合理用藥培訓(xùn)資料

合理用藥合理用藥的概念：是以以當(dāng)代藥品和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適宜地使用藥品。1、是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥品。優(yōu)先使用基本藥品是合理用藥的重要方法。2、是用藥要遵照能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。3、是購置藥品注意分辨處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購置。4、是閱讀藥品闡明書是對的用藥的前提，特別要注意藥品的禁忌、慎用、注意事項、不良反映和藥品間的互相作用等事項。5、是處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿私自使用。特別是抗菌藥品和激素類藥品，不能自行調(diào)節(jié)用量或停用。6、是任何藥品都有不良反映，非處方藥長久、大量使用也會造成不良后果。7、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌;小朋友、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察;從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥品對工作的影響。8、是藥品寄存要科學(xué)、妥善，避免因寄存不當(dāng)造成藥品變質(zhì)或失效。9、是接種疫苗是防止某些傳染病最有效、最經(jīng)濟的方法，國家免費提供一類疫苗。10、是保健食品不能替代藥品。合理用藥的基本要素【適宜性】合理用藥適宜性是指適宜的藥品、適宜的劑量、適宜的時間、適宜的途徑、適宜的患者、適宜的療程、適宜的治療目的。1、適宜的藥品、適宜的患者：選擇最有針對性的藥品治療疾病，并且這個藥品應(yīng)適合患者。例如，腎功效不好，應(yīng)盡量避免使用對腎臟有損害的藥品。適宜的劑量：即使患者自我感覺癥狀很嚴(yán)重，也不要隨意加大劑量，由于這樣可能會出危險，反過來，如果覺得癥狀好轉(zhuǎn)，也不能隨意減少劑量，應(yīng)及時征求醫(yī)生的意見。3、適宜的時間：用藥間隔應(yīng)盡量在每天的24小時內(nèi)均分，并且要和作息時間協(xié)調(diào)。例如：每天兩次，應(yīng)盡量間隔12小時服藥，在早7點和晚7點用藥。如果每日三次，應(yīng)盡量間隔8小時服藥，在早6點、下午2點和晚10點用藥。如果每日四次，應(yīng)盡量間隔6小時服藥，在早7點、中午12點、下午5點和晚上10點用藥。如果作息時間與此矛盾，可適宜地調(diào)節(jié)，但間隔時間不要過短，特別是使用抗感染藥時更應(yīng)注意用藥間隔。4、適宜的療程：應(yīng)遵醫(yī)囑按療程吃藥。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU系數(shù)而延長給藥時間不僅浪費，并且容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥等不良反映。反之，為了節(jié)省，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費更多的醫(yī)藥資源留下隱患。5、適宜的治療目的：受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥品發(fā)展水平的限制，有些藥品治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用，藥到病除不是全部狀況下都可做得到的。作為患者應(yīng)采用主動、客觀和科學(xué)的態(tài)度正視這個現(xiàn)狀，達成現(xiàn)實條件下能夠達成的用藥目的?！景踩浴孔鳛樵\療、防止、治療疾病的藥品，由于其特殊的藥理、生理作用而含有兩重性，即有效性和不安全性，涉及毒副作用，不良反映等。安全性是合理用藥的首要條件，強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險獲得最大的治療效果。根據(jù)患者的病情及年紀(jì)、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥品性質(zhì)，合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案。【有效性】“藥到病除”是藥品的治療目的，通過藥品的作用達成預(yù)期的治療目的。不同的藥品其有效性的體現(xiàn)明顯不同，分別為：（1）根治致病原，治愈疾??；（2）延緩疾病進程；（3）緩和臨床癥狀；（4）防止疾病發(fā)生；（5）避免某種不良反映的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功效。判斷有效性的指標(biāo)有多個，臨床慣用治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等。小朋友、老人和個體差別等都影響藥品在人體內(nèi)的代謝能力和耐受能力以及不良反映等，根據(jù)病情，擬定給藥時間，充足發(fā)揮藥品最大的效能，避免或減輕不良反映的發(fā)生?！窘?jīng)濟性】的對的含義是獲得單位用藥效果所投入的成本（性能一價格）盡量地低，所獲得的治療效果應(yīng)盡量地滿意。藥品有價值的區(qū)別，但對醫(yī)生最重要的是對癥選擇，合理用藥。盡量少的藥費支出換取盡量大的治療收益，合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？咕幤泛侠硎褂糜嘘P(guān)知識介紹一 、肝功效減退時抗菌藥品的使用-分為下列幾個狀況：1、藥品重要經(jīng)肝臟去除：涉及大環(huán)內(nèi)酯類藥品（不涉及紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麥迪霉素、羅紅霉素及阿奇霉素等藥，重要經(jīng)膽汁排泄，在膽汁中濃度較高、相稱量的藥品可能在肝臟內(nèi)代謝滅活，少量隨尿排出。肝功效減退時，藥品排泄較慢，但無明顯肝毒性發(fā)生，因此可謹(jǐn)慎應(yīng)用，按原治療量或減量?？肆置顾嘏c林可霉素在肝內(nèi)代謝，隨膽汁及糞便排出，肝功效減退時其去除半衰期明顯延長，血藥濃度升高，可引發(fā)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但轉(zhuǎn)氨酶的升高和高膽紅素血癥可能由藥品干擾比色測定所致，并非肝毒性反映，故應(yīng)慎用，并需減量給藥。2、重要經(jīng)肝或相稱量經(jīng)肝去除的抗生素：涉及氯霉素、氨芐西林酯化物、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素類、磺胺藥及酮康唑、咪康唑等，肝功效減退時藥品去除及代謝減少，可造成毒性反映發(fā)生，應(yīng)避免使用。3、藥品經(jīng)肝、腎兩途徑去除：肝功效減退時血藥濃度略升高，猶如時有腎功效損害時，則血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病時應(yīng)減量應(yīng)用，屬這類的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。另外頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢孟多在肝病時易引發(fā)凝血功效障礙，重要克制維生素K合成，從而使凝血因子合成局限性及血小板減少，應(yīng)予注意。4、藥品重要經(jīng)腎排泄：肝功效減退時不需要調(diào)節(jié)劑量，涉及青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、亞胺培南等藥品，氨曲南、磷霉素、萬古霉素、多粘菌素及喹諾酮類藥品（不涉及培氟沙星），肝功效減退時，選用這類藥品最安全。對氨基糖甙類藥品，盡管重要經(jīng)腎臟排泄，但肝病患者腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此肝功效減退患者應(yīng)注意慎用。肝功效減退者細(xì)菌感染，普通根據(jù)感染部位及病原菌類型，選用適宜抗菌藥品，避免應(yīng)用肝毒性藥品，除敗血癥外，普通不采用兩種抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用。其療程根據(jù)臨床狀況而定，癥狀好轉(zhuǎn)后，仍應(yīng)延長療程，以免感染復(fù)發(fā)，普通極重感染的有效抗菌素療程應(yīng)不短于3周。二 、時間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素抗菌藥品的投藥間隔時間取決于半衰期、有無PAE（抗生素后效應(yīng)）及其時間長短以及殺菌作用與否有濃度依賴性。根據(jù)抗菌藥品的后兩個特性，將其分為時間和濃度依賴性兩大類。時間依賴性抗生素的定義是：在4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時，MIC和PAE（抗生素后效應(yīng)：指細(xì)菌在接觸抗生素后即使抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度下列或已消失后，對微生物的克制作用仍然維持一段時間的效應(yīng)）達成最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會再加強的抗生素。其特點是無初次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時，不能克制細(xì)菌生長，濃度達成MIC時，含有強大的抗菌作用?！皶r間依賴型”抗生素規(guī)定考慮其“持效時間”。根據(jù)這些特點，慣用的時間依賴性抗生素重要有：青霉素類抗生素、頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素）抗生素(阿奇霉素除外)、復(fù)方磺胺甲惡唑類、克林霉素類。持效時間=超出MIC的半衰期時間+藥品的PAE時間。它已成為臨床療效的重要因素，因此這類抗生素最佳的服用辦法是，在有效劑量內(nèi)減少單次服用劑量，增加服用次數(shù)（或者服用緩控釋制劑）。以β－內(nèi)酰胺類抗生素為例，為了延長抗菌藥品的的血藥濃度，使40%以上的給藥間歇時間能達成MIC以上，其辦法有下列5種：⑴采用延長其排出的藥品泰能=亞胺培南（對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定）+西司他?。I脫氫肽酶克制劑）艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒⑵低劑量多次給藥⑶持續(xù)靜脈給藥⑷選用長半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素（例：頭孢曲松，既可一次使用，也可2次使用）⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義：當(dāng)血藥濃度超出MIC甚至達成8~10倍的MIC時，能夠達成最大殺菌效應(yīng)。其特點是有初次接觸效應(yīng)和較長的抗生素后效應(yīng)，這類抗生素抗菌活性重要和期峰濃度有關(guān)，殺菌效果重要是憑借其峰濃度，也就是說達峰濃度越高殺菌效果越好，因此這種抗生素應(yīng)將其1日藥量集中使用，最佳在安全劑量內(nèi)提高單次服用劑量，適宜減少服用次數(shù)，適宜延長投藥間隔時間以提高血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素重要有：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素。三、β-內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)分子構(gòu)造中含有4個原子構(gòu)成的β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。分為青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、新型β-內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通過與青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合妨礙細(xì)胞壁的合成，以體現(xiàn)其抗菌活性。人和哺乳動物無細(xì)胞壁，因而對人的副作用較少。1

青霉素類抗生素1.1適應(yīng)證

G+球菌感染、G+桿菌感染、螺旋體感染（是治療梅毒首選藥）、敏感菌引發(fā)腦膜炎、淋病奈氏菌感染等。1.2不良反映

過敏反映：一旦發(fā)生立刻給病人肌注0.1%腎上腺素0.5—1mg,必要時加糖皮質(zhì)激素，以增強療效和避免復(fù)發(fā)。（2）青霉素腦?。呵嗝顾赜昧窟^大或靜注過快時腦脊液青霉素濃度超出8u/ml可對大腦皮層產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷等嚴(yán)重反映,普通在用藥24～72h內(nèi)出現(xiàn)。（3）高鉀、高鈉血癥：必須定時檢查血清鈉或鉀，禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。1.3為彌補青霉素的局限性，1959年開始在其母核6-APA引入不同側(cè)鏈分別得到耐酸、耐酶、廣譜等特性的半合成的青霉素。其抗菌機制、不良反映與青霉素相似，并存在交叉過敏反映。如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西林等。2

頭孢菌素類抗生素(1）對革蘭陰性菌：二代頭孢菌素較一代強，三代較二代強，四代較三代強；(2）對革蘭陽性菌：第一代作用最強，另首先是二代和四代，三代最差；(3)對腎毒性：一代較明顯，其它均較低；(4）對β-內(nèi)酰胺酶：三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定；(5）頭孢呋辛是二代頭孢菌素毒副作用最低的，對β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定，是二代頭孢菌素唯一能順利通過血—腦屏障的品種；(6）頭孢哌酮、頭孢曲松經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄較高，合用于肝膽系統(tǒng)感染患者；(7）在藥動學(xué)上頭孢他啶、頭孢噻肟經(jīng)腎排泄，對于復(fù)雜腎盂、腎炎、腎膿腫等療效優(yōu)良；(8）頭孢哌酮分子構(gòu)造中存在一種四氮唑基因，可克制腸道合成維生素K，長久應(yīng)用可因凝血酶原合成局限性，有出血傾向；(9）三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長，全日劑量可單次或分二次給藥。3

新型β-內(nèi)酰胺類抗生素3.1碳青霉烯類

亞胺培南對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加該酶的克制劑西司他?。?:1）聯(lián)合應(yīng)用才干發(fā)揮作用。帕尼培南有一定的腎毒性，常加倍他米松以減輕腎毒性。亞胺培南和帕尼培南可供靜脈滴注，美羅培南可用于肌肉注射。

3.2β-內(nèi)酰胺酶克制劑

對β-內(nèi)酰胺酶的克制作用：三唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦。對于血腦屏障：舒巴坦比三唑巴坦更易通過，克拉維酸基本不通過，因此含克拉維酸的復(fù)合制劑不適宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3.3頭霉素類

同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，頭孢美唑不適宜。3.4拉氧頭孢類

為廣譜抗生素對革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和厭氧菌都有強大抗菌活性。3.5單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

如氨曲南：對青霉素不產(chǎn)生交叉耐藥，或作為氨基糖苷類替代品。4

針對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對策(1）應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶克制劑；(2）選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南、呋羅培南等；(3）應(yīng)用第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。5

β-內(nèi)酰胺類抗生素合理應(yīng)用5.1根據(jù)抗生素的用藥間隔時間

可分為時間依賴型、濃度依賴型及介于兩者之間。濃度依賴型抗生素：如氨基糖苷類及喹諾酮類等，倡導(dǎo)將劑量集中使用，將時間間隔延長，可每日一次給藥，藥效增加或不變，醫(yī)療費用減少。(2）時間依賴型抗生素：大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素屬這類，其殺菌作用取決于血與組織中藥品濃度，超出致病菌（MIC）時其原則縮短間隔時間，減少每次用藥量，除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類。5.2抗生素的聯(lián)用藥

一類繁殖殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類等；二類靜止殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類等；三類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；四類慢效抑菌劑：磺胺類等。(2）一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強作用；一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用；二類和三類聯(lián)合使用起到增加和相加作用；一類和四類能夠聯(lián)合使用，如治療流行性腦膜炎，青霉素與磺胺可增強療效。5.3根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床