非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南（2023版）解讀

非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀非

阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解

讀4

非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項2

概述1

指南制訂流程和方法目錄CONTENTS慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀特殊人群用藥53指南制訂流程和方法非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀證據(jù)的評價與分級>專家組評估了文獻審查小組提供的建議和證據(jù)的反饋，并在第一輪會議上評估了每個項目和選定建

議的必要性。由于質(zhì)量差或證據(jù)相互矛盾而提出的

建議被消除、改述或合并。在第二輪投票中，根據(jù)GRADE

辦法，專家投票小組根據(jù)醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價值、偏好和成本之間的平衡提出了建議(強或弱、贊成或反對)。>為了達成共識，最多三輪匿名投票，在達成共識之前(將優(yōu)先級定義為協(xié)商一致協(xié)議，≥70%,最低響應(yīng)率為70%)每個建議草案以第一名為準(zhǔn)(表1)。級別說明證據(jù)質(zhì)量高(A)進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信

度中(B)進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信

度，且可能改變該評估結(jié)果低(C)進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變極低(D)任何療效評估結(jié)果都很不確定推薦意見強推薦(1)一致同意(支持意見>80%)弱推薦(2)基本一致共識，爭議小(支持意見60%~80%)無共識(3)無共識且爭議大(支持意見<60%)指南制訂流程和方法表1

本指南推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀概述非

阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解

讀慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月以上的疼痛，累及全球20%以上的人口，約2/3

的慢性疼痛患者伴有認(rèn)知和情感障礙。分為七大類：>其中不明原因的慢性原發(fā)性疼痛被認(rèn)定為神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病，而由損傷和其他疾病引起的慢性疼痛為慢性繼發(fā)性疼痛綜合征，包括慢性癌癥相關(guān)性

疼痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛、慢性繼發(fā)性內(nèi)臟痛、慢

性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛、慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛和慢性繼發(fā)性頭痛或頜面痛。不痛不痛疼死我了，誰來救救我!不吃不喝，只想不痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀概述不痛>慢性疼痛的機制包括三大類：◆

傷害感受性疼痛◆

神經(jīng)病理性疼痛(損傷和疾病影響軀體感覺

神經(jīng)系統(tǒng))◆

傷害可塑性疼痛(即無傷害性刺激，也無損傷和其他疾病，疼痛源于痛覺處理系統(tǒng)改變)。這三大類機制在不同類型的慢性疼痛中發(fā)

揮不同的作用。非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀概述神經(jīng)病理性疼痛慢性骨骼肌疼痛脊柱關(guān)節(jié)紊亂肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎肩周炎滑囊炎腱鞘炎頸椎病推薦意見1:慢性疼痛發(fā)病機制包括傷害性感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和傷害可塑性疼

痛，治療時盡可能對因治療。(證據(jù)等級：A;推

薦強度：1)推薦意見2:非阿片類鎮(zhèn)痛藥物種類較多，應(yīng)用時需根據(jù)疼痛分類和藥物鎮(zhèn)痛機制，盡可能做

到機制性鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥，注意藥物不良反應(yīng)。

(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀概述慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用

………

……………非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀一、原發(fā)性疼痛(一)定義疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月，伴有顯著的情緒情感異?；蚬δ苷系K，且排除其他慢性疼痛性疾病時，可診斷為慢性原發(fā)性疼痛。這類疼痛病的診斷和治療目前在臨床

上都存在較大的不確定性。生物、心理和社會因素相互作用誘導(dǎo)是本類疾病的共同特

征，這使得慢性原發(fā)性疼痛的各種類型均有其自身特征。臨床常見原發(fā)性疼痛疾病包

括：纖維肌痛癥FM)、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征CRPS)、灼口綜合征BMS)、原發(fā)性內(nèi)臟痛

中的腸易激惹綜合征(IBS)

等慢性疼痛病。此類疾病的藥物治療中，非阿片類鎮(zhèn)痛藥占據(jù)了主要的地位。(二)臨床應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：對癥和對因治療并重；早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀2.常用藥物治療方案：原發(fā)性疼痛藥物的選擇較為困難，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，綜合文獻和專家意見，提出如下推薦意見：(1)抗抑郁藥物中三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)如阿米替林可顯著減輕FM

的疼痛和疲勞，對CRPS

也同樣有效，能夠緩解IBS患者

的心境、改善腹痛癥狀(2A)。選擇性的5羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)

度洛西汀則被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于FM(1A)

。文拉法辛和度洛西汀均能顯著緩解BMS

的疼痛程度。5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)包括舍曲林、氟西汀、帕羅西汀等，也常用來

治療IBS相關(guān)疼痛(2

B)。其中舍曲林和帕羅西汀可有效降低BMS的嚴(yán)重程度。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(2)離子通道藥物如加巴噴丁和普瑞巴林已被廣泛用于FM治療，尤其普瑞巴林目前是FDA批準(zhǔn)用于FM

的唯一離子通道藥物(2A)。

加巴噴丁可有效減輕CRPS

和BMS

患者的疼痛(2

A)。而目前尚

沒有普瑞巴林治療CRPS

的報道。常常建議普瑞巴林聯(lián)合度洛西汀，或者聯(lián)合其他藥物如米那普侖

或文拉法辛進行FM的疼痛治療，治療效果均優(yōu)于以上4種藥物的單藥治療。(3)NSAIDs

和皮質(zhì)類固醇已用于治療成人和兒童患者CRPS

的疼痛和炎癥。局部和靜脈注射氯胺酮可有效緩解CRPS

疼痛(2B)。在治療FM

時，不使用NSAIDs

作為主要藥物，同樣也不推薦使用糖皮質(zhì)激素(1B)。(4)其他：肌肉松弛藥物替扎尼定輔助治療FM

、α硫辛酸和氯硝西泮治療BMS等都尚需進一步研究。解痙藥中選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑(如匹維溴銨)和雙向離子通道調(diào)節(jié)劑(如曲美布汀)可有效改善IBS患者的腹痛(2B)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀簡言之，對于目前原發(fā)性疼痛這一多致病因素復(fù)雜疾病，目前還沒有鎮(zhèn)痛藥物選擇金標(biāo)準(zhǔn)?；谂R床癥狀、發(fā)病機制的藥物選擇，以及不同藥物聯(lián)合是較好的策略，TCAs

和離子通道藥物、抗抑郁/抗焦慮藥物通常作為首選藥物，如果有傷害感受性疼痛的癥狀則可酌情增加NSAIDs

類藥物。推薦意見3:慢性原發(fā)性疼痛的生物、心理和社會因素相互作用和誘導(dǎo)是其共同特征，治療時注意全程評估、對因?qū)ΠY并重。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見4:FM

、BMS

和CRPS

均屬于原發(fā)性疼痛，治療可選擇阿米替林、度洛西汀和文拉法辛、離子通道藥物加巴噴丁和普瑞巴林等非阿片類藥物。(證據(jù)等級：A;推薦強度：2)推薦意見5:成人和兒童CRPS

患者的炎癥相關(guān)疼痛，可選擇NSAIDs

和皮質(zhì)類固醇治療。(證據(jù)等級：B;推薦強度：2)慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用二、慢性神經(jīng)病理性疼痛(一)定義>慢性神經(jīng)病理性疼痛通常指由損傷和疾病影響軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛，臨床表現(xiàn)為痛閾下降、痛反應(yīng)增強和自發(fā)性疼痛。慢性神經(jīng)病理性疼痛主要機制為外周敏化和中樞敏化。前者指初級傳入神經(jīng)元電壓依賴性離子通道表達

異常，導(dǎo)致其興奮性升高，痛信號產(chǎn)生增多。后者指痛覺傳導(dǎo)

通路上突觸傳遞效率持續(xù)增強，放大痛信號。>常見的慢性神經(jīng)病理性疼痛主要包括三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)根疼

痛、慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷后疼

痛、卒中后丘腦痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛等。第五生命體征非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀脈搏

血壓呼吸體溫(二)臨床藥物應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：早期對因治療、促進神經(jīng)修復(fù)、聯(lián)合用藥、足量、足療程、康復(fù)和心理多學(xué)科治療(MDT)。首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時進行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調(diào)控治療。

一般在神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病早期，例如帶狀皰疹急性神經(jīng)痛，推薦神經(jīng)

阻滯治療，聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥(神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)),并輔以口服離子通道藥物；當(dāng)病情進展至維持期，建議在應(yīng)用離子通道藥基礎(chǔ)上輔以抗抑郁/抗焦慮藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥，并可以加外用藥物鎮(zhèn)痛；若神經(jīng)病理性疼痛合并痛性痙攣，可加用中樞性肌肉松弛劑等。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀2.常用藥物治療方案：(1)離子通道藥物：卡馬西平、奧卡西平為治療三叉神經(jīng)痛的首選用藥(1A),科博肽注射液治療三叉神經(jīng)痛療效肯定(2B)。鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)被推薦為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥(1A);鈉離子

通道拮抗劑草烏甲素(片劑、軟膠囊和口服液)也被推薦

為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的有效藥物(1B)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用火燒樣痛電擊

樣痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀針刺樣痛觸碰痛麻痹感5(2)抗抑郁和抗焦慮藥物：阿米替林可用于脊髓損傷、艾滋病病毒(HIV)

或放化療引起的周圍神經(jīng)病理性疼痛(1A)。SSNRI

藥物文拉法辛和度洛西汀也常作為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥(1A)。另外有研究顯示多發(fā)性硬化癥引起的中樞性疼痛可以用度洛西汀來緩解(2B)。(3)外用藥：局部利多卡因貼劑及辣椒素貼劑也可用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線及二線用藥(1A)。(4)糖皮質(zhì)激素：地塞米松棕櫚酸酯、復(fù)方倍他米松、甲強龍、曲安奈德、地塞米松多在早期使用，或作為神經(jīng)阻滯復(fù)合藥物應(yīng)用(2A)。(5)神經(jīng)營養(yǎng)藥：甲鈷胺、神經(jīng)妥樂平等可用于治療神經(jīng)病理性疼痛(2B)。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用(6)中樞性肌肉松弛劑：替扎尼定可用于治療中樞性痛性痙攣(2B)。推薦意見6:慢性神經(jīng)病理性疼痛指由損傷和疾病影響軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛，降低外周和中樞敏化程度是藥物治療的關(guān)鍵點。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見7:慢性神經(jīng)病理性疼痛的治療原則包括早期干預(yù)、對因治療、促進神經(jīng)修復(fù)、聯(lián)合用藥、足量、足療程及多模式鎮(zhèn)痛。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見8:慢性神經(jīng)病理性疼痛的藥物首選離子通道藥物、抗抑郁和抗焦慮藥物及外用貼劑。輔以糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥和肌松藥物進行多模式鎮(zhèn)痛。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀三、慢性肌肉骨骼疼痛(一)定義慢性肌肉骨骼疼痛是指發(fā)生在肌肉、肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)或軟組織等部位的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，且時間超過3個月。慢性肌肉骨骼疼痛病程長、疼痛經(jīng)久不愈，患者常伴有明顯的心理障礙或功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。目前慢性肌肉骨骼疼痛機制尚未完全明確，可能包括炎性反應(yīng)、纖維化、神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放和神經(jīng)免疫異常、外周敏化和中樞敏化等機制。在西方國家，對慢性肌肉骨骼疼痛治療過度依賴阿片類藥物，造成阿片危機，國內(nèi)也存在NSAIDs

治療慢性肌肉骨骼疼痛使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。因此，如何合理規(guī)范使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療慢性肌肉骨骼疼痛具有重大社會意義。(二)臨床藥物應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：積極治療原發(fā)病、區(qū)分慢性肌肉骨骼疼痛性質(zhì)用藥、治療共病、多模式鎮(zhèn)痛、動態(tài)評估、全病程管理、注意藥物不良反應(yīng)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀2.常用藥物治療方案：(1)NSAIDs:NSAIDs

對炎癥引起的輕中度慢性肌肉骨骼疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用(1A)。臨床

上多用于以紅腫熱痛或者以鈍痛、悶痛、定位不清晰的疼痛為特點的慢性肌肉骨骼疼痛患者。NSAIDs

有封頂效應(yīng)，應(yīng)避免盲目增加劑量，避免兩種NSAIDs

聯(lián)合用藥(1A)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對既往有上消化道潰瘍出血史、缺血性心臟病和腎臟疾病的患者應(yīng)慎用或避免使用NSAIDs,

不建議同激素合用(1C)。應(yīng)同時加用胃黏膜保護劑(1A)。(2)抗抑郁和抗焦慮藥物：此類藥物對各種慢性骨骼肌肉疼痛都具有良好的治療效果，同時具有良好的抗抑郁/抗焦慮作用。對伴有明顯情感障礙的慢性肌肉骨骼疼痛患者建議聯(lián)合

使用。常用藥物包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林等。度洛西汀是目前唯一獲批準(zhǔn)治療慢性肌肉骨骼疼痛的抗抑郁藥物(1A)。(3)離子通道藥物：慢性肌肉骨骼疼痛伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛時常需聯(lián)合使用離子通道藥物，常用藥物為加巴噴丁、普瑞巴林、草烏甲素(1B)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(4)肌松藥：主要用于治療痙攣性肌肉骨骼相關(guān)疾病，阻斷骨骼肌緊張的惡性循環(huán)。慢性肌肉骨骼疼痛伴肌肉痙攣、僵硬等癥狀時常需聯(lián)合使用肌松藥。常用藥物為替扎尼定、巴氯芬和乙哌立松等(2A)。(5)外用藥：具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量低、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，適用于輕、中度慢性肌肉骨骼疼痛長期治療用藥。常用藥有NSAIDs

制劑、中成藥制劑等。其中洛索洛芬鈉凝膠貼膏(1A)、祛風(fēng)骨痛凝膠膏(1B)、骨通貼膏(1B)、通絡(luò)祛痛膏(1B)、酮洛芬凝膠貼膏(1B)均為常用治療慢性肌肉骨骼疼

痛的外用藥物。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(6)中成藥：中成藥在抑制炎癥因子和保持骨代謝平衡方面的基礎(chǔ)研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究近年來取得較多進展，壯骨止痛膠囊(1A)、仙靈骨葆膠囊/片(1A)在保持骨代謝平衡的研究中有較高等級的文獻發(fā)表，為臨床治療骨質(zhì)疏松癥及相關(guān)疼痛奠定了基礎(chǔ)，受到很多相關(guān)診療指南的推薦。風(fēng)濕骨痛膠囊(1A)、痹祺膠囊(1A)抗炎作用機制明確，臨床上多用于風(fēng)濕性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疼痛疾病。頸舒顆粒在頸椎病治療方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較高(1A)。丹鹿通督片多用于治療腰椎管狹窄癥(1B),中成藥臨床上尤其適合中西藥聯(lián)合應(yīng)用，或用于西藥不良反應(yīng)明顯、療效不滿意的患者。推薦意見9:慢性肌肉骨骼疼痛指發(fā)生在肌肉、肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)或軟組織等部位的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，藥物治療需注意持續(xù)性炎癥、結(jié)構(gòu)改變及神經(jīng)病理痛等不同發(fā)病機制。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀推薦意見10:NSAIDs

對炎癥引起的輕中度慢性肌肉骨骼疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)和療程。局限性慢性肌肉骨骼疼痛建議首選外用NSAIDs

貼劑。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見11:抗抑郁/抗焦慮藥物、離子通道阻滯劑和中成藥可有效治療慢性肌肉骨骼疼痛，建議聯(lián)合用藥。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)四、慢性內(nèi)臟痛(一)定義慢性內(nèi)臟痛是指源自頭頸部及胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)臟器官的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性疼痛，病因包括機械因素、血管因素和持續(xù)性炎癥，不包括神經(jīng)病理性疼痛。(二)臨床藥物應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：慢性內(nèi)臟痛的治療原則包括去除能夠識別的或可能的基礎(chǔ)疾病和疼痛等癥狀學(xué)治療。對于持續(xù)性炎癥引起的慢性內(nèi)臟痛的特殊治療包括藥物(抗生素、抗病毒、抗真菌或抗寄生蟲治療)、免疫調(diào)節(jié)劑(如糖

皮質(zhì)激素類和生物制劑)和手術(shù)等。而血管因素引起的則需要根據(jù)特定的疾病和器官選擇不同的治療方式，慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀2.常用藥物治療方案：內(nèi)臟痛疼痛強度的變化與疾病的發(fā)生發(fā)展過程不完全一致，而且部分患者潛在疾病治愈后，慢性內(nèi)臟痛可持續(xù)存在。此時對癥鎮(zhèn)痛方案包括NSAIDs、

抗痙攣藥或TCAs、離子通道藥物以及抗抑郁藥物等不同種類藥物(2B)

。

前列腺疼痛、會陰痛、盆腔痛常用前列平膠囊(1B)。慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病。良好的疼痛管理是疾病治療的關(guān)鍵之一。作為一種復(fù)雜的基因環(huán)境代謝性疾病，建議在多學(xué)科診治的基礎(chǔ)上進行階梯治療。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀若患者慢性胰腺炎與暴飲、暴食、喝酒等相關(guān)，

一線治療方案為節(jié)食戒酒；若需考慮胰腺結(jié)石等梗阻原因，

一線方案為內(nèi)鏡治療/體外沖擊波碎石。若按照以上治療方案患者仍有明顯疼痛，或患者合并神經(jīng)病理性疼痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，建議應(yīng)用NSAIDs、胰

酶(

1A)和(或)抗氧化劑(1A)。按照以上方案治療后，患者仍療效欠佳，則需要進一步評估精神、神經(jīng)病理性疼痛或者中樞敏化等因素，前者建議給予行為認(rèn)知治療和抗抑郁藥物治療；后者則考慮應(yīng)用離子通道藥物(普瑞巴林)(1B)或抗抑郁藥物(1B)。治療后患者療效如果仍欠佳，可以逐級加用弱阿片類藥物，必要時升級為強阿片類藥物。必要時可以輪換使用阿片類藥物，加用氯胺酮、可樂定等藥物，或者手術(shù)、腹腔神經(jīng)叢阻滯/腹腔神經(jīng)叢毀損、脊髓電刺激和經(jīng)顱磁刺激等治療。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀推薦意見12:慢性內(nèi)臟痛是指源自頭頸部及胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)臟器官的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性疼痛。藥物治療可針對機械因素、血管因素和持續(xù)性炎癥等病因進行治療。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見13:慢性內(nèi)臟痛治療強調(diào)對因、對癥并重，常用非阿片類鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物包括解痙藥和TCAs

、SSNRI、離子通道藥物。(證據(jù)等級：B;推薦強度：2)五、慢性癌痛(一)定義慢性癌痛是指由原發(fā)癌癥本身或癌癥轉(zhuǎn)移，以及治療癌癥的手術(shù)、放化療等所導(dǎo)致的慢性疼痛。一般分為慢性神經(jīng)病理性癌痛、慢性骨癌痛、慢性內(nèi)臟癌痛。腫瘤侵犯軀體和(或)內(nèi)臟感覺神經(jīng)系統(tǒng)可以導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。此

外長期慢性疼痛可以導(dǎo)致外周及中樞神經(jīng)敏化，誘發(fā)或加重神經(jīng)病理性疼痛，出現(xiàn)痛覺過敏或痛覺超敏。骨癌痛是晚期癌癥患者最常見的嚴(yán)重疼痛之一，內(nèi)臟癌痛則和內(nèi)臟機械性拉伸、腫瘤侵襲或壓迫內(nèi)臟缺血、腫瘤浸潤內(nèi)臟釋放致痛炎癥介質(zhì)和臟器神經(jīng)

結(jié)構(gòu)受到壓迫或侵犯等因素有關(guān)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(二)臨床應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：多模式治療癌痛效果更好，應(yīng)根據(jù)病情聯(lián)合使用阿片類與非阿片類鎮(zhèn)痛藥，最常合用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥為NSAIDs

和對乙酰氨基酚、抗抑郁/抗焦慮藥物、離子通道藥物以及糖皮質(zhì)激素類藥物等。2.常用藥物治療方案：(1)NSAIDs:

癌痛三階梯體系中的NSAIDs

是最常用的初始藥物，患者無NSAIDs

的禁忌證都可以應(yīng)用，其中COX2抑制劑如塞來昔布可抑制腫瘤表達COX2

同工酶，減少前列腺素合成，同時增加骨肉瘤細(xì)胞系的凋亡和延緩腫瘤進展，安全性較高，可用于骨癌痛治療(1A)。(2)抗抑郁/抗焦慮藥物：阿米替林減輕疼痛需要一定的劑量和時間，小劑量開始，在平均劑量75~150mg/d

時，起效時間1~2周，4~6周達到峰值(1A)。(3)離子通道藥物：對內(nèi)臟感覺神經(jīng)損害引起的疼痛，可以使用離子通道藥如普瑞巴林和加巴噴丁，同樣也適用于各類癌性疼痛中神經(jīng)病理痛的治療(2A)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(4)外用藥膏：對于區(qū)域性神經(jīng)痛可以使用皮膚外用藥，對于化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變疼痛，外用2%氯胺酮加4%阿米替林乳膏有較好的療效(2B)。目前沒有高質(zhì)量隨機對照研究支持使用局部利多卡因治療癌性相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛(2B)。(5)糖皮質(zhì)激素：對腫瘤壓迫脊髓和神經(jīng)叢等引起的神經(jīng)病理性疼痛有一定的療效，同時還有助于預(yù)防化療引起的惡心、嘔吐以及超敏反應(yīng)，改善乏力和疲勞等癥

狀，并可刺激患者食欲。目前激素用于骨癌痛證據(jù)薄弱，而且可能只有短期益處(2B)。如果大劑量長時間(超過8周)使用可能增加死亡率。地塞米松抑制神經(jīng)元型一氧化氮合酶基因表達，可用于治療內(nèi)臟疼痛和腸梗阻(2B)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(6)其他：包括99Tc亞甲基二膦酸鹽、乙酰烏頭堿、雙膦酸鹽、降鈣素等輔助鎮(zhèn)痛藥，均能聯(lián)合用藥，提高臨床鎮(zhèn)痛效果。99Tc亞甲基二膦酸鹽可以有效緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛雙膦酸鹽可抑制破骨細(xì)胞，抑制骨吸收，唑來膦酸可降低乳腺癌患者發(fā)生骨骼相關(guān)不良事件風(fēng)險。因此一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，即使沒有骨癌痛，也強烈推薦應(yīng)用雙膦酸鹽尤其是唑來膦酸防治骨癌痛(1B)。降鈣素可以一定程度上緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛，還能保持骨密度，從而降低骨折的風(fēng)險，且無雙膦酸鹽引發(fā)骨壞死的風(fēng)險，可用于骨癌痛(1B)。需要注意的是，盡管醫(yī)生經(jīng)常給癌痛患者開具苯二氮平類藥物、抗抑郁藥和抗精神病藥，但催眠藥或抗焦慮藥的使用與死亡率增加有關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用(1A)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀推薦意見14:慢性癌痛包括慢性神經(jīng)病理性癌痛、慢性骨癌痛、慢性內(nèi)臟癌痛，需針對不同亞型進行對因治療。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見15:神經(jīng)病理性癌痛治療遵循神經(jīng)病理痛的用藥原則，可應(yīng)用抗抑郁/抗焦慮藥物、離子通道藥物。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見16:骨癌痛的非阿片類藥物治療包括99Tc亞甲基二膦酸鹽、雙膦酸鹽、降鈣素，可酌情使用NSAIDs

和糖皮質(zhì)激素類藥物輔助治療。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見17:內(nèi)臟癌痛的藥物治療包括NSAIDs、

離子通道類及抗抑郁/抗焦慮藥物。(證據(jù)等級：B;推薦強度：2)慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀六、慢性頭痛與頜面痛(一)定義慢性頭痛與頜面痛是指至少3個月內(nèi)，有超過一半的天數(shù)發(fā)生頭痛或頜面痛，伴有嚴(yán)重的情感障礙(焦慮、憤怒、沮喪或抑郁情緒)或功能障礙(干擾日?；顒雍蜕缃?。每天疼痛持續(xù)時間至少4h(未經(jīng)治療)或者每天出現(xiàn)幾次短暫的發(fā)作。慢性原發(fā)性頭痛與頜面痛是由生物、心理和社會等多因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征。慢性頭痛與頜面痛包括慢性偏頭痛、緊張型頭痛、三叉神經(jīng)自

主神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、BMS

等疼痛疾病。發(fā)病機制復(fù)雜，降鈣素相關(guān)基因肽(CGRP)

與偏頭

痛的發(fā)作相關(guān)。外周疼痛機制以及中樞痛覺敏化參與了緊張型頭痛的產(chǎn)生。三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛主要與三叉神經(jīng)血管通路、三叉神經(jīng)自主神經(jīng)反射、下丘腦三大重要組成部分的同步異?；顒酉嚓P(guān)。血管壓迫三叉神經(jīng)是經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛的重要原因之一。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(二)臨床應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：重在預(yù)防、對因治療、注意藥物的適應(yīng)證選擇和不良反應(yīng)。2.常用藥物治療方案：(1)CGRP

及其受體的靶向藥物(4種單抗類：Fremanezumab、Eptinezumab、Erenumab、Gal

canezumab

和小分子拮抗劑Gepants)可顯著減少偏頭痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間和疼痛

嚴(yán)重程度，強烈推薦用于偏頭痛急性發(fā)作及慢性偏頭痛的預(yù)防(1A)。此外，Galcanezumab可以顯著降低叢集性頭痛發(fā)作頻率，可用于預(yù)防叢集性頭痛的發(fā)作(1A)。(2)對乙酰氨基酚和NSAIDs:可用于治療輕度的偏頭痛急性發(fā)作，同時也是治療緊張型頭痛急性發(fā)作的首選藥物(1A),這些藥物與咖啡因的復(fù)合制劑是治療緊張型頭痛急性發(fā)作的二線用藥(2A)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(3)曲坦類藥物和新型的5HT1F受體激動劑拉米地坦(Lasmiditan):可用于中重度的偏頭痛急性發(fā)作(1A)。曲坦類、肌肉松弛劑未證實在緊張型頭痛的治療中有效，不推薦使用。(4)離子通道藥物：卡馬西平或奧卡西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線用藥(1A)。普瑞巴林及加巴噴丁可用于治療BMS,也可以作為三叉神經(jīng)痛的二線用藥，但其有效性證據(jù)較弱(2B)。托吡酯及丙戊酸鹽可作為慢性偏頭痛的傳統(tǒng)預(yù)防性藥物(1A)。(5)抗抑郁/抗焦慮藥：阿米替林是預(yù)防慢性緊張型頭痛的首選藥物(1A),米氮平和文拉法辛是第二選擇的藥物，這些預(yù)防藥物的效果往往是有限的，治療可能會受到不良

反應(yīng)的阻礙(2B)。此外，阿米替林也是慢性偏頭痛傳統(tǒng)的預(yù)防性藥物(1A)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(6)其他：β受體阻滯劑(心得安、美托洛爾)(2A)和A型肉毒桿菌毒素注射治療(1B)可作為慢性偏頭痛的預(yù)防性藥物。推薦意見18:慢性頭痛與頜面痛是指至少3個月內(nèi)，有超過一半的天數(shù)發(fā)生的頭痛或頜面痛，伴有嚴(yán)重的情感障礙或功能障礙，其治療原則重在預(yù)防和防止復(fù)發(fā)，積極控制急性發(fā)作。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見19:偏頭痛藥物可選擇CGRP

及其受體的靶向藥物、曲坦類藥物。輕度和首發(fā)偏頭痛可選擇NSAIDs。TCAs、β受體阻滯劑和A

型肉毒桿菌毒素注射可作為慢性偏頭痛的預(yù)防性藥物。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)

推薦意見20:三叉神經(jīng)痛的一線用藥僅包括卡馬西平或奧卡西平，普瑞巴林及加巴噴丁是三叉神經(jīng)痛的二線

用藥。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀七、慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛(一)定義慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛是指在手術(shù)后或者組織創(chuàng)傷后(包括燒傷在內(nèi)的任何創(chuàng)傷)出現(xiàn)，

排除由感染、復(fù)發(fā)的腫瘤等因素引起的疼痛，在創(chuàng)傷愈合后，疼痛依然持續(xù)存在超過3個月，且經(jīng)常發(fā)生。手術(shù)后或創(chuàng)傷后慢性疼痛的發(fā)病率報道不一。根據(jù)手術(shù)類型的不同，手術(shù)后慢性疼痛發(fā)病率為5%～85%,嚴(yán)重的在2%~15%,尤其是在截肢、疝修補術(shù)、乳房切除術(shù)、開

胸術(shù)等術(shù)后發(fā)病率偏高。創(chuàng)傷后慢性疼痛常見于多發(fā)傷后，尤其是脊髓損傷、臂叢等神經(jīng)損傷、燒傷等。慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛通常被認(rèn)可是神經(jīng)病理性疼痛，也有慢性無菌性炎癥的成分。值得注意的是，慢性手術(shù)后疼痛的患者常有手術(shù)區(qū)域功能受限和手術(shù)失敗的心理創(chuàng)傷；慢性創(chuàng)傷后疼痛常合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(二)臨床應(yīng)用規(guī)范與原則1.治療原則：針對術(shù)后疼痛種類治療，關(guān)注神經(jīng)病理痛亞型及心理精神狀態(tài)，尤其注意多模式、多學(xué)科聯(lián)合治療。非阿片類藥物治療參考慢性神經(jīng)病理性疼痛。2.常用藥物治療方案：(1)離子通道藥物：

一般選用普瑞巴林、加巴噴丁等治療術(shù)后慢性疼痛，尤其伴有神經(jīng)病理痛的術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛(2A)。(2)抗抑郁/抗焦慮藥：如文拉法辛、度洛西汀等，可同離子通道藥物聯(lián)合使用(1B)。(3)外用藥物：局部利多卡因和局部辣椒素是主要的外用藥物。其他還包括洛索洛芬鈉凝膠貼膏、祛風(fēng)骨痛凝膠膏、通絡(luò)祛痛

膏等局部應(yīng)用，可酌情用于慢性術(shù)后和損傷后疼痛的外周神經(jīng)痛(2C)。慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀(4)NASIDs和對乙酰氨基酚：主要是抗炎性鎮(zhèn)痛，可根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度使用。NSAIDs治療時可能會妨礙SSRIs

的抗抑郁作用，對伴隨中重度抑郁癥的患者應(yīng)當(dāng)減少甚至不用NASIDs

類藥物(1B)。(5)NMDA

受體阻斷劑及其他：氯胺酮可能是一種有效降低此類疼痛病痛覺超敏的輔助用藥(2B),其他可能有效的藥物包括可樂定、美西律等(3C)。(6)局部麻醉藥：椎旁神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)阻滯是有效的治療策略，神經(jīng)阻滯藥物可選擇利多卡因、羅哌卡因、布比卡因以及氯普魯卡因等(2A)。推薦意見21:慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛是在手術(shù)后或者組織創(chuàng)傷后出現(xiàn)，排除由感染、復(fù)發(fā)的腫瘤等因素引起的疼痛，多模式、盡早治療為主。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)推薦意見22:慢性手術(shù)后和創(chuàng)傷后疼痛藥物治療通常選用離子通道藥物、抗抑郁/抗焦慮藥物以及局部貼劑。(證據(jù)等級：B;推薦強度：2)非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀慢性疼痛病的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素因其強大的抗炎、止痛作用，較為廣泛地應(yīng)用于慢性疼痛的臨床治療。主要不良反應(yīng)包括水電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)消化道出血或穿孔、血糖升高、高血壓、骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折、皮膚萎縮、色素沉著等，只要注意劑量、療程和用藥途徑，上述不良反應(yīng)多不會出現(xiàn)。注意事項：在使用糖皮質(zhì)激素治療時，首先要明確診斷，以防糖皮質(zhì)激素的濫用。局部應(yīng)用優(yōu)于全身用藥，如皮下注射、關(guān)節(jié)腔注射、

選擇性神經(jīng)根阻滯等，精準(zhǔn)作用至病灶，以減少糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)。注射前及注射過程中要避免誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，

肌腱和韌帶周圍注射時要注意避免肌腱內(nèi)注射。對于免疫力低下的老年患者，應(yīng)用激素可能會加重原有的感染。建議糖尿病患者在其空腹血糖≤10mmol/L

時方可應(yīng)用。用于癌痛的治療需注意患者整體情況、用藥周期等。推薦意見23:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物需注意適應(yīng)證和禁忌證，兼顧療效和不良反應(yīng)，注意避免長期、過量應(yīng)用。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀二、離子通道藥物離子通道藥物往往作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，常見藥物包括普瑞巴林、加巴噴丁、草烏甲素、卡馬西平、奧卡西平等。主要不良反應(yīng)：頭暈、頭痛、嗜睡、共濟失調(diào)、胃腸道不適、皮膚過敏、肝腎損害等。注意事項：有相關(guān)研究表明，人白細(xì)胞抗原HLA)基因與服用卡馬西平后是否出現(xiàn)肝功能損害有關(guān)，美國FDA

推薦亞洲人群在服用卡馬西平前應(yīng)進行HLAB*1502

基因檢測。此外，對于腎功能不全患者，應(yīng)用普瑞巴林前應(yīng)對患者的肌酐清除率進行監(jiān)測，并根據(jù)肌酐清除率作劑量調(diào)整。對于孕婦、哺乳期婦女及兒童，普瑞巴林暫無相關(guān)臨床試驗數(shù)據(jù)，不推薦使用。推薦意見24:建議卡馬西平服用前進行HLAB*1502

基因檢測；腎功能不全患者慎用加巴噴丁和普瑞巴林。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀三、抗抑郁/抗焦慮類藥物目前此類藥物已成為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，該類藥物主要包括TCAs、SSNRI及其他抗抑郁藥物。主要不良反應(yīng)：惡心、口干、嗜睡、便秘、腹瀉、視力模糊等。需要注意的是，TCAs也可通過其抗膽堿能作用延長腸內(nèi)容物傳輸時間，可能幫助改善以腹瀉為主的IBS

患者。鑒于對腸內(nèi)容物傳輸時間的影響，TCAs

應(yīng)慎用于便秘患者。注意事項：用藥初始及停藥階段都應(yīng)遵循緩慢增減劑量的原則，對于抗抑郁藥物的鎮(zhèn)靜及胃腸道反應(yīng)，可以建議患者睡前或飯后服藥。治療過程中應(yīng)叮囑患者不得自行停藥，否則血藥濃度的驟降會引起心慌、焦慮、病情反復(fù)等不良反應(yīng)。推薦意見25:抗抑郁藥物用藥初始及停藥階段都應(yīng)遵循緩慢增減劑量的原則，度洛西汀、文拉法辛等藥物不能和曲馬多聯(lián)合應(yīng)用。(證據(jù)等級：A;

推薦強度：1)非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀四、肌肉松弛藥物肌肉松弛藥主要分為中樞型和外周型肌肉松弛藥，疼痛科常用中樞型肌肉松弛藥物包括乙哌立松、巴氯芬、替扎尼定等。主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)：肌無力、肌張力降低、運動障礙、視物模糊等。注意事項：對于患有帕金森病、精神分裂癥、躁狂癥的患者，應(yīng)用巴氯芬可能會加重其癥狀。此外，對于長時間應(yīng)用巴氯芬(藥時應(yīng)逐漸減少劑量。2~3個月)的患者，停藥時應(yīng)逐漸減少劑量。推薦意見26:患有帕金森病、精神分裂癥、躁狂癥的患者，應(yīng)用巴氯芬可能會加重其癥狀，應(yīng)慎用。(證據(jù)等級：A;推薦強度：1)非阿片類藥物治療疼痛的配伍禁忌與注意事項非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國指南(2023版)解讀五、NSAIDsNSAIDs

是臨床上最常用的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥