PCI術前術后處理

CAG及PCI術前術后處理1精選ppt

冠狀動脈造影的目的1.對冠狀動脈疾病和左室功能損害確診2.各種血管重建術術前準備3.評價患者預后。2精選ppt冠狀動脈造影適應證

用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部病癥〔如胃、食道病癥〕，需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛病癥。心電圖、運動實驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負荷實驗等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者。3精選ppt用于診斷目的4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者。5.心電圖示束枝傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動脈腔內(nèi)成形術〔激光、旋切、旋磨、PTCA等〕或CABG術后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無病癥但疑心有冠心病，而準確診斷對就業(yè)〔如飛機駕駛員、高空作業(yè)〕。4精選ppt用于治療目的1.臨床上已經(jīng)明確診斷冠心病，欲行冠狀動脈內(nèi)血管成形術或外科搭橋術者。2.急性心肌梗死出現(xiàn)以下情況時，應考慮急診冠狀動脈造影：發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6h仍有持續(xù)性胸痛者急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者〔對于經(jīng)過內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭取在4~6W后造影，以便行必要的外科治療〕。梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死后無病癥者：較年輕患者，無創(chuàng)性檢查〔包括Hoter檢測、運動放射核素心肌灌注掃描〕顯示有心肌缺血證據(jù)者。

5精選ppt用于治療目的4.陳舊性心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴重心律失常及心絞痛5.血管成形術后及CABG術后心絞痛復發(fā)，藥物治療不能控制，需要進一步血運重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上。

6精選ppt用于治療目的7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時行冠狀動脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學消融術或胸外科手術前，應行冠狀動脈造影。9.其他非心血管疾病7精選ppt用于評價目的1.預后評價：評價血管重建術后心臟功能、冠狀動脈循環(huán)血流的恢復情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。2.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪

PTCA或CABG術后是否發(fā)生冠狀動脈再狹窄急性心肌梗死溶栓后冠狀動脈再通情況心臟移植術后冠狀動脈血流情況3.科研工作評價8精選ppt

急診冠狀動脈造影術適應癥1.不穩(wěn)定心絞痛反復發(fā)作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA及PCI術或冠狀動脈搭橋術3.急性心肌梗死后反復發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術，術前對冠狀動脈情況的了解9精選ppt

急診冠狀動脈造影術適應癥5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動脈血流恢復的評價或擬行挽救性PTCA及PCI6.血管重建術后疑有冠狀動脈內(nèi)亞急性血栓形成者7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、局部高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。10精選ppt

禁忌證絕對禁忌證〔家屬和患者不同意〕相對禁忌證不能控制的嚴重充血性心力衰竭嚴重肝、腎功能障礙發(fā)熱及感染性疾病碘制劑過敏者急性心肌炎凝血功能障礙者11精選ppt

禁忌證

低鉀血癥：低血鉀時心肌興奮閾值低，在心臟導管操作時易誘發(fā)出室速、室顫，導致病員嚴重的血流動力學改變預后不好的心理或軀體疾病。嚴重的癡呆或病情成進行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動脈造影顯然沒有任何治療價值12精選pptPCI適應證無病癥或輕度心絞痛〔CCS分級I級〕非糖尿病：1或2支血管病變，支配較大存活〔I類〕糖尿?。?或2支血管病變，支配中等存活心肌〔IIa類〕3支血管病變支配中等區(qū)域存活心肌〔Ⅱb類〕中重度心絞痛〔CCS分級Ⅱ-Ⅳ級〕病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌PCI把握性大〔Ⅰ類〕靜脈橋病變，不適合再CABG〔Ⅱa〕2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭〔Ⅱb〕急性心梗12小時以內(nèi)PCI〔Ⅰ類〕適合再灌注但有溶栓禁忌者〔Ⅱa〕Ⅱ13精選ppt

術前準備1人員及相關職責2設備及搶救藥品3術前討論4相關檢查5術前用藥及皮膚準備6和患者術前談話7病人術前訓練8知情同意書9向?qū)Ч苁宜汀吧暾垎唯暎瑫鴮懶g前醫(yī)囑10保險14精選ppt

人員及相關職責1術者1人，助手1人護士1人心電監(jiān)護1人X-ray技術員1人15精選ppt

設備及搶救藥品設備：

800-1000mA的X-ray機器多導生理儀、器械臺、除顫器心臟臨時起搏系統(tǒng)、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等16精選ppt術前討論〔解決問題〕確定適應證預測可能發(fā)生的問題必要準備〔PCI前〕了解病人狀態(tài)決定術者與助手17精選ppt

相關檢查物理檢查：心電圖，胸片，平板運動試驗，股動脈,心臟彩超(心衰EF>40%〕，血壓〔<150/90mmHg〕，心率100次/分，頭顱CT〔必要時〕化學檢查：血常規(guī)(HGB>80Plt>80WBC正常伴發(fā)熱〕、血型、凝血功能〔月經(jīng)期〕、肝腎功〔肝功<3倍、保肝，腎功<1.5倍，水化，堿化尿液〕血糖，電解質(zhì)〔K4.0--5.5Na130-150等股動脈，橈動脈、足背動脈，肱動脈，博動情況血管檢查目的：選擇插管位置18精選ppt

術前用藥治療相關疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術前夜間可給予少量鎮(zhèn)靜劑抗血小板：阿司匹林300mg波立維負荷量300mg〔<6h〕600mg口服〔<6h〕或替格瑞洛180mg口服降脂藥：他汀類控制心率藥：B受體阻滯劑擴張血管藥：硝酸酯類胃粘膜保護劑：泮托拉唑通便藥：通便靈鎮(zhèn)定藥：勞拉西泮

19精選ppt術前用藥抗凝藥物：低分子肝素，術前停用一次抗心室重構藥物：ARBACEI類降糖藥物，如禁食，停用1次降糖藥〔一般不用二甲雙胍〕左側(cè)肢體靜脈留置針術前4-6小時禁食水腹股溝備皮20精選ppt術前談話1.充分認識冠脈造影是創(chuàng)傷性檢查2.消除思想顧慮和恐懼感3.簽署知情同意書21精選ppt術后處理入CCU監(jiān)護：心電，血壓，血氧監(jiān)測1心率、血壓、心電圖〔常規(guī)〕2穿刺局部觀察3足背動脈及手部觀察4注意有否下肢深靜脈血栓形成22精選ppt術后處理5監(jiān)測血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功電解質(zhì)及心肌酶譜心肌標志物等6、鼓勵患者多飲水、進易消化飲食800ml尿7、24小時下地活動〔股動脈〕23精選ppt觀察工程病癥：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，腹痛、腰背疼痛，肢體麻木疼痛，發(fā)涼及活動情況體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動脈搏動、腹部體征檢查:心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT其它：尿量24精選ppt

常見情況的判斷與處理25精選ppt胸痛可以見于50%的PCI術后患者關鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再

次心肌缺血及缺血的原因

26精選ppt胸痛原因：冠脈急性/亞急性血栓形成冠脈夾層分支血管損傷與閉塞遠端血管栓塞No-reflow(無再流〕冠脈痙攣冠脈穿孔主動脈夾層其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛27精選ppt胸痛處理：詳細詢問胸痛的特點及伴隨病癥了解冠脈病變特點及手術情況觀察血壓、心率等生命體征心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白胸片,超聲心動圖緊急再次CAG28精選ppt胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn)胸痛并有心肌缺血的ECG證據(jù)心電圖是重要依據(jù)術前，術后即刻，出現(xiàn)病癥時，其變化有助于決定再次CAG和補充治療心電圖出現(xiàn)缺血性ECG變化進一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治療需根據(jù)血液動力學是否穩(wěn)定，心肌可能受累的范圍和治療成功的可能性等因素決定

29精選ppt低血壓或休克原因低血容量入量缺乏尿量過多出血〔穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血〕血管迷走反射心包填塞急性冠脈閉塞過敏反響急性肺栓塞

30精選ppt低血壓或休克處理嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，防止嚴重后果尋找原因：觀察病癥、體征，查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動圖、胸片、CT快速擴容，使用升壓藥物，針對病因處理31精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥原因：1.TIA2.腦堵塞3.腦出血4.造影劑不良反響32精選ppt幾種并發(fā)癥的診斷治療33精選ppt心包填塞發(fā)生率：0.5-1%原因：冠脈穿孔穿孔分型

I型-管腔外龕影，無造影劑外滲II型-心肌染色，無噴射樣外滲III型-造影劑從>1mm孔向心包側(cè)噴射樣外滲

IV型-造影劑滲入心腔或冠狀靜脈竇

34精選ppt心包填塞穿孔類型心包填塞心肌梗死CABG死亡I型0-8%

15%0-?}6%II型5-13%13-29%10-24%0-?III型20-63%30-51%50-60%19-21%IV型無

無無無

35精選ppt心包填塞臨床因素

高齡，女性，強化抗栓治療病變因素：

鈣化病變,迂曲病變,成角及分叉病變,CTO器械與操作因素：

硬的親水導絲,切割球囊,直徑過大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)

應用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械

逆向技術36精選ppt心包填塞臨床表現(xiàn)：

多發(fā)生于24小時內(nèi),極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后胸悶,氣短,與呼吸相關的胸痛及胸部不適，嚴重者面色蒼白,出汗,惡心

進行性血壓下降,心率增快,可減慢；脈壓差小頸靜脈怒張

藥物升壓效果不佳

心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變

立即心臟超聲檢查，可以確診37精選ppt心包填塞術中球囊壓迫，帶膜支架，明膠海綿等封閉破口立即擴容輸血升壓心包引流穿刺停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科手術——早發(fā)現(xiàn)早診斷早處理38精選ppt腹膜后血腫發(fā)生率：0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股動脈穿刺，穿刺點偏上，穿透動脈后壁

血管損傷-撕裂穿孔易患因素：老年，動脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，

血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行

高出血風險少見因素：抗栓治療過度

39精選ppt腹膜后血腫臨床表現(xiàn)失血,低血容量,低血壓-嚴重者休克早期血紅蛋白下降可以不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴重

呼吸困難

40精選ppt腹膜后血腫預防穿刺前最好明確局部動脈情況，詢問是否有間歇性跛行病史，明確足背動脈搏動情況，如疑心異常，應行影像學檢測〔CT，超聲等〕穿刺點防止偏上，防止穿透后壁股動脈入徑，應盡量防止應用泥鰍導絲，如應用泥鰍導絲應在透視下觀察其走行41精選ppt腹膜后血腫如介入術中疑心腹膜后血腫，應立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關鍵，如高度疑心，應不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增強掃描確診，腹部超聲不敏感＞80%的患者可以內(nèi)科治療-擴容輸血,升壓，糾正休克可帶膜支架植入外科手術修補42精選ppt血管迷走神經(jīng)反射較常見，發(fā)生率10-30%臨床表現(xiàn):多在拔管前后出現(xiàn)BP↓,HR↓,打哈欠,出汗,面色蒼白，惡心等誘發(fā)因素:過度緊張，疼痛刺激，低血容量預防：手術前后適當進食，術后補液，充分局麻處理：快速補液，心率慢者靜推阿托品，靜脈泵入去甲腎上腺素或多巴胺

絕大多數(shù)患者病癥會很快緩解,一般不需要升壓藥維持43精選ppt假性動脈瘤定義：動脈穿刺口未閉合，血液自破口流出被鄰近組織包

裹形成

血腫與動脈相通臨床表現(xiàn)：波動性血腫，伴血管收縮期雜音

多拔管后1-3天形成，有不斷增大和破裂的風險發(fā)生原因：穿刺部位偏低，壓迫止血不當，大鞘管≥8F，

抗栓強度過大，過早下地治療對策：加壓包扎，持續(xù)手或機械壓迫40-60分鐘,有效

指標壓迫包扎后血管雜音消失

超聲引導下壓迫修復超聲引導下注射凝血酶封閉

覆膜支架

外科手術44精選ppt膽固醇栓塞綜合征又稱藍趾綜合征：主動脈或其它大動脈粥樣斑塊脫落引起45精選ppt橈動脈介入并發(fā)癥橈動脈痙攣橈動脈閉塞前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征其他部位出血—縱膈頸部胸部胸腔46精選ppt前臂張力性血腫多TRI常見的并發(fā)癥，1%為自限性出血－數(shù)小時乃至10多小時后局部腫脹縮小、消退－1、2天后局部皮膚可見淤癍－數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴散、消失局部包扎壓迫，抬高患肢必要時停用抗凝藥物及IIb/IIIa拮抗劑較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療前臂張力性血腫！?。?7精選ppt處理原那么彈力繃帶局部加壓包扎－松緊適當－以血腫為中心，遠、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點的止血繃帶－保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度－橈動脈前向阻力

，破損血管出血

前臂張力性血腫?。?！48精選ppt前臂骨筋膜室綜合征嚴重并發(fā)癥瀕臨缺血性肌攣縮--缺血早期缺血性肌攣縮--較短時間或者程度較重的不完全缺血，恢復血供，也可致爪形手壞疽--長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢49精選ppt前臂骨筋膜室綜合征一旦出現(xiàn)，可迅速開展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常完全缺血12～24小時后，那么發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙50精選ppt前臂骨筋膜室綜合征診斷要點

前臂腫脹嚴重，劇烈疼痛被動牽拉試驗陽性血管搏動減弱或消失測壓時骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高其中，被動牽拉痛是早期診斷的重要依據(jù)

51精選ppt前臂骨筋膜室綜合征處理原那么早診斷、早治療抬高患肢外科及時切開深筋膜，徹底減壓

52精選ppt縱隔血腫和頸部血腫發(fā)生原因鎖骨下動脈、無名動脈極度迂曲，開口于主動脈

弓部以下，大血管穿孔導絲、導管誤入分支動脈，如腋動脈、內(nèi)乳動脈抗凝抗血小板藥物

53精選ppt縱隔血腫和頸部血腫病癥：術中術后胸悶胸痛，頸部或胸部不適，憋氣等可出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，嚴重者氣管壓迫窒息觀察：有無活動性出血血紅細胞，血紅蛋白，頸部血腫的范圍和張力，上腔靜脈〔頸靜脈充盈〕及氣管受壓〔呼吸困難〕處理支持治療為主，補液擴容，嚴重者輸血，抗感染減少或暫?？鼓寡“逅幬?，嚴重者氣管插管，心肺復蘇大出血或血腫可能需外科處理，介入治療

54精選ppt造影劑腎病(CIN)碘造影劑應用過程中的重要并發(fā)癥

醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對臨床預后不利死亡風險增高了5.5倍增加醫(yī)療費用介入大夫應高度關注和重視55精選ppt造影劑腎病(CIN)定義：是由造影劑所致的急性腎損害發(fā)生率：腎功能正常者14.5％

慢性腎功能不全者32-42%診斷標準：目前無統(tǒng)一標準，一般以較前升高25-50%

或0.5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標56精選ppt臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭Cr24～48h升高,峰值3～5d,7～10d后恢復到原水平多數(shù)CIN患者腎功能可恢復,局部患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長期的腎功能損害,另有10%需長期透析治療增加死亡率57精選ppt危險分層主要危險因素：根底腎臟濾過功能是用于危險分層最重要的指標eGFR﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN的充分必要條件腎功能損害—根底腎功能損害是CIN的獨立預測因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術期血流動力學不穩(wěn)定貧血肝病—累加危險

58精