XX市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法

xx市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法第一章總則第一條為推進醫(yī)療保障信用體系建設，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫(yī)療保障基金安全，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監(jiān)管機制的指導意見》《國務院辦公廳關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》《xx省社會信用條例》等規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障信用建設、信用信息管理，開展醫(yī)療保障領域信用評價，推行信用承諾制度，實施守信激勵與失信懲戒措施等管理活動。第三條本辦法所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標、方法和程序，運用公共信用綜合評價結果和醫(yī)療保障領域信用信息，對信用主體進行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱信用等級），實施信用監(jiān)管、信用獎懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。本辦法所稱醫(yī)療保障信用評價結果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫(yī)療保障信用分值和信用等級等。法律、法規(guī)以及國家和省有規(guī)定的，從其規(guī)定。第四條醫(yī)療保障信用管理應當遵循依法行政、公平公正、統(tǒng)一規(guī)范、審慎適當?shù)脑瓌t，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合。應當維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私。第五條xx市醫(yī)療保障局統(tǒng)籌全市醫(yī)療保障信用管理工作，負責指導、協(xié)調(diào)推進全市醫(yī)療保障信用管理工作，建立xx市醫(yī)療保障信用管理制度，依托省醫(yī)保信息平臺推送各主體信用信息。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責組織領導本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障信用管理工作，負責本級醫(yī)療保障信用信息管理，開展信用評價并根據(jù)評價結果實施獎懲措施。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構承擔醫(yī)療保障信用管理的具體工作，可委托經(jīng)國務院征信業(yè)監(jiān)督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（以下統(tǒng)稱評價機構）開展信用主體的信用評價工作。第六條本辦法所稱醫(yī)療保障信用主體（以下簡稱信用主體）主要分為機構和個人兩類：（一）機構類信用主體1.醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構；2.醫(yī)療保障定點零售藥店；3.其他參與醫(yī)療保障活動的機構。（二）個人類信用主體1.提供醫(yī)療保障服務的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員；2.機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；3.基本醫(yī)療保險參保人員；4.其他參與醫(yī)療保障活動的個人。第七條信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件等規(guī)定和醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，加強誠信自律，規(guī)范醫(yī)療保障相關行為。鼓勵各信用主體主動向社會作出公開信用承諾，接受社會監(jiān)督。信用主體應當按照本辦法及有關規(guī)定，向醫(yī)療保障部門及其委托的機構提供相應的數(shù)據(jù)和資料，配合開展信用管理工作。第二章信用信息采集第八條醫(yī)療保障信用信息是指信用主體在履行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、醫(yī)療保障服務協(xié)議及其它社會活動中產(chǎn)生的涉及信用主體信用狀況的信息。xx市醫(yī)療保障局組織制定《xx市醫(yī)療保障信用信息目錄》并定期更新，并向社會公布。第九條縣級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當依托省醫(yī)療保障信用信息平臺建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案。及時、準確、全面記錄相關主體信用信息，將信用記錄建檔留痕，做到可查可核可溯。機構類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標識，個人類信用信息采集身份證號碼或其他有效身份證件號碼作為標識。醫(yī)療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、信用承諾信息、守信信息和不良信息等構成。第十條信用主體的基礎信息主要包括以下內(nèi)容：機構類信用主體在有關國家機關登記或者注冊事項，包括單位性質(zhì)、法定名稱、法定代表人和統(tǒng)一社會信用代碼等基礎信息；個人類信用主體的姓名和居民身份證號碼（或其他有效身份證件號碼）、執(zhí)業(yè)注冊等基礎信息。第十一條信用主體的守信信息主要包括以下內(nèi)容：（一）縣級以上人民政府及其部門以及法律法規(guī)授權具有管理公共事務職能的組織按規(guī)定程序認定的與誠信相關的表揚、表彰、獎勵等信息；（二）主動守信承諾信息；（三）舉報他人涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實的；（四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應當記入信用檔案的其他守信信息。第十二條信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，不良信息包括以下內(nèi)容：（一）信用主體違反醫(yī)療保障領域有關法律、法規(guī)、規(guī)章，受到縣級以上醫(yī)療保障部門行政處罰的相關信息；（二）信用主體違反醫(yī)療保障領域有關法律、法規(guī)、規(guī)章或醫(yī)療保障服務協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)議違約處理的相關信息；（三）信用主體違反價格、招標采購政策和規(guī)則，違背守信承諾和購銷合同，經(jīng)執(zhí)法部門認定在醫(yī)藥購銷中存在收受回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品和醫(yī)用耗材集中采購秩序的；（四）信用主體拒不履行醫(yī)療保障行政處罰或行政決定的；（五）信用主體違反醫(yī)療保障領域有關法律、法規(guī)，進行違法犯罪受到公安機關或其他行政機關處罰的；（六）經(jīng)有關部門認定的其他失信信息。第十三條信用信息提供方需對所提供信息的真實性和完整性負責，并配合評價機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。第十四條醫(yī)療保障失信信息公開期限原則上不得超過3年。公開期限自失信行為認定之日起計算；失信行為處于持續(xù)狀態(tài)的，公開期限自失信行為終止之日起計算。涉及一般失信行為的行政處罰信息自行政處罰決定之日起，最短公示期限為三個月，最長公示期限為一年。涉及嚴重失信行為的行政處罰信息自行政處罰決定之日起，最短公示期限為六個月，最長公示期限為三年。最長公示期限屆滿的，撤下相關信息，不再對外公示。法律、法規(guī)、規(guī)章和國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。屬于同級以上公共信用信息目錄的醫(yī)療保障失信信息，信息公開期限依照相關規(guī)定。第十五條負責信用信息歸集、采集、公開、共享和應用的醫(yī)療保障部門應當建立信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防范危害醫(yī)保信用信息安全的行為。第三章信用承諾第十六條信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會作出自律管理、誠信服務的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。第十七條醫(yī)保相關的信用承諾的類型包括：（一）證明事項型承諾。除直接涉及國家安全、生態(tài)環(huán)境保護和直接關系公民人身、重大財產(chǎn)安全的證明事項外，醫(yī)保經(jīng)辦部門在辦理異地就醫(yī)備案等醫(yī)保業(yè)務時，以書面（含電子文本）形式將法律法規(guī)或醫(yī)保政策中規(guī)定的證明義務和證明內(nèi)容一次性告知申請人，申請人可書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、標準、要求，愿意承擔不實承諾的法律責任，醫(yī)保經(jīng)辦部門不再索要有關證明而依據(jù)書面（含電子文本）承諾辦理相關事項。（二）行業(yè)自律型承諾。支持醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會商會建立健全醫(yī)保信用承諾制度，引導會員加強行業(yè)自律，組織會員向社會公開作出信用承諾，并在行業(yè)協(xié)會商會網(wǎng)站和“信用中國（xx）”網(wǎng)站上公示。（三）信用修復型承諾。存在失信記錄的信用主體糾正失信行為、消除不良影響并承擔相應法律責任后，申請信用修復，按要求向有關部門提交信用承諾書并承諾一定時間內(nèi)不再產(chǎn)生新的失信行為，違反信用承諾的，將在一定時間內(nèi)不被給予信用修復的機會。（四）主動公開型承諾。信用主體在“信用中國（xxxx）”等網(wǎng)站主動公示綜合信用承諾或醫(yī)保定點服務、醫(yī)?；鹨?guī)范使用、醫(yī)藥價格和招采等專項承諾，公開聲明醫(yī)藥服務質(zhì)量、醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行、醫(yī)療保障服務協(xié)議履行等，接受社會各界監(jiān)督。第十八條信用承諾書文本主要包括以下內(nèi)容：承諾人名稱、統(tǒng)一社會信用代碼或居民身份證號、承諾事由、承諾內(nèi)容、違諾責任、承諾有效期、承諾日期、受理單位、承諾受理單位統(tǒng)一社會信用代碼等。第十九條醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構、定點零售藥店在簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議時應按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。信用承諾主要內(nèi)容包括：（一）嚴格遵守醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章，全面履行應盡的責任和義務；（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，在提供醫(yī)療服務、藥品零售服務等過程中，全面履行應盡誠信服務的責任和義務，合規(guī)使用醫(yī)?；?、正確執(zhí)行醫(yī)保政策，維護醫(yī)療保障基金安全；（三）自愿接受和積極配合醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的稽核檢查、監(jiān)督檢查和信用評價，提供給醫(yī)療保障部門的所有資料均合法、真實、有效，無任何偽造、修改、虛假成份，并對所提供資料的真實性負責；（四）承諾違法失信將自愿接受約束和懲戒，并依法承擔相應責任。（五）承諾積極參與醫(yī)療保障信用建設，自覺遵守信用建設規(guī)章制度；（六）承諾同意將信用承諾進行網(wǎng)上公示，自覺接受政府、行業(yè)協(xié)會、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督，積極履行社會責任。自愿接受信用監(jiān)管，如果違反承諾事項，將承擔相應法律責任并接受信用聯(lián)合約束和懲戒；（七）承諾內(nèi)容向社會公開。第二十條各級醫(yī)療保障部門應當根據(jù)工作職能和權責清單自行梳理實施證明事項告知承諾制事項清單，制定信用承諾書文本，在政府網(wǎng)站和信用網(wǎng)站公示。第二十一條信用承諾文本由信用承諾主體填寫，簽字或單位蓋章。各級醫(yī)療保障部門要采取網(wǎng)上下載、現(xiàn)場提供等多種方式，確保承諾主體能以快捷高效的方式取得規(guī)范信用承諾文本，同時應指導承諾主體在辦理醫(yī)保業(yè)務時進行承諾。信用承諾采用電子化歸集，相關數(shù)據(jù)按照標準列入公共信用信息資源目錄，并由目錄規(guī)定的數(shù)源單位負責歸集至公共信用信息平臺。第二十二條承諾信息公示與行政許可和行政處罰信息“雙公示”工作同步進行。信用承諾信息、信用承諾履約踐諾情況信息推送至“信用中國（xxxx）”網(wǎng)站公示。已公示的信用承諾書如存在變更或者失效情形的，信用承諾書受理單位應在信息變更或者失效之日起7個工作日內(nèi)完成變更并重新公示。第二十三條信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實性負責，信用承諾履行情況納入信用主體信用記錄，作為醫(yī)療保障部門對信用主體事中事后監(jiān)管、實施行業(yè)信用分類監(jiān)管的重要依據(jù)。各地醫(yī)療保障部門根據(jù)“放管服”改革的要求，依法依規(guī)拓展信用承諾應用。第四章信用評價第二十四條xx市醫(yī)療保障行政部門負責組織制定各類信用主體的信用評價辦法，明確信用評價指標體系、信用評價方式、信用等級等內(nèi)容，并根據(jù)監(jiān)督管理實際進行調(diào)整。第二十五條全市統(tǒng)一使用《xx市醫(yī)療保障信用評價指標》（2023年版）（征求意見稿）開展信用評價。本辦法印發(fā)前已實施信用評價管理的縣（市、區(qū)），應當在當前評價周期結束后再轉(zhuǎn)用市統(tǒng)一指標。第二十六條縣級以上醫(yī)療保障行政部門應每年組織開展信用評價工作，評價周期為一年。第二十七條機構類信用主體的信用評價采用“千分制”，基礎分850分，滿分1000分。根據(jù)評分情況，分為5個等級：序號分數(shù)區(qū)間等級等級釋義1〔850，1000〕A信用風險低2〔800，850〕B信用風險較低3〔750，800〕C信用風險中等4〔700，750〕黨信用風險較高5〔0，700〕及直接判定E信用風險高被依法依規(guī)納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。個人類信用主體的信用評價采用“百分制”管理，基礎分85分，滿分100分。根據(jù)評分情況，分為5個等級：序號分數(shù)區(qū)間等級等級釋義1〔85，100〕A信用風險低2〔80，85〕B信用風險較低3〔75，80〕C信用風險中等4〔70，75〕黨信用風險較高5〔0，70〕及直接判定E信用風險高被依法依規(guī)納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。第二十八條評價機構應按照信用評價辦法，通過醫(yī)療保障信用信息平臺對信用主體進行綜合評價，自動生成信用評價結果。第二十九條縣級以上醫(yī)療保障部門應當通過網(wǎng)站、服務窗口、移動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。信用主體的醫(yī)療保障信用評價結果由xx市醫(yī)療保障局發(fā)布。第五章異議處理第三十條醫(yī)療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網(wǎng)站、書面、短信等形式告知信用主體，信用主體對實時信用評價結果有異議的，可在評價結果發(fā)布之日起，10個工作日內(nèi)通過線上或線下途徑，向醫(yī)療保障部門提出異議申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在15個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復查，并反饋復核意見。第三十一條信用主體對醫(yī)療保障信用評價初評結果無異議或完成異議申訴處理的，評價機構應形成正式的醫(yī)療保障信用評價結果，并記入信用主體的信用檔案。信用評價結果發(fā)生變動的，醫(yī)療保障行政部門應及時告知信用主體。第六章守信激勵與失信懲戒第三十二條各級醫(yī)療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，按照守信激勵、失信懲戒的原則，實施分級分類監(jiān)管。將醫(yī)療保障信用信息綜合運用于對各信用主體的監(jiān)督檢查、協(xié)議管理、稽核管理、支付預算、費用核撥、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監(jiān)管等方面。第三十三條在制定分級分類監(jiān)管機制時，可以將信用主體失信信息、醫(yī)保信用評價結果納入分級分類評價指標，根據(jù)失信情況、信用評價等級高低在監(jiān)管方式、抽查比例和頻次等方面采取差異化措施。將信用評價結果嵌入“雙隨機、一公開”監(jiān)管中，合理確定不同信用風險等級主體的抽查頻次。對被認定存在失信行為的主體，以及信用評價等級低，風險相對較高的適當加大抽查力度；對不存在失信行為，評價等級較高，風險相對較低的適當減少抽查。第三十四條各級醫(yī)療保障部門依法依規(guī)按照“誰評價、誰負責”的原則根據(jù)信用評價等級開展信用激勵，按照“誰認定、誰負責”的原則對嚴重失信主體、失信行為主體開展信用懲戒。第三十五條對信用等級為A、B等級且不存在失信行為的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵措施：（一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進行公示宣傳；（二）對機構類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機一公開”抽查比例不高于原抽查比例的50％；提高醫(yī)療保障基金預撥付額度等措施。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30％；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50％。（三）對個人類信用主體，可以提供信用就醫(yī)、容缺受理、綠色通道等便利服務；（四）國家、省或本級以上人民政府規(guī)定的其他激勵措施。第三十六條醫(yī)療保障失信行為的認定，由縣級以上醫(yī)療保障局依據(jù)法律、法規(guī)或者國家規(guī)定負責，認定范圍、標準、程序嚴格按照國家醫(yī)療保障局相關規(guī)定和《xx省社會信用條例》規(guī)定實施。第三十七條醫(yī)療保障嚴重失信行為由縣級以上醫(yī)療保障局依據(jù)法律、法規(guī)或者國家規(guī)定負責認定，認定范圍、標準、程序嚴格按照國家醫(yī)療保障局相關規(guī)定和《xx省社會信用條例》實施，并將認定存在嚴重失信行為的主體名單逐級報送上一級醫(yī)療保障行政部門進行復核，最終由xx省省醫(yī)療保障局確認納入《xx省醫(yī)療保障嚴重失信主體名單》。第三十八條醫(yī)療保障行政部門可以依據(jù)全國失信懲戒措施基礎清單、xx省失信懲戒措施補充清單和本行政區(qū)域人民政府制定的失信懲戒措施補充清單對醫(yī)療保障失信行為主體實施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規(guī)實施懲戒措施。第三十九條信用主體及時糾正其失信行為，且其失信行為情節(jié)輕微并沒有造成危害后果的，不予實施失信懲戒措施。信用主體及時糾正其失信行為，且其失信行為是其初次實施并危害后果輕微的，可以不予實施失信懲戒措施。第四十條對法人、非法人組織實施失信懲戒措施的，應當依照法律、法規(guī)有關規(guī)定對其主要負責人和其他直接責任人實施失信懲戒措施。第四十一條醫(yī)療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發(fā)展改革、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障、市場監(jiān)管、稅務等部門的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動醫(yī)療保障信用與其他社會信用聯(lián)動管理。第七章信用信息修復第四十二條信用信息修復是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在主動糾正不良信用行為、履行相關義務、消除不良社會影響后，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。第四十三條信用信息修復包括以下方式：（一）移出嚴重失信主體名單。由作出嚴重失信認定的醫(yī)療保障部門按照有關規(guī)定，將信用主體從有關嚴重失信主體名單中移出。（二）終止公示行政處罰信息。由作出行政處罰的醫(yī)療保障部門按照有關規(guī)定，對正在公示的信用主體有關行政處罰信息終止公示。行政處罰信息的公示期限起點以行政處罰作出時間為準。（三）修復其他失信信息。按照認定單位有關規(guī)定執(zhí)行。（四）修復其他不良信用信息。歸集不良信用信息的醫(yī)療保障部門按其規(guī)定作出信息修復處理。第四十四條信用主體已對不良信用行為進行糾正，按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責任或者約定義務，或者按照醫(yī)療保障服務協(xié)議履行完畢約定責任義務，不良信用行為的不良影響已基本消除，可向作出不良信用行為認定的醫(yī)療保障部門提出修復申請。信用主