某市基本醫(yī)療保險村級定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書

某市基本醫(yī)療保險村級定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書甲方：

XX衛(wèi)生院（鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構）乙方：

XX道辦事處（村級定點醫(yī)療機構）為規(guī)范村級定點醫(yī)療機構服務行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進基本醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令735號）、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令2號）、國家醫(yī)療保障局辦公室《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《淄博市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》（淄醫(yī)保發(fā)〔2019〕23號）等有關法律法規(guī)及《淄博市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定，甲乙雙方自愿簽訂如下協(xié)議。一、甲方1、甲方及時向乙方傳達和學習醫(yī)療保障政策，組織醫(yī)保業(yè)務培訓。加強對村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌報銷；“兩病”服務等醫(yī)保相關業(yè)務的管理工作。2、甲方在收到乙方結報材料后，盡快審核并撥付資金，每月的20日前，完成上月對村衛(wèi)生室醫(yī)保資金的撥付工作。3、年終清算時，甲方將年度次均醫(yī)療費用、人頭人次比、統(tǒng)籌費用占比、就診率、服務質量等指標作為衡量乙方獎懲的依據(jù)。4、甲方有權不定期檢查乙方是否遵守協(xié)議及相關規(guī)定。特別是對乙方上傳的診療信息包括（姓名、性別、參保類別、身份證或社保卡等），費用明細（包括人、證、病、醫(yī)、藥量、金額）等進行嚴格審核。甲方應對乙方定期或不定期進行現(xiàn)場核查，抽查人次不少于當月門診人次的20%，特殊情況全部進行審核檢查。甲方對審核后的不合理費用、違規(guī)費用進行扣除，并責令其限期整改，同時將違規(guī)費用明細清單經(jīng)單位負責人簽字后上報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構。情節(jié)嚴重的及時上報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構，并按照《淄博市基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療服務協(xié)議》規(guī)定進行處理。二、乙方1、乙方應在醒目位置設立基本醫(yī)療保險宣傳欄、公示欄，公開醫(yī)保相關政策、基本藥物價格及醫(yī)療服務項目收費價格，公布醫(yī)保監(jiān)督電話，每月定期公示參?；颊叽鱿硎芮闆r。2、乙方應有健全的醫(yī)療服務管理與財務管理制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格政策，配備專(兼)職醫(yī)保管理人員。3、乙方簽訂本協(xié)議后開始實行門診統(tǒng)籌制度，為參保人提供優(yōu)質門診醫(yī)療服務，落實居民“兩病”待遇。年度內乙方與甲方共同使用、合并計算門診統(tǒng)籌（含居民“兩病”）基金最高支付限額。4、乙方應加強規(guī)范化建設，如實向患者出具費用單據(jù)、診療信息等相關資料，乙方應即時補償（或直接減免）門診病人的醫(yī)藥費用；因信息系統(tǒng)故障暫時不能結算的，乙方應做好解釋工作，并向甲方備案，待故障排除后憑原始費用憑證再進行聯(lián)網(wǎng)結算。結算時需打印醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結算明細單（一式三聯(lián)）并由參保人簽字（或按手?。?，參保人持一聯(lián)、乙方向甲方上交一聯(lián)、乙方自己留存一聯(lián)。5、乙方必須認真查驗就診患者人、證、卡是否相符，杜絕冒用死亡人員、外出人員及其他參保人員信息，不得留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證或通過“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”，套取騙取醫(yī)保基金。6、乙方按照甲方要求整理好材料上報甲方：門診發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）、門診統(tǒng)籌結算單（參保人簽名、聯(lián)系電話）、門診處方（第二聯(lián)）、《村衛(wèi)生室醫(yī)療費用墊付合計》。甲方收到材料后按相關規(guī)定及時初審，必要時進村入戶核查，審核完成后，審核人員簽名，經(jīng)主要負責人審批（簽章）后撥付相關費用。7、乙方應準確、及時將病人診療信息、費用明細上傳至甲方審核確認，再上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構，杜絕出現(xiàn)上傳的疾病診斷與實際疾病不相符的情況。8、乙方應全面落實網(wǎng)絡安全和保密工作；乙方應確保接入醫(yī)保專網(wǎng)的計算機與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離；在接入醫(yī)保結算網(wǎng)絡（專網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)）的計算機上安裝防病毒軟件，并保持病毒庫的定時更新，根據(jù)有關風險提示文件要求完成高危漏洞的補丁安裝工作；乙方不得泄露參保人員參保就醫(yī)信息。9、乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門有關規(guī)定，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料。不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，以及為參保人員或伙同參保人員利用其享受的醫(yī)療保障待遇通過轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物等行為，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。10、乙方不得設立日用品和食品銷售柜臺，不得利用參保人員享受醫(yī)保待遇的機會直接或變相銷售化妝品、日用百貨、洗滌用品、食品等非醫(yī)保支付類商品。11、乙方應根據(jù)甲方要求及時完成信息系統(tǒng)建設、醫(yī)保業(yè)務接口對接改造。12、乙方根據(jù)甲方要求落實醫(yī)保服務工作站點建設、集采藥品進衛(wèi)生室、醫(yī)保碼推廣、齊惠保推廣等重點工作。13、乙方應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障政策規(guī)定及各項法律法規(guī)，主動接受醫(yī)療保障經(jīng)辦機構及甲方開展的督查。三、違約責任1、醫(yī)保部門對乙方的醫(yī)療服務行為及醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)測管理，定期或不定期開展稽查審核，并將稽查審核情況及時反饋給甲、乙雙方。醫(yī)保部門可基于稽查審核結果，對乙方的違約行為采取約談甲乙雙方法定代表人、主要負責人或實際控制人；限期整改；暫?；虿挥钃芨顿M用；不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；中止或解除醫(yī)保協(xié)議等相應方式處理。對涉嫌騙取醫(yī)保基金違法行為的，醫(yī)保部門將依據(jù)法律法規(guī)和其他有關規(guī)定，對符合移送標準的，移交紀委或公安部門處理。2、甲方違反約定，未能及時向乙方撥付合理的墊付基金，乙方可提請本區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機構處理。3、本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商未果的，雙方均可提出書面復核申請，由區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)核實情況和專家會審意見裁定。四、其他本協(xié)議有效期自2023年月日起至2023年月日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，本協(xié)議繼續(xù)生效。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)、政策有調整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議。