肝癌綜合介入治療進展

以TACE術為中心的

肝癌綜合介入治療進展1.*數(shù)據(jù)來源于2021—2021年的中國肝癌特征和治療分析調(diào)研TACE91.44%N=2058應用比例〔%〕中國肝癌患者治療現(xiàn)狀介入治療是目前我國HCC患者最重要的治療手段

TACE是最主要的介入治療方式放射治療消融治療系統(tǒng)藥物手術治療介入治療1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%2.‘80s第一例TACE術在日本進行對不可切除的HCC無明確的可獲益的治療方法19952002香港及巴塞羅那研究重新證實了TACE的療效新英格蘭發(fā)文認為TACE治療肝癌無效1999確立BCLC分期TACE治療被打入冷宮20212021TACE逐漸成為肝癌主要治療方式TACE成為B期肝癌患者的標準治療3.1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……4.消融索拉非尼Stage0

PST0,Child–PughA早早期(0)單個腫瘤<2cm

原位癌早期(A)單發(fā)病灶or3個結(jié)節(jié)

<3cm,PST0晚期(C)

門靜脈浸潤,

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術全身治療治愈性治療姑息治療伴發(fā)疾病有無3個結(jié)節(jié)≤3cm升高正常單個腫瘤門靜脈壓力/膽紅素StageD

PST>2,Child–PughC肝癌中期(B)多發(fā)結(jié)節(jié)r,

PST0StageA–C

PST0–2,Child–PughA–B5.APASL指南不可手術切除JSH指南JSH指南推薦ChildPughA/B級、有血管侵犯或無血管侵犯但腫瘤數(shù)目＞4個或最大直徑＞3cm可給予TACE/TAI治療APASL指南推薦ChildPughA/B級、腫瘤數(shù)目＞3個或最大直徑＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治療6.A期15.3B期27.1C期53.9

D期按照BCLC分期方法分期，我國大局部肝癌患者為中晚期僅有20%的患者在診斷時可行根治性手術切除。大局部需要非手術治療非手術治療能使相當一局部患者的生活質(zhì)量改善，生存期延長2.6能接受根治術的少！大局部需要非手術治療7.主要適應證為不能手術切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成手術失敗或術后復發(fā)者肝功能分級〔Child-Pugh〕A或B級，ECOG評分0～2分肝腫瘤破裂出血及肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血腫瘤切除術前應用，可縮小腫瘤，有利于二期切除，同時明確病灶數(shù)目小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術、局部射頻或微波消融治療者控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺肝癌切除術后，預防復發(fā)TACE術適應癥8.肝功能嚴重障礙〔Child-PughC級〕凝血功能嚴重減退，且無法糾正門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少合并活動性感染且不能同時治療者腫瘤遠處廣泛轉(zhuǎn)移，估計生存期＜3個月者惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能根本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞白細胞<3.0×109/L〔非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同〕，血小板<60×109/LTACE術禁忌癥9.TACE為不能手術切除中晚期肝癌首選和最有效的治療方法10.難以使腫瘤到達病理上完全壞死TACE治療后VEGF高表達這些因素可導致肝內(nèi)腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移TACE治療的局限性11.改進栓塞材料和技術與其他治療手段聯(lián)合應用，TACE與分子靶向治療藥物〔如索拉非尼〕的聯(lián)合應用是近年來的研究熱點TACE是HCC非手術治療應用最廣泛的方法TACE治療有局限性，如局部病灶難以徹底處理，不能處理全身情況等如何提高TACE治療肝癌的療效？12.栓塞材料的改進113.TACE栓塞材料及相關器材的開展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol鐵磁微球32P-玻璃微球無水乙醇白芨土貝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸鈉微球絲線……碘油磁液DCB14.以微球為主的化療栓塞－DCBeads-藥物洗脫微球1.CardiovascInterventRadiol.2021;33:41-52.;2.Hepatology.2021Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組ALT平均最大增加值降低了50%〔P<0.001〕與傳統(tǒng)TACE相比，藥物洗脫微球組緩解率明顯增加〔客觀有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026〕完全緩解客觀反響病情穩(wěn)定ChildPughBECOG1Bilobar疾病復發(fā)藥物洗脫微球組傳統(tǒng)化療栓塞術化療栓塞過程21301.02.03.04.05.0治療過程中的最大值谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高條件下化療栓塞術療效：較晚期的HCC患者%患者15.栓塞技術的改進216.超精細TACE術+碳酸氫鈉灌注TILA-TACE靶向腫瘤內(nèi)乳酸陰離子和氫離子的動脈插管化療栓塞術17.C臂CT指導下的超選擇性精準栓塞18.治療策略的改進319.TACE聯(lián)合RFA介入科治療肝癌的左膀和右臂20.兩組的無復發(fā)生存率比較TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA組的無復發(fā)生存率明顯優(yōu)于單獨RFA組Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.JClinOncol30.?2021byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFA21.如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進行放療和/或門脈支架植入和TACE當腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術切除、門靜脈取栓、化療泵植入＋術后門靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE〞等以外科為主的綜合治療22.如癌栓是腫瘤增大壓迫引起，且無病癥，可不放支架，僅采用TACE治療，觀察腫瘤能否縮小如癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，建議在TACE的同時放置下腔靜脈支架或先放支架，并可聯(lián)合放射治療均建議聯(lián)合或序貫應用系統(tǒng)治療〔如索拉非尼等〕23.是TACE治療的最常見不良反響主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等此外，還有穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等一般來說，TACE后的不良反響會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復栓塞后綜合征24.建議第一次介入治療后4～6周復查CT和/或MRI后續(xù)復查可間隔1～3個月介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定最初2～3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進展的情況下應延長治療間隔，以保證肝功能的恢復在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療經(jīng)屢次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，考慮換用或聯(lián)合其它治療方法25.START研究是一項亞太II期、開放、單臂研究共有6個國家參與〔中國，韓國，臺灣，新加坡，馬來西亞，泰國〕中國共有12家中心參與，共入組70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh評分≤7最大腫瘤≤

10cm未經(jīng)TACE治療TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要終點安全性(NCICTCAEv3.0)次要終點RRTTPPFSOS試驗設計每6～8周重復一次*選擇性對腫瘤供給的血管給予碘油乳劑(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化療，并利用明膠海綿進行栓塞START研究26.中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比

時間(天)75150.050(中位)384.025705.0生存百分比

時間(天)75170.050(中位)415.025715.0終期結(jié)果來自于2021年7月越南研究者會 START研究終期結(jié)果27.TACE治療HCC在我國非常普遍然而，單一TACE治療具有局限性，這一事實已被普遍接受改進栓塞材料和技術可以提高TACE治療的效果此外，TACE與其他治療方法的聯(lián)合應用在肝癌治療相關領域已廣泛開展，聯(lián)合治療可能成為HCC治療的主要方法小結(jié)28.CASE1患者，男性，71歲。因“右上腹痛2天〞入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學提示右肝巨大占位，考慮HCC。2021年8月5日29.CASE130.CASE12021年8月5日第一次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶31.CASE12021年9月7日32.CASE12021年9月8日33.CASE12021年9月9日第二次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑350-560umPVA1瓶34.CASE12021年10月6日35.CASE12021年10月8日第三次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml直徑300-500um微球1瓶36.CASE12021年11月10日37.CASE12021年11月9日38.CASE12021年11月11日第四次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml直徑300-500um微球2瓶Bosphere39.CASE12021年12月17日復查MRI40.CASE12021年12月19日第五次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、THP40mg+LP35ml+直徑100-300um載藥微球、300-500um微球41.42.CASE12021年2月1日43.2021年2月3日第六次TACE術術中用藥：奧沙利鉑100mg、THP60mg+LP10ml+直徑100-300um微球、300-500um微球44.CASE12021年4月21日45.CASE12021年7月30日46.CASE12021年11月11日47.CASE12021年2月29日48.CASE1偶然?必然?49.CASE2患者，男性，68歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位10天〞入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學提示右肝VII段3cm富血供占位，考慮HCC。2021年9月14日50.CASE22021年9月18日VII段直徑為3cm左右富血供占位51.CASE22021年9月18日行TACE術，術中用藥30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球52.CASE22021年9月18日術后1月復查MRI提示腫瘤壞死完全，進一步行RFA。53.CASE3患者，男性，72歲。因“腹痛腹脹3天〞入院。AFP陰性，肝功能CHILDA級。影像學提示左肝腫瘤破裂，考慮HCC。2021年11月24日54.CASE355.2021年11月24日行急診TACE術，術中用藥30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球2.5*3mmcoil2枚56.CASE32021年12月26日術后1月復查CT57.CASE32021年2月27日術后5個月復查CT58.CASE4患者，女性，43歲。因“上腹部疼痛1周余〞入院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILDA級。影像學提示肝內(nèi)多發(fā)