唇腭裂的多學科治療進展

唇腭裂的多學科治療進展

唇裂現(xiàn)在是中國第一個新生兒出生缺陷。它的變形包括嘴唇、鼻、牙齒、硬直面、咀嚼、發(fā)音等。損害患者的呼吸、吮吸、吞咽、咀嚼和發(fā)音功能。由于先天性組織缺損、生長發(fā)育缺陷和手術創(chuàng)傷，面部發(fā)育不良，對患者的身心健康產(chǎn)生不良影響。唇腭裂的多學科治療已經(jīng)廣泛開展幾十年,不同的唇腭裂治療中心在治療程序和治療方法上存在不同,但是多年來各中心仍在不斷探索和改進。正畸治療是唇腭裂治療中非常重要的部分,從嬰兒出生后、乳替牙期至恒牙期生長發(fā)育完成,正畸治療的實施在很大程度上改善了唇腭裂患者的綜合治療結果,增加了患者的美觀、功能和治療結果的穩(wěn)定性。正畸治療中唇腭裂屬于疑難病例,常需要系統(tǒng)設計并進行長期的治療,然而許多青年正畸醫(yī)師對于唇腭裂的系統(tǒng)治療并不熟悉［1］,尚需要進行正規(guī)培訓。1充填材料中鼻、頜骨整形治療病例對照研究唇腭裂患者的嬰兒期整形治療自1954年由McNeil醫(yī)生提出后在歐洲乃至全世界得以廣泛應用。嬰兒期整形治療據(jù)稱有利于嬰兒喂養(yǎng)、促進發(fā)音、改善頜骨畸形及與牙弓關系、減小唇裂修復手術難度及減輕瘢痕等優(yōu)點,但自其提出以來一直在治療效果和患者負擔等問題上存在爭議［2－10］,由于以往研究的樣本量小、缺乏嚴格的隨機對照研究等問題一直缺乏有力的科學依據(jù)。2006年及2008年發(fā)表的荷蘭三中心的隨機對照研究結果表明,與嬰兒期未進行整形治療者相比,嬰兒期行整形治療者未見對于頜骨畸形和牙弓關系的改善［4－5］。2012年,英國通過采用同一手術醫(yī)生和統(tǒng)一手術方法的方式進行病例對照研究,結果顯示嬰兒期的整形治療與未進行整形治療的對照組相比,牙弓各項指標均無明顯差異,唇裂手術修復對頜骨畸形的改善所起的作用更大,提出傳統(tǒng)的嬰兒期整形治療不應作為唇腭裂的常規(guī)治療［6］。1999年,美國紐約大學的Grayson等［7］提出了嬰兒期頜骨-鼻整形治療,在傳統(tǒng)嬰兒期整形治療的腭托上逐漸加高鼻整形托進行鼻的整形,在鼻小柱軟骨的生長、鼻翼的對稱性、鼻中隔的偏斜等方面產(chǎn)生良好的影響,近年來也被一些唇腭裂中心所應用。Aminpour等［8］2012年的研究結果表明,進行鼻-頜骨整形的患者與傳統(tǒng)的嬰兒期整形相比,鼻小柱的長度及長寬比增加,牙弓段間的位移小,但是關于鼻-頜骨整形遠期效果的研究仍缺乏循證依據(jù)。印度尼西亞共和國的一項研究表明,嬰兒術前鼻整形及唇裂-鼻修復手術后經(jīng)過15年的追蹤顯示,患者鼻小柱的寬高比及鼻翼對稱性等均在可接受范圍,但并不能消除鼻二次修復的可能［9］。2011年,Uzel等［10］的系統(tǒng)性回顧研究表明,經(jīng)過4年和6年的觀察,接受嬰兒期整形治療的患者在喂養(yǎng)及患者營養(yǎng)、頜骨發(fā)育及牙弓關系、發(fā)音、母親滿意度上未顯示出積極意義。關于鼻整形的效果以往僅有一項病例對照研究而沒有隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),該研究經(jīng)過6年的追蹤顯示,接受鼻整形的患者鼻形態(tài)有顯著改善。目前對于嬰兒期整形治療的遠期效果仍缺乏循證依據(jù),RCT研究很少,今后仍需進行進一步研究。2頜骨畸形的矯治唇腭裂患者乳牙期基本不做復雜的正畸治療,除外前牙的反牙合和嚴重的牙弓狹窄。替牙期是唇腭裂患者正畸治療的一個重要時期,許多頜骨的畸形可以在該時期進行矯治。隨著替牙的進行和頜骨生長發(fā)育,由于修復手術對上頜骨造成的創(chuàng)傷、腭部瘢痕的攣縮等不良影響逐漸表現(xiàn)出來,唇腭裂患者替牙期常會表現(xiàn)出因上頜骨長度、寬度及高度發(fā)育不足導致的錯牙合,如上頜牙弓的狹窄和后牙反牙合、上頜向前的發(fā)育不足、向后錯位及前牙的反牙合、面中部凹陷等,成為唇腭裂患者替牙期的正畸治療主要需解決的問題。2.1常規(guī)的正畸擴弓治療替牙期是牙槽突植骨的關鍵時期。上頜牙弓的狹窄、頜骨斷端的重疊及頜骨的塌陷除了導致牙列不齊、后牙反牙合之外,也會對牙槽突植骨的效果產(chǎn)生不良影響。近年來許多關于遠期植骨效果的研究表明,牙槽突植骨前上頜牙弓的開展、裂隙區(qū)影響手術入路的錯位牙齒的矯正會增加植骨成功的可能性［11－13］。對于存在上頜牙弓狹窄、塌陷的患者,植骨前應進行常規(guī)的正畸擴弓治療。唇腭裂上頜發(fā)育不足及腭部瘢痕攣縮所致的頜間寬度的不協(xié)調常在牙弓前部更嚴重,治療時前部往往需要更多改善寬度,傳統(tǒng)的正畸擴弓裝置一般很難完成牙弓前部擴弓、后部寬度不變,或者對于單側上頜骨段塌陷所致的單側后牙反牙合的矯治。擴弓治療中常會導致后牙區(qū)深覆蓋或健側后牙深覆蓋等副作用,所以在唇腭裂患者的擴弓治療中,常需要對常規(guī)擴弓矯治器進行改進以獲得所需的治療效果,如反向四角舌弓及扇形擴弓器等。需要強調的是,替牙期擴弓治療后,有些患者進入恒牙期治療時仍需要上頜寬度的調整。2.26唇腭裂患者面中部的凹陷在替牙期開始表現(xiàn)并加重,影響外貌常常是患者尋求正畸治療的主要原因。上頜前方牽引治療可以有效改善患者的軟、硬組織外貌,改善患者面中部的凹陷及前牙反牙合,對患者心理發(fā)育產(chǎn)生積極影響。唇腭裂患者的前方牽引治療通過前移上頜骨、唇傾上前牙、舌傾下前牙及下頜骨的順時針旋轉等方法改善上、下頜骨間矢向關系不調,治療后患者軟組織側貌、唇關系等都有顯著改善［14－22］。近年來一些病例對照研究發(fā)現(xiàn),唇腭裂患者前方牽引效果與非裂反牙合患者存在差異,唇腭裂患者前方牽引后下頜的順時針旋轉量大于非裂反牙合者［17］。前方牽引治療能夠改善單、雙側完全性唇腭裂患者的面中部發(fā)育不足,單側完全性唇腭裂患者的前方牽引效果優(yōu)于雙側完全性唇腭裂［15，18］,同時,唇腭裂患者前方牽引治療效果的個體差異也較大,可能是唇腭裂手術對正常解剖結構的影響導致的差異。一般情況下,在上頜前方牽引開始前應進行約1周的上頜牙弓的開展,以增加前方牽引治療的效果。有學者提出,在前方牽引治療前進行上頜的反復擴縮以松解上頜復雜的骨縫體系,可提高前方牽引的效果。2009年的一項病例對照研究未發(fā)現(xiàn)反復擴縮上頜能提高唇腭裂患者前方牽引的效果［19］。近期通過三維有限元的研究發(fā)現(xiàn),牙槽突植骨后進行上頜骨的前方牽引比未植骨者效果好,先進行上頜牙弓開展者的前方牽引效果優(yōu)于不擴弓者［20－21］。近10年來,隨著微型種植體及鈦板在正畸科的應用,微鈦板作為口內(nèi)裝置對唇腭裂患者進行上頜前方牽引治療也逐漸開展［18，20］,由于不再把牙齒作為固位裝置,該種牽引減小了以往對牙齒產(chǎn)生的諸如上前牙唇傾、上后牙前移等副作用,同時增加了上頜骨的前移,但是由于唇腭裂替牙期患者上頜前部結構的復雜性及安裝鈦板的侵入性,也在某種程度上限制了該技術的廣泛應用。前方牽引治療作為唇腭裂患者替牙期上頜發(fā)育不足的有效治療方法,可顯著改善患者面中部發(fā)育不足及前牙的反牙合,改善患者口頜系統(tǒng)功能,對患者上頜正常生長發(fā)育潛能的調動和心理的正常發(fā)育起著積極作用。目前對于唇腭裂患者前方牽引治療效果的遠期追蹤研究相對較少,一項近期進行的為期平均2年的追蹤研究結果顯示,前方牽引治療后,盡管隨著生長發(fā)育頜間關系變差,但大部分患者仍然能夠保持前牙的覆蓋關系,觀察期出現(xiàn)前牙反牙合的患者常存在大量的下頜生長或前方牽引治療時下頜的順時針旋轉較明顯等［22］。目前尚需開展關于前方牽引治療后至生長發(fā)育高峰期結束的遠期觀察研究。3充填非正畸治療的患者下頜三維方向發(fā)育不足,導致患者上、下頜和牙弓間關系不協(xié)調,造成了恒牙期正畸治療的復雜程度較重絕大多數(shù)唇腭裂患者恒牙期存在明顯的錯牙合畸形,由于上頜骨受到各種不利因素的影響,上頜三維方向的發(fā)育不足使得患者上、下頜骨及牙弓間關系非常不協(xié)調,恒牙期正畸治療的復雜程度較重。牙列擁擠、牙弓狹窄、牙弓形態(tài)異常、前后牙反牙合骨性畸形等是最常見的錯牙合。3.1唇蝌蚪裂擴弓的治療對于上頜骨發(fā)育不足較輕的唇腭裂患者,恒牙期正畸治療的目的主要是解決牙列擁擠和上、下頜間的矢狀及橫向不調問題,一般通過上頜牙弓的開展來實現(xiàn)?；颊呱项M牙弓的形態(tài)異常也需要在恒牙期牙弓開展的設計中考慮。唇腭裂患者上頜牙弓的狹窄以牙弓前部更為顯著,牙弓的后段寬度發(fā)育受到的影響較小甚至在第一尤其是第二磨牙區(qū)域牙弓的寬度還會略大。在進行擴弓治療時需要考慮后段牙弓寬度的保持,在某些需要正畸-正頜聯(lián)合治療的患者中甚至需要進行磨牙區(qū)寬度的縮窄,以便與手術后下頜牙弓匹配。唇腭裂患者上頜牙弓的開展一般并不困難,常用的擴弓矯治器經(jīng)過改良后均能達到擴弓的目的。對于一些年齡較大的患者,當牙弓間寬度的不協(xié)調十分嚴重時,可以通過手術輔助的快速腭開展來解決。由于相當比例的唇腭裂患者在恒牙期正畸治療中進行牙弓的開展,治療結果的穩(wěn)定性一直是關注的重點之一。近期的一些研究顯示,在牙槽骨植骨后,進行牙弓快速開展的大約40%的患者能夠打開腭中縫,增加牙弓的寬度及骨量并且不影響牙槽突植骨的效果。唇腭裂患者上頜牙弓開展后遠期的穩(wěn)定性尚可［23－24］,雖然存在一些復發(fā),但是牙弓開展的大部分效果仍能保持,遠期追蹤后反牙合的牙數(shù)不多。通過治療中的過矯治、良好的咬合關系及修復體起到防止復發(fā)的作用。唇腭裂患者上頜的拔牙治療需要慎重考慮,頜骨發(fā)育較好的患者可以通過拔牙解決擁擠、上頜中線偏斜及輕微的頜間關系不調。由于裂隙側側切牙缺失的情況比較高發(fā),尖牙替代缺失側切牙的情況比較多見。牙列擁擠不重的患者有時也需要創(chuàng)造或集中間隙修復側切牙。3.2術前正畸治療的實施單純的正畸治療雖然能夠解決部分唇腭裂患者的錯牙合畸形,但是獲得良好的中性咬合關系和良好的面型卻十分困難。雖然唇腭裂患者從出生后經(jīng)歷了一系列的治療,但仍然有相當部分患者需要進行正畸-正頜聯(lián)合治療,以解決患者由于上頜嚴重的發(fā)育不足及家族性的下頜前突導致的嚴重頜間關系不調。不同的唇腭裂治療中心需要正頜手術的比例不同,約30%~50%［25］。正畸-正頜聯(lián)合治療能夠使唇腭裂患者的面型及咬合關系得到顯著改善。對于需要進行正畸-正頜聯(lián)合治療的唇腭裂患者,絕大多數(shù)需要進行復雜的術前正畸治療,包括上頜牙弓的開展,單側或雙側上頜雙尖牙的拔除及牙列的排齊,下頜牙齒的去代償?shù)?協(xié)調上、下頜牙弓形態(tài)及大小等。術前正畸的時間一般較長,只有通過完善的術前正畸,唇腭裂患者才有可能獲得理想的面型及咬合關系的改善。對于一些上頜發(fā)育嚴重不足的患者,由于傳統(tǒng)的正頜手術需要將上頜前移較多,會對患者腭咽閉合產(chǎn)生不利影響從而加重唇腭裂語音問題。近年來較為廣泛開展的上頜骨牽張成骨術使得唇腭裂上頜嚴重發(fā)育不足的畸形得到了更好的解決［26－27］。還有一些唇腭裂患者上頜嚴重發(fā)育不足同時伴有上頜牙弓異常短小、牙列擁擠極為嚴重,傳統(tǒng)的上頜骨牽張成骨雖然能夠改善