局部持續(xù)受壓對組織血供的影響

局部持續(xù)受壓對組織血供的影響

壓裂是指局部組織的長期壓切反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚肌肉組織血液循環(huán)障礙和缺氧。ICU患者因病情危重及活動受限,局部組織持續(xù)受壓,是壓瘡高發(fā)人群。目前臨床上主要依據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素及局部皮膚完整性和顏色、疼痛等進(jìn)行壓瘡評估,這些方法能較好反映其易感性和危險(xiǎn)性,為壓瘡預(yù)防提供重要依據(jù)。然而這些判斷多依賴于主觀判斷和臨床經(jīng)驗(yàn),尤其是臨床上表現(xiàn)隱匿的深部組織損傷更難以判斷。近紅外光譜(nearinfraredspectroscopy,NIRS)技術(shù)是近年來新興技術(shù),利用近紅外光波對組織中血紅蛋白濃度、血氧飽和度進(jìn)行測量,評估人體局部組織的氧飽和度(rSO2),具有無創(chuàng)性和操作簡單的特點(diǎn),在臨床監(jiān)護(hù)和皮瓣移植等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用?；趬函徧卣?本研究應(yīng)用NIRS技術(shù)對壓瘡易患部位持續(xù)受壓組織的氧合狀況進(jìn)行評估,結(jié)合Braden量表評分,以提高壓瘡早期評估的有效性和可靠性,為臨床壓瘡診斷提供科學(xué)評價(jià)依據(jù)。1對象和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)2012年3~5月,選取浙江省溫州市某三級甲等醫(yī)院的綜合ICU、急診ICU、呼吸科ICU、CCU及神經(jīng)外科ICU患者117例為研究對象,其中男92例,女25例;年齡19~94(60.2±18.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,入住ICU時(shí)間≥24h,Braden量表評分≤18分。排除標(biāo)準(zhǔn):入住ICU時(shí)已發(fā)生壓瘡的患者;急、慢性皮膚病或燒傷患者。有39例(54處)入住ICU后發(fā)生壓瘡。除年齡因素外(P=0.022),發(fā)生壓瘡組和未發(fā)生壓瘡組在人口學(xué)特征及病史方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2方法1.2.1評估工具1.2.1.br充血氧參數(shù)檢測患者入住ICU后2h內(nèi)由護(hù)理人員應(yīng)用Braden量表對所有納入對象進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的初次評估。之后每天常規(guī)對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估并記錄于重癥護(hù)理記錄單,在應(yīng)用近紅外光譜儀測量局部組織血氧參數(shù)時(shí),同步采用Braden量表評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。Braden量表評分分級:評分≥19分為無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn),15~18分為輕度危險(xiǎn),13~14分為中度危險(xiǎn),≤12分為高度危險(xiǎn),并以此標(biāo)準(zhǔn)將本研究對象分為正常組(無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn))、輕、中、高度壓瘡危險(xiǎn)組。壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn):采用經(jīng)典壓瘡4期標(biāo)準(zhǔn),將壓瘡分為I~Ⅳ期。Ⅰ期:連續(xù)觀察在同一部位出現(xiàn)壓之不退色的紅斑。Ⅱ期:表皮或真皮受損,表現(xiàn)為皮膚破潰、水皰或淺凹坑。本研究中未出現(xiàn)發(fā)生Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的患者。1.2.1.皮膚長期毒性檢測選取的ICU患者在治療護(hù)理同時(shí),對其骶尾部(壓瘡易患部位)進(jìn)行血氧參數(shù)變化的監(jiān)測。測量方法:患者平臥于醫(yī)用普通氣墊床上,頭部墊軟枕,頭偏向一側(cè),兩臂放于身體兩側(cè),兩腿伸直,自然放置,采用近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀(下稱檢測儀,TSAH-100型,清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系研制、合肥安恒光電有限公司生產(chǎn))對骶尾部皮膚進(jìn)行檢測。檢測時(shí),將儀器探頭固定于骶尾部測量部位,每次持續(xù)測量2min,采樣頻率為30點(diǎn)/min,取平均值,測量全程均由研究者本人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)監(jiān)測和數(shù)據(jù)的采集。對實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)解決,盡可能減少錯(cuò)誤和誤差,保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)穩(wěn)定性。實(shí)驗(yàn)完成后,立即檢查實(shí)驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量,如有疑問及時(shí)核實(shí),以求實(shí)驗(yàn)結(jié)果的有效性。評估時(shí)間與壓瘡Braden量表同步,入住ICU后2h開始,隔日測量患者骶尾部局部組織rSO2至第7天。1.2.2局部血氧參數(shù)檢測由研究者進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測和數(shù)據(jù)的收集。包括人口學(xué)特征(年齡、性別、教育、收入等)、ICU住院天數(shù)、病情診斷治療及壓瘡護(hù)理記錄。每天用Braden評分量表評估,住院的第1、3、5、7天測量骶尾部局部血氧參數(shù)。所有ICU患者按照壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行預(yù)防和治療。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法核對原始資料,采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用靈敏度、特異度和受試者工作特性曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)、ROC曲線下面積(areaundertheROCcurve,AUC)等指標(biāo)評價(jià)Braden量表、局部血氧參數(shù)對壓瘡的預(yù)測能力。2結(jié)果2.1br充胺壓胞危險(xiǎn)評分結(jié)果采用Braden量表對所有納入患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素初次評分及每天評分,117例中除11例Braden量表評分≥19分者之外,發(fā)生壓瘡組與未發(fā)生壓瘡組的Braden量表風(fēng)險(xiǎn)評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),壓瘡發(fā)生組的Braden量表壓瘡危險(xiǎn)評分顯著低于未發(fā)生組,見表1。2.2第7天脊柱炎下第7天脊柱炎第7天脊柱炎隨著ICU住院時(shí)間的延長,患者壓瘡易患部位(骶尾部)局部組織rSO2呈下降趨勢(P<0.01),第7天骶尾部組織rSO2降低明顯;不同住院時(shí)間及不同Braden量表評分等級之間局部組織rSO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),Braden量表評估為中、高度壓瘡危險(xiǎn)組患者的組織rSO2水平低于輕度危險(xiǎn)組。見表2。2.3br充神經(jīng)損傷評估以尾骶部的壓瘡發(fā)生作為最終判斷依據(jù),采用ROC表達(dá)靈敏度和特異度關(guān)系,將AUC大小作為評價(jià)壓瘡診斷效率指標(biāo),比較Braden評分和rSO2參數(shù)對于評估壓瘡發(fā)生的效果。結(jié)果顯示:患者入住ICU的第1、3、5、7天時(shí),同一ROC曲線上的Braden量表最佳臨界值分別為14、14、13、14分,其AUC依次為0.668、0.679、0.650、0.621;rSO2的最佳臨界值分別為65、62、60、59,AUC分別為0.795、0.851、0.922、0.902;AUCrSO2參數(shù)顯著大于Braden量表。見圖1、2。2.4有壓清除胞風(fēng)險(xiǎn)為提高患者壓瘡早期診斷效果,將兩項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)結(jié)合起來,若在某一時(shí)間點(diǎn)兩項(xiàng)指標(biāo)均低于該時(shí)點(diǎn)聯(lián)合試驗(yàn)臨界值時(shí)視為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn),并據(jù)此對結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證分析。結(jié)果顯示,在第1、3、5、7天,兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用(系列試驗(yàn))對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生預(yù)測,其特異度均呈顯著上升,并且靈敏度仍呈較高水平。見表3。3局部組織氧合相關(guān)指標(biāo)檢測微循環(huán)血流障礙、缺血性損傷是壓瘡損傷最重要的機(jī)制。當(dāng)前,對于壓瘡的評估臨床上主要基于評估者對受壓皮膚局部表現(xiàn)及壓瘡評估量表等進(jìn)行危險(xiǎn)因素判斷,如Braden量表、Norton評估量表等應(yīng)用,這些量表具有使用方便、無侵襲性的特點(diǎn),但缺乏客觀指標(biāo)判斷。近年來,利用近紅外光譜技術(shù)檢測局部組織rSO2在骨骼肌運(yùn)動功能評定、新生兒的腦氧監(jiān)測、皮瓣移植等得到廣泛應(yīng)用,并且具有無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測特點(diǎn),很好反映人體局部組織的氧合狀況,為本研究應(yīng)用該技術(shù)結(jié)合Braden量表進(jìn)行壓瘡診斷提供很好的理論依據(jù)。ICU病房是醫(yī)院危重患者聚集區(qū),也是壓瘡高發(fā)區(qū)域。Braden量表評估大部分患者處于壓瘡高危狀態(tài),本研究117例中僅11例Braden量表得分≥19分,是壓瘡的高危人群。本文選擇壓瘡易發(fā)部位骶尾部作為檢測部位,是因該部位最易持續(xù)受壓而發(fā)生血流灌注障礙,導(dǎo)致缺血缺氧性損害發(fā)生。結(jié)果顯示:ICU患者Braden量表得分≤15分,其局部組織氧供顯著差于Braden量表得分高的患者;并且隨著住院時(shí)間延長,局部組織rSO2下降明顯,嚴(yán)重影響血供。李增勇等對3組志愿者骶尾部持續(xù)施加20kPa(150mmHg)壓力3min發(fā)現(xiàn),骶尾部局部組織rSO2在壓力作用下降低。因此,持續(xù)臥床患者應(yīng)予以高度警惕,加強(qiáng)對壓瘡好發(fā)部位監(jiān)測,這對于預(yù)防壓瘡發(fā)生及避免進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。3.2br充質(zhì)效率檢測ROC是一種全面、有效評估診斷實(shí)驗(yàn)的方法,AUC可反映診斷實(shí)驗(yàn)的價(jià)值大小。圖1、2結(jié)果顯示,rSO2指標(biāo)的AUC顯著大于Braden量表評分,也提示了rSO2指標(biāo)診斷壓瘡真實(shí)性高于Braden量表評分。同時(shí)發(fā)現(xiàn),Braden量表的AUC在第1天和第3天為最大,rSO2檢測的AUC在第5天和7天最大,這更接近ICU壓瘡好發(fā)時(shí)間。顯示局部氧合作用的指標(biāo)rSO2對壓瘡診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于反映全身壓瘡易感狀態(tài)的Braden評分。因此,壓瘡易患部位的微循環(huán)狀況評估可作為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測的有效方法。3.3壓胞危險(xiǎn)評估壓瘡的發(fā)生是機(jī)體內(nèi)外多因素共同作用的結(jié)果,因此僅從局部血供影響來判斷壓瘡發(fā)生是不夠的,需要將局部血供影響指標(biāo)結(jié)合壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行共同判斷,以提高壓瘡診斷的效率,減少壓瘡診斷的漏診率和誤診率。臨床上常用Braden量表評估壓瘡危險(xiǎn),通過對患者的感覺、移動、活動能力、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、大小便失禁等來評估患者壓瘡的危險(xiǎn),從而評估患者是否處于壓瘡發(fā)生的高危狀態(tài)。但既往報(bào)道顯示,量表對壓瘡的陽性預(yù)測值(壓瘡發(fā)生實(shí)際預(yù)測準(zhǔn)確率)偏低,僅有8%~13%。因此,本文采用兩種方法綜合預(yù)測指標(biāo)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)(系列實(shí)驗(yàn)),結(jié)果顯示,每個(gè)時(shí)間點(diǎn)(第1