認(rèn)知治療對提升惡性心境障礙大學(xué)生心理韌性的效果評價(jià)

認(rèn)知治療對提升惡性心境障礙大學(xué)生心理韌性的效果評價(jià)

心理學(xué)成就的研究始于20世紀(jì)70年代，心理學(xué)和精神疾病學(xué)者研究了高危兒童群體。美國心理學(xué)會(huì)將心理韌性定義為“面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或重大壓力事件后的良好適應(yīng),也稱經(jīng)歷困難后的復(fù)原能力或反彈力”。Davidson認(rèn)為心境障礙患者不能從負(fù)性事件中快速地恢復(fù)過來,長期以抑郁心境體驗(yàn)為主,表現(xiàn)出低心理韌性特點(diǎn),情緒反應(yīng)僵化、缺乏認(rèn)知靈活性。研究表明個(gè)體出現(xiàn)心境障礙病理性癥狀的重要原因是情緒調(diào)節(jié)困難或異常。根據(jù)Tugade等人提出心理韌性的雙重加工理論,即心理韌性涉及兩類加工過程,即積極情緒與消極情緒,自動(dòng)加工與控制加工。高心理韌性個(gè)體具有積極情緒性,能從困境中體驗(yàn)到積極情緒,并能以此作為應(yīng)對的心理資源;自動(dòng)與控制加工過程則揭示高心理韌性個(gè)體能夠根據(jù)應(yīng)激事件的性質(zhì)(長期的,還是短暫的),靈活地采用自動(dòng)或有意的積極情緒調(diào)節(jié)策略從負(fù)性事件中恢復(fù)。Waugh等人研究也表明,情緒靈活性是心理韌性的重要成分。高心理韌性個(gè)體的情緒靈活性表現(xiàn)為:(1)能夠較好地整合主觀預(yù)期與實(shí)際需要之間的關(guān)系,即根據(jù)實(shí)際需要調(diào)整自己的情緒反應(yīng);(2)情緒的表達(dá)與抑制的靈活轉(zhuǎn)換,即能夠根據(jù)環(huán)境靈活地進(jìn)行情緒的生理響應(yīng)與抑制;(3)在行為反應(yīng)上,即對一類刺激的反應(yīng)不會(huì)泛化到另一類刺激上?？梢?高心理韌性者在遭遇負(fù)性事件后關(guān)鍵的是能從負(fù)性事件中看到積極成分,從而使自己能迅速地脫離負(fù)性事件,從而使情緒得到改善;其次要盡可能地縮小負(fù)性事件的影響,不能將負(fù)性事件擴(kuò)展到其他工作與生活領(lǐng)域。國外關(guān)于孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的研究和美國賓西法尼亞大學(xué)的心理韌性干預(yù)項(xiàng)目研究表明,干預(yù)可以改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知,提升情緒調(diào)節(jié)能力,繼而提高人們解決問題的能力。此外,綜觀現(xiàn)有的惡劣心境障礙治療發(fā)現(xiàn),目前主要以藥物治療為主,偶見心理治療與藥物聯(lián)合治療,但二者均以改善情緒為治療目標(biāo)。對門診抑郁病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知治療至少是和三環(huán)類抗抑郁藥同樣有效。本研究初步嘗試通過認(rèn)知治療協(xié)助患者對負(fù)性事件進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu),并找尋負(fù)性事件中的積極意義,以擺脫負(fù)性事件的糾纏與縈繞,從而增強(qiáng)惡劣心境障礙患者情緒應(yīng)對的靈活性,以達(dá)到提升其心理韌性和自我滿意度的目的。1對象和方法1.1目標(biāo)從臨床心理咨詢個(gè)案中篩選出惡劣心境障礙患者4名,以自愿為原則,其中一名患者治療動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈,愿意作為本研究的干預(yù)對象。1.1.1長混整合型Y,男,漢,21歲,大學(xué)三年級,獨(dú)生子。個(gè)頭中等,體型偏胖。衣著干凈整潔、得體,言語不多,談吐有教養(yǎng),懂事、成熟、穩(wěn)重。學(xué)習(xí)成績一般。來咨詢前,暑假在某金融機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)部實(shí)習(xí)一個(gè)半月。1.1.2生活質(zhì)量造成“做”字“時(shí)優(yōu)柔寡斷、自我評價(jià)低”近4年來Y大部分時(shí)間都感到“情緒低落、心情郁悶、壓抑”,當(dāng)“情緒低落”時(shí)“特別容易疲乏、頭暈、記憶力差”,在日常學(xué)習(xí)、工作和生活中經(jīng)常表現(xiàn)出“做決定時(shí)優(yōu)柔寡斷、自我評價(jià)低。這樣的狀態(tài)讓Y對自我越來越不滿意,大部分時(shí)間總是郁郁寡歡、高興不起來,感覺很痛苦、很累和煩惱。1.2方法1.2.1心理韌性水平在初診接待時(shí),患者和治療師共同商定咨詢總體目標(biāo)是提高其心理韌性水平、緩解其抑郁心境體驗(yàn)。心理韌性水平提高具體包括改善其消極認(rèn)知特點(diǎn)、提升情緒控制能力、社會(huì)支持主觀感受能力、客觀社會(huì)支持獲得能力以及目標(biāo)設(shè)定和專注能力。1.2.2青少年心理韌性、焦慮自評、社會(huì)支持的評分(1)惡劣心境障礙診斷:根據(jù)DSM-IV的惡劣心境診斷標(biāo)準(zhǔn),患者需要符合惡劣心境障礙中癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)功能標(biāo)準(zhǔn)。(2)心理評估工具:青少年心理韌性量表,由胡月琴等人編制,共27題,5級計(jì)分,包含目標(biāo)專注、情緒控制、積極認(rèn)知、家庭支持和人際協(xié)助五個(gè)維度,分?jǐn)?shù)越高心理韌性水平越高。抑郁自評量表,由Zung編制,共20題,4級計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高抑郁情緒越嚴(yán)重。焦慮自評量表,共20題,4級計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高焦慮水平越高。感悟社會(huì)支持量表,由Zimet等編制,共12題,7級計(jì)分,分?jǐn)?shù)越高,感受到的社會(huì)支持越高。在干預(yù)前、干預(yù)后和跟蹤期(干預(yù)后3個(gè)月),由患者根據(jù)實(shí)際情況在咨詢室填寫4份量表。1.2.3惡劣心境障礙診斷b標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)認(rèn)知治療理論模型的基本觀點(diǎn),夸大的或有偏差的思維方式常常維持或加劇了抑郁、焦慮等壓力狀態(tài)。惡劣心境障礙患者通常戴著有色眼鏡看一切,治療師的任務(wù)便是幫助患者認(rèn)識到其思維的特異模式,并通過證據(jù)和邏輯的應(yīng)用進(jìn)行矯正。認(rèn)知治療模型特別強(qiáng)調(diào)“情緒中的認(rèn)知”和“圖式加工”的重要作用。認(rèn)知治療過程通常包括三個(gè)典型階段:首先通過檢查患者導(dǎo)致不良情緒的認(rèn)知假設(shè);其次,治療師幫助患者搜集相矛盾的證據(jù)來考查其假設(shè)的不合理性;最后幫助患者建立適應(yīng)良好的合理認(rèn)知,鞏固治療效果。每周四下午對個(gè)案進(jìn)行一次認(rèn)知治療,每次約50-60分鐘,持續(xù)進(jìn)行9周的心理咨詢和治療。整個(gè)咨詢過程分成三個(gè)階段。第一階段,也即第一次咨詢。初步建立咨訪關(guān)系,收集臨床資料,初步形成惡劣心境障礙診斷。具體診斷依據(jù)如下。從抑郁體驗(yàn)來看,患者在過去的四年中多數(shù)日子里,無論在學(xué)習(xí)上、實(shí)習(xí)工作中、還是生活中,大部分時(shí)間感到壓抑、沮喪、難過、高興不起來。一天的大部分時(shí)間有主觀抑郁心境體驗(yàn)的天數(shù)比沒有抑郁心境的天數(shù)多,符合DSM-IV對惡劣心境診斷的A標(biāo)準(zhǔn);從抑郁時(shí)的其他癥狀來看,患者在抑郁時(shí),經(jīng)常描述自己頭暈、易疲勞、想睡覺、精力不足、記憶力差,自我評價(jià)過低、做事決斷能力差、不果斷的癥狀,符合惡劣心境障礙診斷B標(biāo)準(zhǔn);從病程來看,患者的癥狀自從高三出現(xiàn)后一直持續(xù)存在,從來沒有出現(xiàn)過A癥狀或B癥狀消失長達(dá)兩個(gè)月以上,符合惡劣心境障礙診斷C標(biāo)準(zhǔn);從臨床咨詢和患者自我報(bào)告來看,患者從沒有出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作,即不可能將其癥狀歸為慢性重性抑郁障礙,重性抑郁障礙的部分緩解;也沒有躁狂發(fā)作、混合發(fā)作、輕躁狂發(fā)作,也不符合環(huán)形心境障礙標(biāo)準(zhǔn),且癥狀并不是由于慢性精神病性障礙所致,也不是由于服用某種特殊物質(zhì)而出現(xiàn)的生理效應(yīng),經(jīng)檢查沒有軀體疾病,排除軀體性情況所帶來的生理效應(yīng);根據(jù)排除診斷標(biāo)準(zhǔn),符合惡劣心境診斷標(biāo)準(zhǔn)的D、E、F、G標(biāo)準(zhǔn);從臨床收集到的資料來看,患者產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱,總是感覺到很煩、很累、很痛苦;從社會(huì)功能來看,患者的社會(huì)功能基本正常,但自我對社會(huì)功能非常不滿意,自我報(bào)告生活滿意度很低。第二階段,咨詢實(shí)施階段,即第2-8次咨詢,共包括三個(gè)子階段。第一個(gè)子階段,即第2-3次咨詢。引導(dǎo)患者理解其抑郁心境的形成過程。本階段主要通過現(xiàn)象學(xué)方法,讓患者呈現(xiàn)其抑郁情緒經(jīng)歷,在治療師的協(xié)助下讓患者理解其抑郁情緒的形成過程與其認(rèn)知有關(guān)。治療師請患者列舉其中一次抑郁情緒出現(xiàn)的經(jīng)歷。患者在咨詢室中列舉一次在實(shí)習(xí)單位“工作任務(wù)沒能按計(jì)劃高質(zhì)量地完成”時(shí)出現(xiàn)抑郁情緒體驗(yàn)。下面是治療師與患者的部分重要對話摘錄(Y-患者,C-治療師):Y:自從上次沒有按時(shí)高質(zhì)量地完成領(lǐng)導(dǎo)交給我的任務(wù)后,我一直心情不好,做事沒效率,生活規(guī)律也亂了。C:聽起來,你對這件事的結(jié)果特別在意。你當(dāng)時(shí)的想法是什么?Y:嗯。當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)說“讓我再好好改進(jìn)”時(shí),我想領(lǐng)導(dǎo)一定失望極了,肯定會(huì)認(rèn)為我以后什么事都做不好了。接著,治療師對患者進(jìn)行心理引導(dǎo),讓其領(lǐng)悟“情緒”與“想法”的關(guān)系,不同的想法會(huì)引起不同的情緒。為了幫助患者進(jìn)一步認(rèn)識到“事件”、“想法”“情緒”和“行為應(yīng)對”之間的關(guān)系,覺察其抑郁情緒的形成過程。治療師要求患者將其他引起其抑郁情緒的負(fù)性事件作為家庭作業(yè),幫助患者認(rèn)清其抑郁心境與其認(rèn)知的關(guān)系。根據(jù)對家庭作業(yè)的檢查,在治療師的協(xié)助下患者發(fā)現(xiàn)其遇到負(fù)性生活事件時(shí)有三種典型表現(xiàn):首先是對事件消極、僵化的個(gè)人化解釋,并表現(xiàn)出夸張的個(gè)人化反應(yīng);其次是在意別人的評價(jià);最后是對事件發(fā)展結(jié)果作出糟糕至極的消極預(yù)期。第二個(gè)子階段,即第4-6次咨詢。根據(jù)引起患者抑郁心境的生活事件澄清其不合理認(rèn)知圖式。下面是治療師協(xié)助患者澄清其不合理認(rèn)知圖式的重要對話的摘錄:C:你從哪里獲得“領(lǐng)導(dǎo)一定失望極了”這樣肯定的結(jié)論?Y:我感覺到的。領(lǐng)導(dǎo)對我那么有信心,給我那么好的機(jī)會(huì),我卻做成這個(gè)樣子。我真不是一個(gè)好員工。我真沒用,辜負(fù)了領(lǐng)導(dǎo)的期望,以后肯定再也沒有機(jī)會(huì)了,覺得自己真的好失敗。C:你相信自己不是一個(gè)好員工,是個(gè)沒用的人,是個(gè)失敗的人,用0-100來打分,大概是多少分?Y:領(lǐng)導(dǎo)肯定這么認(rèn)為的。如果我打分,我認(rèn)為是100分……接著利用成本-效益分析技術(shù)幫助考查其不合理認(rèn)知圖式的收益和代價(jià),讓患者進(jìn)一步堅(jiān)定放棄不合理認(rèn)知的信念。表1是患者針對其“如果我不能按時(shí)高質(zhì)量地完成工作任務(wù),我就不是個(gè)好員工,我很沒用、好失敗。”不合理認(rèn)知的成本-效益分析表。通過成本-效益分析后,患者發(fā)展出新的想法“首先完成基本工作要求,有時(shí)間再完善”,并且認(rèn)為自己要“更少地關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)對自己工作的完美性評價(jià)”。接著通過對新的適應(yīng)性想法進(jìn)行成本-效益分析。具體見表2。本階段中治療師主要運(yùn)用垂直下降技術(shù)幫助患者尋找其不合理的個(gè)人化認(rèn)知圖式“我是一個(gè)失敗者”,利用對不合理認(rèn)知的成本-效益分析技術(shù),幫助患者堅(jiān)定放棄不合理信念的決心。第三個(gè)子階段,即第7-8次咨詢。幫助患者檢驗(yàn)其不合理認(rèn)知圖式并與其辯論,并發(fā)展合理的認(rèn)知圖式,最后討論如何采用問題導(dǎo)向策略解決問題,提升患者自我滿意度。本階段主要通過讓患者與“我不是個(gè)好員工”的不合理信念進(jìn)行證據(jù)檢查和辯論。下面是治療師與患者重要對話摘錄:Y:老師,你不知道,一起進(jìn)去實(shí)習(xí)的幾個(gè)人都想做這個(gè),但最終領(lǐng)導(dǎo)將這個(gè)項(xiàng)目交給我了。當(dāng)初老板交任務(wù)給我時(shí)就說“這次全看你了”。C:哦,那你領(lǐng)導(dǎo)選擇將項(xiàng)目交給你的原因是什么?Y:可能我過去做事情還可以吧!C:可以說一說嗎?Y:我自從進(jìn)入這家實(shí)習(xí)單位時(shí),為單位做了好幾個(gè)項(xiàng)目,效果都不錯(cuò)。其實(shí)也沒什么,不值得說的。C:你是說,能做這個(gè)項(xiàng)目是老板根據(jù)你過去的出色完成任務(wù)而做的決定。Y:應(yīng)該算是吧!C:那你認(rèn)為過去你是一個(gè)好員工嗎,是個(gè)沒用的人嗎,是個(gè)失敗者嗎?Y:我想過去應(yīng)該是一個(gè)好員工吧,成功談不上,但也不是一個(gè)失敗者吧!C:那是否可以這么理解,在你心目中的好員工就是必須每一次都按時(shí)高質(zhì)量地完成任務(wù)?Y:當(dāng)然應(yīng)該是這樣啊!C:嗯,你的確不是一個(gè)好員工,這么重要的機(jī)會(huì)都沒抓住,讓老板以后怎么放心將重要任務(wù)交給你呀?你真夠沒用的,好失敗呀!Y:如果過去都完成,這一次沒高質(zhì)量地完成就說我不是好員工好像不太公平,說我是失敗者好像也不太合適?C:哪里不太公平,不太合適?Y:不能因?yàn)橐淮芜^錯(cuò),就全部否定過去取得的成績啊!誰能每一次都交上完美答卷啊?如果這樣,那所有的人都是不好的員工!C:這一次非常重要啊!Y:我沒有按時(shí)高質(zhì)量完成也有客觀的原因的呀!我不能按時(shí)完成是因?yàn)槲蚁氚压ぷ髯龅酶?我對工作質(zhì)量要求更高。C:按照你最初的理解,想把工作做得更好和對工作質(zhì)量要求更高的員工都不是好員工了?Y:(笑)。我常常這樣認(rèn)為,自己做到的部分就不值得一提,而對于未做到的部分,那就是我失敗的明證。我覺得對待一個(gè)任務(wù)結(jié)果要根據(jù)原因區(qū)別對待,不能一棍子打死。C:現(xiàn)在你還相信自己不是一個(gè)好員工的程度如何,請?jiān)?-100之間打分。Y:至多20分吧!C:能說說由100分變成20分的理由嗎?Y:因?yàn)殚_始只是我個(gè)人感覺而已,而且我只把工作結(jié)果分成兩種:好與不好。但事實(shí)上更客觀的是應(yīng)該還有“做得不夠好”這一中間標(biāo)準(zhǔn)。另外,領(lǐng)導(dǎo)讓我再“好好改進(jìn)”可能意味著他相信我可以做得更好,或許領(lǐng)導(dǎo)從我已經(jīng)完成任務(wù)的部分中發(fā)現(xiàn)我有潛力做得更好,或者是領(lǐng)導(dǎo)從我的工作中受到啟發(fā)產(chǎn)生新想法,或領(lǐng)導(dǎo)通過向上級匯報(bào)后,上級領(lǐng)導(dǎo)又有新的要求,這并不代表我做的不好。我暫時(shí)只能想這么多可能性,也許還有其他可能性(笑)。C:所以,以后如果再面對類似這種情況時(shí),你可以選擇的其他應(yīng)對方式是什么?Y:我要及時(shí)與領(lǐng)導(dǎo)溝通,了解領(lǐng)導(dǎo)的想法,并爭取得到領(lǐng)導(dǎo)支持,爭取按時(shí)高質(zhì)量地完成任務(wù)。也就是要注重目標(biāo)取向,而不是首先想到領(lǐng)導(dǎo)會(huì)如何消極評價(jià)我……整個(gè)咨詢過程中,患者覺察到自己面對“領(lǐng)導(dǎo)讓其好好改進(jìn)工作”這個(gè)事實(shí)時(shí),就感到很抑郁,其中不合理信念“我不是個(gè)好員工”、“我是個(gè)失敗者”。整個(gè)咨詢過程中,治療師讓其區(qū)別“感覺”與“事實(shí)”,并引導(dǎo)其考查自己“工作做得好”與“工作做得不好”的標(biāo)準(zhǔn),患者自我覺察到其對工作結(jié)果評價(jià)的兩個(gè)極端,并增加了“工作做得不夠好”這一中間標(biāo)準(zhǔn)。接著,通過讓患者做自己的辯護(hù)律師的方法為“我不是個(gè)好員工”進(jìn)行辯護(hù),辯護(hù)后檢查患者對自己不合理信念的相信程度,并發(fā)展出合理的認(rèn)知圖式,從而得從負(fù)性事件中恢復(fù)。通過新的適應(yīng)性合理假設(shè),患者覺得自己是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)值得信任和培養(yǎng)的好員工,輕松、愉悅和自信頓生,抑郁體驗(yàn)幾乎緩解。第三階段,結(jié)束階段,即第9次咨詢?？偨Y(jié)來訪者整個(gè)咨詢過程,并和來訪者一起展望未來可能遇到的抑郁心境,并檢查來訪者將會(huì)怎樣應(yīng)對。通過檢查來訪者可以更積極、靈活地認(rèn)知和面對未來可能引起抑郁心境的生活事件,表現(xiàn)出高心理韌性者的一些特點(diǎn),也顯示出其能夠自行緩解生活事件引起的抑郁心境。2患者的個(gè)人認(rèn)知、情緒控制和人際協(xié)助經(jīng)過認(rèn)知治療,患者自我報(bào)告其對待挫折事件有了多角度思考的認(rèn)知方式,心情不再這么糟糕了;臨床量表測量結(jié)果和治療師的觀察都表明患者的總體心理韌性水平增強(qiáng)了,積極認(rèn)知、情緒控制和人際協(xié)助變化顯著,而目標(biāo)專注和家庭支持有所改變,但不明顯。從患者自我報(bào)告和治療師的評估,通過認(rèn)知治療,患者對自我、壓力、他人和人際認(rèn)知等從消極悲觀轉(zhuǎn)向積極樂觀傾向明顯,個(gè)人相關(guān)負(fù)性事件的刻板歸因風(fēng)格顯著改變,認(rèn)知靈活性有所提升;相應(yīng)地,情緒的自我調(diào)節(jié)能力、社會(huì)支持的主觀感受亦有所增強(qiáng),人際溝通與尋求人際支持的主動(dòng)性顯著增強(qiáng)。根據(jù)3個(gè)月的追蹤訪談結(jié)果,患者的治療效果保持較穩(wěn)定。該患者干預(yù)前、干預(yù)后和跟蹤期的具體測量結(jié)果見表3。3積極認(rèn)知、合理認(rèn)知:對負(fù)藥物行為的心理調(diào)節(jié)本研究初步發(fā)現(xiàn)認(rèn)知治療能有效提升惡劣心境障礙大學(xué)生的心理韌性、降低其抑郁、焦慮情緒和提升其領(lǐng)悟社會(huì)支持。根據(jù)認(rèn)知療法對抑郁癥患者治療有效性的治療原理和實(shí)踐,我們認(rèn)為認(rèn)知治療之所以能夠提升惡劣心境障礙患者的心理韌性可能存在以下四點(diǎn)原因:首先,認(rèn)知治療幫助惡劣心境障礙患者從個(gè)人經(jīng)歷的、印象深刻的負(fù)性事件歸因入手,增強(qiáng)其覺察惡劣心境來源于對負(fù)性事件的消極、歪曲、不合理的認(rèn)知傾向,特別是患者無論在什么情境下都一成不變地使用內(nèi)部、穩(wěn)定和整體的刻板歸因風(fēng)格,這直接導(dǎo)致患者喪失改變動(dòng)機(jī),逐步形成刻板的行為應(yīng)對風(fēng)格。因此,通過認(rèn)知治療糾正了患者負(fù)性認(rèn)知偏差,使其抑郁、焦慮情緒得到改善,提高了其情緒調(diào)節(jié)能力,從而提高了心理韌性。其次,認(rèn)知治療幫助患者對其不合理認(rèn)知進(jìn)行成本-效益分析、對不合理認(rèn)知信念進(jìn)行辯論和追蹤,讓患者更加客觀地覺察其刻板歸因是其焦慮、抑郁情緒的重要原因。通過治療師與患者共同探查其對負(fù)性生活事件的僵化歸因和自我負(fù)性認(rèn)知的壞處,并通過對不合理認(rèn)知信念進(jìn)行數(shù)量化和具體化技術(shù)處理,啟動(dòng)了患者主動(dòng)自我調(diào)節(jié)的愿望,增強(qiáng)了其自主控制壓力情境的動(dòng)機(jī),挖掘、激發(fā)了自身的積極力量。具體表現(xiàn)在嘗試對壓力情境進(jìn)行多角度、樂觀和可控性認(rèn)知,幫助患者學(xué)會(huì)客觀地認(rèn)知負(fù)性壓力事件,提高認(rèn)知靈活性,找到調(diào)節(jié)情緒的有效認(rèn)知方式,從而擺脫了負(fù)性情緒的糾纏。第三,通過認(rèn)知治療,幫助惡劣心境障礙患者逐步發(fā)展合理、積極樂觀的認(rèn)知能力,而積極樂觀是心理韌性的又一重要維度。第四,認(rèn)知治療中,有效的治療關(guān)系成