教師申請(qǐng)工傷認(rèn)定填寫范本_第1頁(yè)
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教師申請(qǐng)工傷認(rèn)定填寫范本一、基本信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：工作單位：職務(wù)/職稱：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：填寫日期：二、工傷事故基本情況1.工傷發(fā)生時(shí)間：2.工傷發(fā)生地點(diǎn)：3.工傷發(fā)生經(jīng)過描述：4.傷害部位及受傷情況：5.是否有目擊證人：（若有，請(qǐng)?zhí)峁┠繐糇C人姓名、聯(lián)系方式）三、工傷認(rèn)定申請(qǐng)1.申請(qǐng)工傷認(rèn)定的原因：2.申請(qǐng)工傷認(rèn)定的依據(jù)：（例如：相關(guān)醫(yī)療證明、事故報(bào)告、目擊證人證言等）3.申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)間：4.申請(qǐng)工傷認(rèn)定的部門/機(jī)構(gòu)：（請(qǐng)?zhí)顚懾?fù)責(zé)處理工傷認(rèn)定的單位名稱）四、相關(guān)證據(jù)陳述1.提供的醫(yī)療證明文件：（請(qǐng)列出提供的醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等）2.事故發(fā)生地的照片或錄像：（若有，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)照片或錄像材料）3.目擊證人證言：（若有，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證言記錄）五、附件清單1.提供的醫(yī)療證明文件清單：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出提供的醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等）2.事故發(fā)生地照片或錄像清單：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出提供的相關(guān)照片或錄像材料）3.目擊證人證言清單：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)列出提供的相關(guān)證言記錄）六、申請(qǐng)人聲明本人鄭重聲明，以上填寫的信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假陳述，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。七、申請(qǐng)人簽名：日期：八、備注（請(qǐng)?zhí)顚懫渌枰f明的情況）以上是本人對(duì)工傷認(rèn)定的申請(qǐng)材料，請(qǐng)盡快處理并告知結(jié)果。申請(qǐng)人簽名：日期：注意：請(qǐng)將填寫好的申請(qǐng)材料交至相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)，并保留一份復(fù)印件作為備份。以上范本僅供參考，具體的填寫內(nèi)容可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。在填寫過程中，請(qǐng)確保信

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