PCI術(shù)前術(shù)后處理

CAG及PCI術(shù)前術(shù)后處理1精選ppt

冠狀動(dòng)脈造影的目的1.對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病和左室功能損害確診2.各種血管重建術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備3.評(píng)價(jià)患者預(yù)后。2精選ppt冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證

用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部病癥〔如胃、食道病癥〕，需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛病癥。心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負(fù)荷實(shí)驗(yàn)等無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。3精選ppt用于診斷目的4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示束枝傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)〔激光、旋切、旋磨、PTCA等〕或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無(wú)病癥但疑心有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)〔如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)〕。4精選ppt用于治療目的1.臨床上已經(jīng)明確診斷冠心病，欲行冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)或外科搭橋術(shù)者。2.急性心肌梗死出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6h仍有持續(xù)性胸痛者急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療病情仍無(wú)法控制者〔對(duì)于經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療后病情平穩(wěn)者，可爭(zhēng)取在4~6W后造影，以便行必要的外科治療〕。梗死后心絞痛：經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療不能控制者3.心肌梗死后無(wú)病癥者：較年輕患者，無(wú)創(chuàng)性檢查〔包括Hoter檢測(cè)、運(yùn)動(dòng)放射核素心肌灌注掃描〕顯示有心肌缺血證據(jù)者。

5精選ppt用于治療目的4.陳舊性心肌梗死新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：臨床上有心功能減低，嚴(yán)重心律失常及心絞痛5.血管成形術(shù)后及CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需要進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。6.瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上。

6精選ppt用于治療目的7.先天性心臟病。臨床上出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)者，可于心室造影時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化學(xué)消融術(shù)或胸外科手術(shù)前，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。9.其他非心血管疾病7精選ppt用于評(píng)價(jià)目的1.預(yù)后評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)血管重建術(shù)后心臟功能、冠狀動(dòng)脈循環(huán)血流的恢復(fù)情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。2.臨床治療轉(zhuǎn)歸與隨訪

PTCA或CABG術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄急性心肌梗死溶栓后冠狀動(dòng)脈再通情況心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況3.科研工作評(píng)價(jià)8精選ppt

急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥1.不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作，已成為梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急診PTCA及PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.急性心肌梗死后反復(fù)發(fā)作性胸痛、心律失常，用藥物難以控制，需立即行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳頭肌斷裂、二尖瓣反流、室間隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手術(shù)，術(shù)前對(duì)冠狀動(dòng)脈情況的了解9精選ppt

急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥5.急性心肌梗死后溶栓治療后，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的評(píng)價(jià)或擬行挽救性PTCA及PCI6.血管重建術(shù)后疑有冠狀動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓形成者7.劇烈胸痛不能與急性心肌梗死鑒別，主要指胸痛伴束支傳導(dǎo)阻滯、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心電圖異常情況。如Q波性心肌炎、心肌病、局部高血壓性心臟病、X綜合征、神經(jīng)官能征等。10精選ppt

禁忌證絕對(duì)禁忌證〔家屬和患者不同意〕相對(duì)禁忌證不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭嚴(yán)重肝、腎功能障礙發(fā)熱及感染性疾病碘制劑過(guò)敏者急性心肌炎凝血功能障礙者11精選ppt

禁忌證

低鉀血癥：低血鉀時(shí)心肌興奮閾值低，在心臟導(dǎo)管操作時(shí)易誘發(fā)出室速、室顫，導(dǎo)致病員嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后不好的心理或軀體疾病。嚴(yán)重的癡呆或病情成進(jìn)行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫，冠狀動(dòng)脈造影顯然沒(méi)有任何治療價(jià)值12精選pptPCI適應(yīng)證無(wú)病癥或輕度心絞痛〔CCS分級(jí)I級(jí)〕非糖尿?。?或2支血管病變，支配較大存活〔I類〕糖尿?。?或2支血管病變，支配中等存活心肌〔IIa類〕3支血管病變支配中等區(qū)域存活心肌〔Ⅱb類〕中重度心絞痛〔CCS分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)〕病變血管支配中-大區(qū)域存活心肌PCI把握性大〔Ⅰ類〕靜脈橋病變，不適合再CABG〔Ⅱa〕2-3支血管病變合并糖尿病或左心衰竭〔Ⅱb〕急性心梗12小時(shí)以內(nèi)PCI〔Ⅰ類〕適合再灌注但有溶栓禁忌者〔Ⅱa〕Ⅱ13精選ppt

術(shù)前準(zhǔn)備1人員及相關(guān)職責(zé)2設(shè)備及搶救藥品3術(shù)前討論4相關(guān)檢查5術(shù)前用藥及皮膚準(zhǔn)備6和患者術(shù)前談話7病人術(shù)前訓(xùn)練8知情同意書9向?qū)Ч苁宜汀吧暾?qǐng)單〞，書寫術(shù)前醫(yī)囑10保險(xiǎn)14精選ppt

人員及相關(guān)職責(zé)1術(shù)者1人，助手1人護(hù)士1人心電監(jiān)護(hù)1人X-ray技術(shù)員1人15精選ppt

設(shè)備及搶救藥品設(shè)備：

800-1000mA的X-ray機(jī)器多導(dǎo)生理儀、器械臺(tái)、除顫器心臟臨時(shí)起搏系統(tǒng)、IABP藥品：腎上腺素，利多卡因，阿托品等16精選ppt術(shù)前討論〔解決問(wèn)題〕確定適應(yīng)證預(yù)測(cè)可能發(fā)生的問(wèn)題必要準(zhǔn)備〔PCI前〕了解病人狀態(tài)決定術(shù)者與助手17精選ppt

相關(guān)檢查物理檢查：心電圖，胸片，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，股動(dòng)脈,心臟彩超(心衰EF>40%〕，血壓〔<150/90mmHg〕，心率100次/分，頭顱CT〔必要時(shí)〕化學(xué)檢查：血常規(guī)(HGB>80Plt>80WBC正常伴發(fā)熱〕、血型、凝血功能〔月經(jīng)期〕、肝腎功〔肝功<3倍、保肝，腎功<1.5倍，水化，堿化尿液〕血糖，電解質(zhì)〔K4.0--5.5Na130-150等股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，肱動(dòng)脈，博動(dòng)情況血管檢查目的：選擇插管位置18精選ppt

術(shù)前用藥治療相關(guān)疾病，糾正低鉀血癥等精神緊張者，術(shù)前夜間可給予少量鎮(zhèn)靜劑抗血小板：阿司匹林300mg波立維負(fù)荷量300mg〔<6h〕600mg口服〔<6h〕或替格瑞洛180mg口服降脂藥：他汀類控制心率藥：B受體阻滯劑擴(kuò)張血管藥：硝酸酯類胃粘膜保護(hù)劑：泮托拉唑通便藥：通便靈鎮(zhèn)定藥：勞拉西泮

19精選ppt術(shù)前用藥抗凝藥物：低分子肝素，術(shù)前停用一次抗心室重構(gòu)藥物：ARBACEI類降糖藥物，如禁食，停用1次降糖藥〔一般不用二甲雙胍〕左側(cè)肢體靜脈留置針術(shù)前4-6小時(shí)禁食水腹股溝備皮20精選ppt術(shù)前談話1.充分認(rèn)識(shí)冠脈造影是創(chuàng)傷性檢查2.消除思想顧慮和恐懼感3.簽署知情同意書21精選ppt術(shù)后處理入CCU監(jiān)護(hù)：心電，血壓，血氧監(jiān)測(cè)1心率、血壓、心電圖〔常規(guī)〕2穿刺局部觀察3足背動(dòng)脈及手部觀察4注意有否下肢深靜脈血栓形成22精選ppt術(shù)后處理5監(jiān)測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功電解質(zhì)及心肌酶譜心肌標(biāo)志物等6、鼓勵(lì)患者多飲水、進(jìn)易消化飲食800ml尿7、24小時(shí)下地活動(dòng)〔股動(dòng)脈〕23精選ppt觀察工程病癥：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，腹痛、腰背疼痛，肢體麻木疼痛，發(fā)涼及活動(dòng)情況體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、腹部體征檢查:心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT其它：尿量24精選ppt

常見情況的判斷與處理25精選ppt胸痛可以見于50%的PCI術(shù)后患者關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再

次心肌缺血及缺血的原因

26精選ppt胸痛原因：冠脈急性/亞急性血栓形成冠脈夾層分支血管損傷與閉塞遠(yuǎn)端血管栓塞No-reflow(無(wú)再流〕冠脈痙攣冠脈穿孔主動(dòng)脈夾層其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛27精選ppt胸痛處理：詳細(xì)詢問(wèn)胸痛的特點(diǎn)及伴隨病癥了解冠脈病變特點(diǎn)及手術(shù)情況觀察血壓、心率等生命體征心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白胸片,超聲心動(dòng)圖緊急再次CAG28精選ppt胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn)胸痛并有心肌缺血的ECG證據(jù)心電圖是重要依據(jù)術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn)病癥時(shí)，其變化有助于決定再次CAG和補(bǔ)充治療心電圖出現(xiàn)缺血性ECG變化進(jìn)一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治療需根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，心肌可能受累的范圍和治療成功的可能性等因素決定

29精選ppt低血壓或休克原因低血容量入量缺乏尿量過(guò)多出血〔穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血〕血管迷走反射心包填塞急性冠脈閉塞過(guò)敏反響急性肺栓塞

30精選ppt低血壓或休克處理嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，防止嚴(yán)重后果尋找原因：觀察病癥、體征，查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動(dòng)圖、胸片、CT快速擴(kuò)容，使用升壓藥物，針對(duì)病因處理31精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥原因：1.TIA2.腦堵塞3.腦出血4.造影劑不良反響32精選ppt幾種并發(fā)癥的診斷治療33精選ppt心包填塞發(fā)生率：0.5-1%原因：冠脈穿孔穿孔分型

I型-管腔外龕影，無(wú)造影劑外滲II型-心肌染色，無(wú)噴射樣外滲III型-造影劑從>1mm孔向心包側(cè)噴射樣外滲

IV型-造影劑滲入心腔或冠狀靜脈竇

34精選ppt心包填塞穿孔類型心包填塞心肌梗死CABG死亡I型0-8%

15%0-?}6%II型5-13%13-29%10-24%0-?III型20-63%30-51%50-60%19-21%IV型無(wú)

無(wú)無(wú)無(wú)

35精選ppt心包填塞臨床因素

高齡，女性，強(qiáng)化抗栓治療病變因素：

鈣化病變,迂曲病變,成角及分叉病變,CTO器械與操作因素：

硬的親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過(guò)大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)

應(yīng)用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械

逆向技術(shù)36精選ppt心包填塞臨床表現(xiàn)：

多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi),極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后胸悶,氣短,與呼吸相關(guān)的胸痛及胸部不適，嚴(yán)重者面色蒼白,出汗,惡心

進(jìn)行性血壓下降,心率增快,可減慢；脈壓差小頸靜脈怒張

藥物升壓效果不佳

心電圖：正常或非特異性ST-T改變

立即心臟超聲檢查，可以確診37精選ppt心包填塞術(shù)中球囊壓迫，帶膜支架，明膠海綿等封閉破口立即擴(kuò)容輸血升壓心包引流穿刺停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科手術(shù)——早發(fā)現(xiàn)早診斷早處理38精選ppt腹膜后血腫發(fā)生率：0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透動(dòng)脈后壁

血管損傷-撕裂穿孔易患因素：老年，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，

血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行

高出血風(fēng)險(xiǎn)少見因素：抗栓治療過(guò)度

39精選ppt腹膜后血腫臨床表現(xiàn)失血,低血容量,低血壓-嚴(yán)重者休克早期血紅蛋白下降可以不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重

呼吸困難

40精選ppt腹膜后血腫預(yù)防穿刺前最好明確局部動(dòng)脈情況，詢問(wèn)是否有間歇性跛行病史，明確足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如疑心異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測(cè)〔CT，超聲等〕穿刺點(diǎn)防止偏上，防止穿透后壁股動(dòng)脈入徑，應(yīng)盡量防止應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行41精選ppt腹膜后血腫如介入術(shù)中疑心腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度疑心，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增強(qiáng)掃描確診，腹部超聲不敏感＞80%的患者可以內(nèi)科治療-擴(kuò)容輸血,升壓，糾正休克可帶膜支架植入外科手術(shù)修補(bǔ)42精選ppt血管迷走神經(jīng)反射較常見，發(fā)生率10-30%臨床表現(xiàn):多在拔管前后出現(xiàn)BP↓,HR↓,打哈欠,出汗,面色蒼白，惡心等誘發(fā)因素:過(guò)度緊張，疼痛刺激，低血容量預(yù)防：手術(shù)前后適當(dāng)進(jìn)食，術(shù)后補(bǔ)液，充分局麻處理：快速補(bǔ)液，心率慢者靜推阿托品，靜脈泵入去甲腎上腺素或多巴胺

絕大多數(shù)患者病癥會(huì)很快緩解,一般不需要升壓藥維持43精選ppt假性動(dòng)脈瘤定義：動(dòng)脈穿刺口未閉合，血液自破口流出被鄰近組織包

裹形成

血腫與動(dòng)脈相通臨床表現(xiàn)：波動(dòng)性血腫，伴血管收縮期雜音

多拔管后1-3天形成，有不斷增大和破裂的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因：穿刺部位偏低，壓迫止血不當(dāng)，大鞘管≥8F，

抗栓強(qiáng)度過(guò)大，過(guò)早下地治療對(duì)策：加壓包扎，持續(xù)手或機(jī)械壓迫40-60分鐘,有效

指標(biāo)壓迫包扎后血管雜音消失

超聲引導(dǎo)下壓迫修復(fù)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶封閉

覆膜支架

外科手術(shù)44精選ppt膽固醇栓塞綜合征又稱藍(lán)趾綜合征：主動(dòng)脈或其它大動(dòng)脈粥樣斑塊脫落引起45精選ppt橈動(dòng)脈介入并發(fā)癥橈動(dòng)脈痙攣橈動(dòng)脈閉塞前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征其他部位出血—縱膈頸部胸部胸腔46精選ppt前臂張力性血腫多TRI常見的并發(fā)癥，1%為自限性出血－數(shù)小時(shí)乃至10多小時(shí)后局部腫脹縮小、消退－1、2天后局部皮膚可見淤癍－數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失局部包扎壓迫，抬高患肢必要時(shí)停用抗凝藥物及IIb/IIIa拮抗劑較大的血腫多見于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療前臂張力性血腫?。?！47精選ppt處理原那么彈力繃帶局部加壓包扎－松緊適當(dāng)－以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點(diǎn)的止血繃帶－保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度－橈動(dòng)脈前向阻力

，破損血管出血

前臂張力性血腫！?。?8精選ppt前臂骨筋膜室綜合征嚴(yán)重并發(fā)癥瀕臨缺血性肌攣縮--缺血早期缺血性肌攣縮--較短時(shí)間或者程度較重的不完全缺血，恢復(fù)血供，也可致爪形手壞疽--長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢49精選ppt前臂骨筋膜室綜合征一旦出現(xiàn)，可迅速開展為壞死或壞疽，造成前臂殘廢，甚至危及生命一般缺血30分鐘，即發(fā)生神經(jīng)功能異常完全缺血12～24小時(shí)后，那么發(fā)生前臂和手的永久性功能障礙50精選ppt前臂骨筋膜室綜合征診斷要點(diǎn)

前臂腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性血管搏動(dòng)減弱或消失測(cè)壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高其中，被動(dòng)牽拉痛是早期診斷的重要依據(jù)

51精選ppt前臂骨筋膜室綜合征處理原那么早診斷、早治療抬高患肢外科及時(shí)切開深筋膜，徹底減壓

52精選ppt縱隔血腫和頸部血腫發(fā)生原因鎖骨下動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈極度迂曲，開口于主動(dòng)脈

弓部以下，大血管穿孔導(dǎo)絲、導(dǎo)管誤入分支動(dòng)脈，如腋動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈抗凝抗血小板藥物

53精選ppt縱隔血腫和頸部血腫病癥：術(shù)中術(shù)后胸悶胸痛，頸部或胸部不適，憋氣等可出現(xiàn)低血容量表現(xiàn)，嚴(yán)重者氣管壓迫窒息觀察：有無(wú)活動(dòng)性出血血紅細(xì)胞，血紅蛋白，頸部血腫的范圍和張力，上腔靜脈〔頸靜脈充盈〕及氣管受壓〔呼吸困難〕處理支持治療為主，補(bǔ)液擴(kuò)容，嚴(yán)重者輸血，抗感染減少或暫?？鼓寡“逅幬?，嚴(yán)重者氣管插管，心肺復(fù)蘇大出血或血腫可能需外科處理，介入治療

54精選ppt造影劑腎病(CIN)碘造影劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥

醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對(duì)臨床預(yù)后不利死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍增加醫(yī)療費(fèi)用介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視55精選ppt造影劑腎病(CIN)定義：是由造影劑所致的急性腎損害發(fā)生率：腎功能正常者14.5％

慢性腎功能不全者32-42%診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%

或0.5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo)56精選ppt臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭Cr24～48h升高,峰值3～5d,7～10d后恢復(fù)到原水平多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),局部患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長(zhǎng)期的腎功能損害,另有10%需長(zhǎng)期透析治療增加死亡率57精選ppt危險(xiǎn)分層主要危險(xiǎn)因素：根底腎臟濾過(guò)功能是用于危險(xiǎn)分層最重要的指標(biāo)eGFR﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN的充分必要條件腎功能損害—根底腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定貧血肝病—累加危險(xiǎn)

58精