腦卒中院外居家康護服務規(guī)范

腦卒中院外居家康護服務規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了居家康護服務機構對腦卒中患者在院外居家環(huán)境中實施康護服務的服務人員要求、服務內容及實施要求、服務評價與持續(xù)改進。本文件適用于為出院后的腦卒中患者提供居家康護服務的服務機構。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T558-2017腦卒中患者膳食指導GB/T42772-2023腦卒中踝足矯形器應用指南3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1腦卒中stroke由腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結構損害的疾病。注：分為兩大類，即缺血性腦卒中和出血性腦卒中，包括腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦血管痙攣等。3.2居家康復護理in-homerehabilitationnursing專業(yè)服務人員（指具有專業(yè)護理、康復背景或經(jīng)驗的專業(yè)人員，在完成居家康護的專業(yè)化培訓后），對已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院臨床診療出院后的患者，在居家環(huán)境中，針對專?。ㄈ缒X卒中）的居家康復為核心，以促進康復、避免并發(fā)癥、延緩或減輕出現(xiàn)長期失能為目標，對患者及其家庭成員（照護者）進行的包含康復心理支持、營養(yǎng)指導及各類基礎性家庭護理，指導、實施適合居家進行的安全性康復護理專門技術，以期達到最大限度地幫助患者的功能改善和重返社會。3.3居家康護服務HomeCareserviceforrehabilitationnursing由居家康護服務機構提供，派出專業(yè)服務人員對已接受并完成臨床院內治療、達到出院指征的腦卒中患者，根據(jù)患者的個體評估情況，實施適合在居家環(huán)境下以恢復其機體功能所進行的居家康復護理服務。院外居家康護服務，應包含評估、計劃、實施及評價跟進的完整過程。4服務人員從事腦卒中居家康護服務的專業(yè)服務人員，應滿足下述條件并具備相應能力：4.1具備護理、康復等專業(yè)背景，接受腦卒中專病知識及居家康護技能實操培訓，并通過考核。4.2熟悉腦卒中的專病知識，如主要發(fā)病原因、主要癥狀與體征、疾病造成的功能障礙、院外居家康護知識、康復相關營養(yǎng)及心理學知識等。4.3應具備獨立的腦卒中專病居家評估能力，康護環(huán)境安全性評估判斷等。4.4應掌握腦卒中患者院后居家康護操作技能，如居家康護操作、營養(yǎng)膳食指導、心理關懷及支持能力，可進行獨立的卒中上門康護實施與指導、卒中康護專項操作實施的能力。4.5應具備良好的居家服務技巧及溝通能力，能夠實施心理關懷與飲食營養(yǎng)指導的能力。5服務內容與要求5.1基本服務要求5.1.1腦卒中居家康護服務應包括康護評估、心理關懷與支持、健康管理及指導、營養(yǎng)與膳食指導、居家環(huán)境安全指導、日常照護協(xié)助及指導、專病教育及專項護理指導、功能康復及指導，服務過程中應遵循安全、適宜、保密的原則。5.1.2服務人員提供服務過程中，應保障腦卒中患者及其家屬的知情權，確保客戶能夠完整、準確地了解服務項目、服務內容及實施情況。5.1.3各類服務測評結果及服務實施記錄應參照醫(yī)療文件書寫規(guī)范要求，保證真實、完整、準確。遵守個人信息保護法，有效保護客戶的個人信息，在客戶授權同意的基礎上處理其個人信息，確保不發(fā)生數(shù)據(jù)濫用或泄露。5.1.4應重點關注居家服務安全，針對腦卒中患者存在的安全隱患做好評估、告知并指導預期管理，避免服務過程中發(fā)生跌倒、墜床、操作失誤、食品藥品誤食、噎食、意外殺傷等風險，并制定針對性應急預案。5.2康護評估5.2.1應為每位患者進行腦卒中居家康護專項測評，內容應包括健康基本狀況、系統(tǒng)功能狀況、心理精神狀態(tài)、日常生活活動能力、腦卒中并發(fā)癥、安全風險評估等。5.2.2應根據(jù)康護評估結果，制定康護服務計劃，內容應包括主要情況描述、主要康護問題、康護目標、康護項目及內容等，并經(jīng)實施及階段性評價后，按需調整。5.2.3應基于客戶服務實施過程，建立客戶專屬服務檔案，除記錄客戶基本信息、疾病信息、測評結果外，對服務全過程做好記錄，且確保對相應服務記錄相關內容，患者及/或其照護者均知情同意。5.3心理關懷與支持5.3.1指導腦卒中患者及照護者采取適宜的解壓、放松方法。5.3.2提供必要的心理干預：針對腦卒中患者的具體困擾，提供針對性的心理干預措施，如認知行為療法、心理暗示等。5.4營養(yǎng)與膳食指導5.4.1評估腦卒中患者營養(yǎng)狀況，結合相關檢驗報告及日常飲食情況，了解判斷其營養(yǎng)狀態(tài)。5.4.2結合治療性飲食醫(yī)囑，為腦卒中患者制定個性化的飲食計劃或提供飲食建議，保證其的營養(yǎng)需求。5.4.3關注飲食安全，教育腦卒中患者和家庭照護者有關的飲食安全知識，如合理控制飲食油鹽等。5.5居家環(huán)境安全指導5.5.1了解、評估腦卒中患者居住環(huán)境的安全性、便利性和舒適性，如地面防滑、家具結構、照明等，結合其疾病及功能狀態(tài)，給予針對性的改善建議，如增加扶手、改善照明、調整家具布局等。5.5.2了解家庭醫(yī)療測量用具及康復設備配置情況，結合腦卒中患者病情及治療康復需要，給予各類用具或輔具的配置建議，如床、輪椅、助行器等。5.6健康監(jiān)測及專項護理指導5.6.1腦卒中專病知識教育與指導5.6.1.1評估腦卒中患者及其照護者對腦卒中的知識掌握情況，如主要癥狀、并發(fā)癥的觀察、預防及應對等。5.6.1.2根據(jù)腦卒中患者及家庭照護者的專病知識掌握及教育程度，給予針對性的教育宣教。5.6.1.3基于生活方式了解，指導腦卒中患者及照護者建立健康的睡眠、運動、社交、作息等生活習慣。5.6.2健康狀況監(jiān)測及指導5.6.2.1掌握患者的疾病診斷、基本病史及院內治療經(jīng)過，明確院后居家醫(yī)囑、康護重點、要點及難點，根據(jù)院后康護評估結果，確定患者的康復階段，并識別對應的康護風險點。5.6.2.2持續(xù)觀察和記錄患者的康復進展和癥狀變化，關注用藥依從性、置管安全性、日常生活活動能力、系統(tǒng)功能狀況、心理及營養(yǎng)狀態(tài)等，按需評估并調整康護服務計劃并實施。5.6.2.3定期實施血壓、體溫、脈搏、呼吸、血糖等測量并記錄，根據(jù)測量結果，判斷正常/異常，如異常，需進一步判斷原因或可能的影響，必要時指導就醫(yī)。5.6.2.4指導腦卒中患者及照護者日常測量方法并記錄，使其具備初步的正常值與異常值的判斷能力，并了解異常情況的基本處理原則。5.6.2.5協(xié)助并指導腦卒中患者及照護者正確使用、清潔保養(yǎng)現(xiàn)有測量工具。5.6.3服藥依從性管理及指導5.6.3.1根據(jù)院后醫(yī)囑，協(xié)助制定藥物使用記錄單并指導使用（記錄用藥方法、途徑、配伍禁忌、注意事項等）。5.6.3.2協(xié)助腦卒中患者準確用藥，指導用藥注意點及不良反應觀察。5.6.4腦卒中并發(fā)癥及居家防范指導5.6.4.1依據(jù)疼痛、感染、跌倒、疼痛、壓瘡、靜脈血栓等（風險）評估結果，提供針對性預防及應對措施，如壓瘡預防、傷口換藥、疼痛緩解、感染預防。5.6.4.2指導腦卒中患者及其照護者相應預防措施及觀察方法。5.6.5置管照護及指導（如需）5.6.5.1對有置管和/或引流的腦卒中患者，根據(jù)置管評估結果，確定管道有效性，實施管道護理，如引流觀察及記錄、置管周圍皮膚觀察及護理、管道觀察及日常維護、異常情況判斷及應對，必要時，指導就醫(yī)。5.6.5.2指導腦卒中患者及其照護者日常護理的原則與方法，如導管的固定、敷料的保護、周圍皮膚的清潔等5.7身體功能康復及指導5.7.1康復進度監(jiān)測5.7.1.1依據(jù)腦卒中患者系統(tǒng)功能（如運動功能、吞咽功能、語言功能、認知功能等）評估結果，判斷其康復進展及身體機能狀態(tài)，制定不同康復階段康復訓練計劃，并在服務過程中通過階段評價做出調整。5.7.1.2了解腦卒中患者及家庭照護者日?？祻陀柧毜囊缽男?、準確性，給予針對性指導。5.7.2肢體功能訓練及康護指導5.7.2.1依據(jù)腦卒中患者的肢體肌力、肌張力、關節(jié)活動度等評估結果，明確其肢體功能（康復）狀態(tài)，制訂針對性患肢功能康復及健肢功能維持訓練計劃并實施。5.7.2.1協(xié)助并指導有能力的腦卒中患者，進行主動康復訓練，指導其照護者協(xié)助患者主動訓練及對患者實施被動訓練的方法及注意事項，并能正確使用及保管康復訓練相關輔具。幫助患者及其照護者建立正確的居家自我康復行為。5.7.3吞咽功能訓練及康護指導5.7.3.1依據(jù)腦卒中患者吞咽功能評估結果，明確其吞咽困難級別，制訂針對性進食照護方案及吞咽功能康復訓練計劃并實施。5.7.3.2指導照護者協(xié)助患者安全進食/喂食方法、吞咽功能訓練方法、現(xiàn)有進食或吞咽功能訓練輔具的使用。5.7.3.3依據(jù)腦卒中患者吞咽及進食能力，判斷誤吸、噎食等風險，制訂風險防范預案和應急預案，指導患者及其照護者安全防范措施，并具備風險觀察及意外發(fā)生應對能力。5.7.4語言功能訓練及康護指導5.7.4.1依據(jù)腦卒中患者語言能力評估結果，明確其語言功能（康復）狀態(tài)及類別，制訂針對性語言及溝通能力訓練計劃并實施。5.7.4.2指導照護者根據(jù)訓練計劃，協(xié)助患者進行日常訓練5.7.5認知功能訓練及指導5.7.5.1依據(jù)腦卒中患者的認知功能評估結果，明確其認知功能（康復）狀態(tài)，制定針對性（記憶力、方向感、學習、組織、計劃能力、應變力、判斷力）訓練計劃并實施。5.7.5.2指導家庭照護者根據(jù)訓練計劃，協(xié)助腦卒中患者進行日常居家訓練。5.7.6心肺功能訓練及指導5.7.6.1根據(jù)腦卒中患者基礎疾病及心功能、呼吸功能評估結果，明確其呼吸功能、心功能級別，協(xié)助并指導其實施呼吸訓練及科學呼吸方法。5.7.6.2指導腦卒中患者及照護者預防并應對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關并發(fā)癥5.7.7排泄功能訓練及指導5.7.7.1根據(jù)腦卒中患者排泄功能評估結果，選擇合宜的排泄方式及輔助用具，協(xié)助并指導其使用（如成人尿布、尿墊、導尿管）。5.7.7.2依據(jù)腦卒中患者排泄功能及實際排泄方式，明確排泄相關的并發(fā)癥（如失禁性皮炎、壓瘡等）風險，制訂針對性防范方案及應對預案，協(xié)助并指導其及照護者實施防范，并能觀察風險的發(fā)生并及時應對。5.8日常照護協(xié)助及指導5.8.1日常生活活動協(xié)助及指導5.8.8.1評估腦卒中患者的ADL，明確ADL級別，對不同能力缺損的患者，提供相應的日常生活項目協(xié)助，如進食協(xié)助、如廁護理、穿（脫）衣協(xié)助、床上翻身與坐起、體位擺放及更換、排泄照護、修飾及沐浴協(xié)助等。5.8.8.2指導腦卒中患者及其照護者日常生活能力的維持與恢復、日常生活輔具的使用及保管。5.8.2生活方式照護及指導5.8.2.1了解腦卒中患者及其照護者的患病前及患病后的日常生活習慣（如飲食、睡眠、活動等），指導其建立合適而有規(guī)律的生活作息