)情況下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。41精選ppt輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥〔SAE)與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系—全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)7323例分析死亡(%)4(0.05%)Anti-DICdrugs：27(0.37%)γ-globulin18(0.24%)Catecholamine131(1.78%)ICU監(jiān)護(hù)23(0.31%)中心靜脈插管24(0.32%)機(jī)械通氣8(0.10%)透析16(0.21%)心肺支持2(0.02%)—總的嚴(yán)重并發(fā)癥〔SAE〕率2.44%，4例死亡(0.05%)手術(shù)時(shí)間與SAE線性相關(guān)手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30min，SAE危險(xiǎn)性增加1.44倍其它危險(xiǎn)因素：女性、高齡、高CCI〔Charlsoncomorbidityindex〕SugiharaT,YasunagaH,HoriguchiH,etal.TheUniversityofTokyo,Janpan42精選pptLimitations:—Lackofdataaboutstoneburden/position/impaction,—preoperativeurinecontamination—typeofureteroscopeetc.—Thehospitalsarebiased預(yù)測(cè)URS術(shù)后SAE發(fā)生概率43精選ppt32個(gè)國(guó)家，114個(gè)中心，11,885例URS的經(jīng)驗(yàn)JeandelaRosette,JohnDenstedt,PetrisorGeavlete,etal.TheClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietyUreteroscopyGlobalStudy:Indications,Complications,andOutcomesin11,885Patients.JEndourology,2021,28(2):131-139使用的輸尿管鏡種類(lèi)：

半硬：8782例(73.9％)軟鏡1781例(15.0％)手術(shù)時(shí)間:mean：48.6±32.5min;median：40.0min(5–300)抗生素應(yīng)用：Yes：9770例(82.2％)No：1981例(16.7％)44精選ppt術(shù)中并發(fā)癥〔n〕：操作失?。?88(1.6％)出血：166(1.4％)穿孔：122(1.0％)其他：153(1.3％)中轉(zhuǎn)手術(shù)：11(0.1％)輸尿管撕脫：12(0.1％)平穩(wěn)：11,131例(93.7％)術(shù)中結(jié)石漂移：

1131例(9.5％)術(shù)中情況JEndourology,2021,28(2):131-13945精選ppt術(shù)后情況JEndourology,2021,28(2):131-139結(jié)石去除率：10,169(85.6％)輸尿管支架置入：9669(81.4％)支架管類(lèi)型：DJ管：7984(82.6％)輸尿管導(dǎo)管：1515(15.7％)單J管：148(1.5％)需重復(fù)治療：None：10,629(89.4％)URS：435(3.7％)ESWL：410(3.4％)PCNL：100(0.8％)Other：124(1.0％)出院后使用抗生素：Yes：8776例(73.