血糖波動的危害及其臨床意義

血糖波動的危害及其臨床意義1精品課件主要內(nèi)容血糖波動定義及機制血糖波動的臨床意義改善血糖波動的方法

案例分享2精品課件血糖波動定義及機制3精品課件血糖控制指標(biāo)

空腹血糖餐后血糖糖化血紅蛋白(HbA1c)

血糖波動水平——單位時間內(nèi)血糖波動的水平4精品課件正常人24小時血糖波動譜早餐午餐晚餐PolonskyKS,etal.JClinInvest1988,81:442-4485精品課件糖尿病患者較正常糖耐量者

血糖波動幅度更大ServiceFJ,etal.Diabetologia,2001,44:1215-1220.

180:004:008:0012:0016:0020:00時間血糖(mmol/L)246810121416平均血糖5.5mmol/lT2DM

NGR平均血糖12mmol/l早餐午餐晚餐6精品課件0246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00時間血糖〔mmol/l)不同糖耐量者

24小時動態(tài)血糖譜糖尿病患者糖耐量減退者糖耐量正常者7精品課件不同程度的SD：

HbA1c水平相同R.Derretal.DiabetesCare2003,26:2728-2733HbA1c=6.7%SD=61mg/dl(3.4mmol)HbA1c=6.6%SD=20mg/dl(1.1mmol)8精品課件血糖波動的評估方法

日內(nèi)血糖波動的評估參數(shù)

標(biāo)準(zhǔn)差(SDGB)、血糖曲線下面積、日內(nèi)最大和最小血糖值之差(LAGE)、平均血糖水平(MBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)等

日間血糖波動的評估參數(shù)

空腹血糖變異值(CV-FPG)、日間血糖平均絕對差

(MODD)等

餐后血糖波動的評估參數(shù)

平均進餐波動指數(shù)(MIME)、餐后血糖曲線下面積

(IAUC)等9精品課件微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病Dzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死卒中心肌重構(gòu)心室擴張認(rèn)知功能障礙充血性心衰繼發(fā)卒中終末期心臟病大腦損害/癡呆心腦血管死亡血糖波動對微血管和大血管的影響血糖波動內(nèi)皮功能障礙LVH動脈粥樣硬化10精品課件血糖波動

對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生開展影響的機制糖尿病高血糖FFA升高胰島素抵抗氧化應(yīng)激、PKC活化、RAGE活化血栓、炎癥反響、內(nèi)皮功能紊亂血糖波動糖尿病并發(fā)癥HirschIB,etal.JDiabetesComplications2005;19:178-181.11精品課件RissoA.etal.

Am

J

Physiol

Endocrinol

Metab2001,281:E924-30p<0.01內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的比例p<0.05p<0.05p<0.05p<0.01（M±SD，各n=6）正常葡萄糖(90mg/dL)高葡萄糖

(360mg/dL)波動性葡萄糖(90/360mg/dL)箭頭所示為崩解的血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分析間歇性高葡萄糖

增加人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡正常葡萄糖〔90mg/dL〕高葡萄糖〔360mg/dL〕波動性葡萄糖〔90/360mg/dL〕14日12精品課件血糖波動的臨床意義13精品課件日內(nèi)血糖波動危害14精品課件尿8-isoPGF2α排泄率與平均血糖波動幅度和餐后血糖曲線下面積相關(guān)(*P<0.001)

MonnierL,etal.JAMA2006,295:1681-1687尿8-異前列腺素F2α〔8-isoPGF2α〕與血糖控制指標(biāo)相關(guān)系數(shù)HbA1c血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲線下面積(mg/dl·h)平均血糖波動幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863*

*平均血糖波動幅度(mg/dl)尿8-IsoPGF2α排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P<0.001血糖波動幅度與氧化應(yīng)激密切相關(guān)糖尿病患者24小時血糖變化（CGMS）15精品課件前臂血流量峰值和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈顯著負(fù)相關(guān)血糖波動幅度與內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)Shimabukuro

M,etal.JClinEndocrinolMetab2006,91:837-4216精品課件日間血糖波動的危害17精品課件空腹血糖變異值與全因死亡率隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.148p<0.0011.67〔1.30-2.14〕1.68〔1.29-2.18〕0.89〔0.70-1.14〕1.12〔0.87-1.45〕MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.18精品課件空腹血糖變異值

與心血管疾病死亡率MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.隨著空腹血糖變異值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0平均空腹血糖值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較空腹血糖變異值中1/3組與下1/3組比較上1/3組與下1/3組比較p=0.444p=0.0190.85〔0.58-1.24〕1.07〔0.71-1.6〕1.73〔1.18-2.55〕1.53〔1.00-2.33〕19精品課件餐后血糖波動危害20精品課件血糖濃度(μmol/L)0.711.510.08.44.4餐后(日間)監(jiān)測期56789101112131415024681012141618202224空腹(晚間)早餐糖尿病患病年限(年)HbA1c平均值(%)<6.5>98to9<7to<8<6.5to<7餐后血糖異常先于空腹血糖異常Monnier,etal.DiabetesCare2007,30:263〔小時〕21精品課件微血管并發(fā)癥與餐后血糖

－Kumamoto研究發(fā)病率〔/100病人年〕121086420100140180220260300餐后2小時血糖(mg/dl)Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,

28:103–117121086420100140180220300發(fā)病率〔/100病人年〕餐后2小時血糖(mg/dl)糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變26022精品課件餐后高血糖與頸動脈內(nèi)中膜厚度頸動脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)性

HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999,144:229-23523精品課件DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.危險比率012空腹血糖(mM)<6.16.1-6.9>7.0<7.87.8-11.0>11.12-小時血漿葡萄糖(mM)負(fù)荷后高血糖與增加死亡風(fēng)險相關(guān)

－DECODE研究DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope24精品課件4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多項研究證實：

餐后高血糖與心血管危險密切相關(guān)DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白廳、巴黎和赫爾辛基研究

19984糖尿病干預(yù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心臟方案19877餐后高血糖CVD死亡25精品課件改善血糖波動的方法自我血糖檢測〔SMBG〕飲食藥物糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素〔速效、短效、預(yù)混〕26精品課件評價血漿葡萄糖水平的方法自我血糖監(jiān)測〔SMBG〕動態(tài)血糖監(jiān)測〔CGM〕血漿1，5－脫水葡萄糖醇〔1，5－AG〕YamanouchiT,etal.Lancet1996;347:1514-151827精品課件所推薦的患者:1型糖尿病

(T1DM)患者使用胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者不使用胰島素治療的2型糖尿病患者ADA1那些采用每天3次胰島素注射治療的患者每天應(yīng)該至少進行3次自我血糖監(jiān)測有助于達到血糖控制目標(biāo)，但最佳監(jiān)測頻率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能從自我血糖監(jiān)測中獲得益處IDF3正在使用正在使用臨床醫(yī)師必須決定進行自我血糖監(jiān)測是否適當(dāng)WHO4所有糖尿病患者應(yīng)該盡可能使血糖維持在接近正常水平，1型糖尿病患者只有通過進行自我血糖監(jiān)測才能達到上述目標(biāo)國際上所推薦的

關(guān)于自我血糖監(jiān)測的適用人群1.ADA.DiabetesCare2007;30:S4–41.2.AADE.DiabetesEduc2006;32:835–6,844–7.3.IDF.:///home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34.WHO.:///hq/2002/9241590483.pdf28精品課件自我血糖監(jiān)測與HbA1cJansenJP,etal.CurrMedResOpin2006,22:671-681

DifferenceinHbA1cReduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40(0.13,0.67)0.46(0.14,0.78)1.55(0.31,2.79)0.69(-0.69,2.07)-0.14(-0.84,0.56)0.40(-0.05,0.85)0.45(0.28,0.61)0.45(0.26,0.65)0.23(-0.57,1.03)0.84(1.35,0.33)Estey,1990Guerci,2003Schwedes,2002Jaber,1996Muchmore,1994Fontbonne,1989FIXEDEFFECTSRANDOMEFFECTSKwon,2004Davidson,2004FavorsNon-SMBGFavorsSMBGWMD(95%CI)29精品課件增加自我血糖監(jiān)測頻率能改善不使用胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控制KarterAJ,etal.DiabetesCare2006;29:1757–63. 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.0<0.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.03.0–3.53.5–4.0 HbA1c(%)改變 HbA1c(%)改變

不采用藥物治療的糖尿病患者

(n=7,872)

采用口服降糖藥治療的糖尿病患者

(n=5,546)每天平均使用的血糖試紙數(shù) 每天平均使用的血糖試紙數(shù)30精品課件WeberC,etal.SwissMedWKLY2007,137:545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000歐元血糖監(jiān)測糖尿病治療糖尿病咨詢并發(fā)癥及外科治療其他治療NoSMBGSMBGn=5140n=5654在超過6.5年的時間間期,平均每個胰島素治療的糖尿病患者用在自我血糖監(jiān)測上的平均開銷是130歐元，而每個糖尿病患者的平均總開銷是8253歐元自我血糖監(jiān)測

是糖尿病治療中一個花費相當(dāng)?shù)偷慕M分31精品課件低糖負(fù)荷的飲食

與控制餐后血糖升高0.60.40.20-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01變化（mM）Diet1(HighCHOwithhighGI)Diet2(HighCHOwithlowGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)Diet3(LowCHOwithhighGI)McMillan-PriceJ,etal.ArchInternMed2006,166:1466-147532精品課件血糖控制與胰島素治療胰島素及其類似物理想使用方案Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2021,2:4

33精品課件Kumamoto研究目的研究嚴(yán)格血糖控制對2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和開展 的影響設(shè)計患者被隨機分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(屢次 注射)的強化治療組患者110例2型糖尿病患者,分為一級預(yù)防組(無微血管并發(fā)癥)(n=55)和二級預(yù)防組(伴有微量白蛋白尿)(n=55)，隨訪6年OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11734精品課件Kumamoto研究:血糖控制（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)治療組比較：p<0.05OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-117胰島素強化治療可增強血糖水平的穩(wěn)定性35精品課件視網(wǎng)膜病變發(fā)病率〔％〕視網(wǎng)膜病變發(fā)生率〔％〕傳統(tǒng)治療組強化治療組傳統(tǒng)治療組強化治療組（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一級預(yù)防組二級預(yù)防組01234560123456Kumamoto研究:視網(wǎng)膜病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11736精品課件01234560123456腎臟病變發(fā)病率〔％〕腎臟病變發(fā)生率〔％〕傳統(tǒng)治療組強化治療組（28%）（7.7%）P=0.032傳統(tǒng)治療組強化治療組（32%）（11.5%）P=0.044一級預(yù)防組二級預(yù)防組Kumamoto研究:腎臟病變OhkuboY,etal.DiabResClinPrac281995,28:103-11737精品課件治療前治療12月后25020015010050*

平均血糖波動幅值（mg/dl）*：與治療前比較，p<0.01治療前治療12月后胰島素泵治療

顯著改善糖尿病患者血糖波動AlemzadehR,etal.

DiabetesTechnolTher2007,9:339-4738精品課件MDICSII54321*

平均血糖波動幅值〔mM〕*：與MDI組比較，p<0.01胰島素泵（CSII）與每日多次注射胰島素治療（MDI）治療2型糖尿病患者全天血糖變化MDICSII（n=223）胰島素泵治療較屢次注射胰島素治療

改善糖尿病患者血糖波動作用更強HoogmaRPLM,etal.DiabetMed2006,23:141–14739精品課件

250200150100500

7550250-25-502401600408012020024016004080120200優(yōu)泌樂50正常健康對照優(yōu)泌樂25優(yōu)泌林30/70時間〔分鐘〕時間〔分鐘〕空腹血糖波動餐后血糖波動平均血糖值〔mg/dl〕平均血糖值〔mg/dl〕優(yōu)泌樂50有效改善血糖波動——血糖波動的影響SchwartzS,etal.ClinicalTherapeutics2006;20:1549-1557n=10n=23n=22n=2240精品課件優(yōu)泌樂500-5-10-20-30MBG變化〔mg/dl〕p=0.035優(yōu)泌林30/70優(yōu)泌樂50有效改善血糖波動——日內(nèi)血糖波動的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-19341精品課件優(yōu)泌樂50有效改善血糖波動——餐后血糖波動的影響SchernthanerG,etal.HormMetabRes2004;36:188-193優(yōu)泌樂50100-10-20-30-40-50餐后血糖變化〔mg/dl〕p<0.001優(yōu)泌林30/70p<0.001p=0.055早餐午餐晚餐42精品課件胰島素類似物在臨床實踐中的應(yīng)用———從理論到實踐43精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳病史：吳太太，65歲〔絕經(jīng)后女性〕，糖尿病病史9年，預(yù)混人胰島素治療3年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運動較少，血糖控制越來越差。身高1.6m，體重75kgBMI29.3kg/m2目前治療方案預(yù)混優(yōu)泌林70/30bid，劑量早30U晚20U，二甲雙胍500mgtid早餐前出現(xiàn)意識模糊監(jiān)測血糖2.9mmol/L，不開車，過去幾周睡眠較差，常做惡夢，經(jīng)常醒44精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳本次就診所需檢查：檢查自我血糖監(jiān)測結(jié)果詢問飲食運動情況門診檢查FBG,PPBG,HbA1c,BP,血脂建議眼科專家篩查眼底45精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳血糖監(jiān)測記錄（mmol/L）第一次就診日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前3AM4.94.104.117.82.911.84.129.14.136.48.24.148.04.157.3預(yù)混優(yōu)泌林70/30bid早餐前30U晚餐前20U+二甲雙胍500mgtid46精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳治療方案調(diào)整選擇：改換預(yù)混胰島素類似物，優(yōu)泌樂25bid優(yōu)點：保持每天2次注射；超短效類似物作用時間短，減少下一餐前低血糖發(fā)生；方便，注射時間靈活缺點：總體HbA1c無顯著差異；對午餐后血糖控制和人胰島素相似升級到預(yù)混類似物50，優(yōu)泌樂50tid優(yōu)點：更符合胰島素生理分泌，更好的總體HbA1c控制；餐后血糖控制更佳；但不會導(dǎo)致下一餐前低血糖發(fā)生；加強午餐后血糖調(diào)節(jié)；不增加低血糖發(fā)生率缺點：增加一次注射升級到強化胰島素治療，根底＋餐時優(yōu)點：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c缺點：注射次數(shù)多，依從性差，體重增加多47精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終方案確定：優(yōu)泌樂50tid，劑量總量不變，平均分為3份，17U/早餐，16U/午餐，17U/晚餐增加二加雙胍劑量500mgtid加強飲食控制定期復(fù)查眼底加強自我血糖監(jiān)測，增加夜里3點血糖檢測一周后復(fù)診48精品課件預(yù)混人胰島素治療血糖控制不佳最終就診結(jié)果：低血糖病癥消失夜間睡眠好轉(zhuǎn)HbA1c7.1%49精品課件病例總結(jié)女性，肥胖，有胰島素抵抗因素，胰島素總計量50U/天，二甲雙胍1500mg/天骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致運動治療失敗血糖監(jiān)測不規(guī)律日間餐前低血糖及擔(dān)憂低血糖而至僅是增加導(dǎo)致血糖波動大傳統(tǒng)人胰島素的固有缺陷導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難夜間低血糖可能時導(dǎo)致惡夢，睡眠差的原因除血糖波動外，總體血糖控制不佳，HbA1c未達標(biāo)50精品課件病例總結(jié)治療的關(guān)鍵：減少血糖波動，防止低血糖發(fā)生加強總體血糖控制，降低HbA1c加強血糖監(jiān)測盡量減少體重增加相應(yīng)措施：胰島素類似物減少血糖波動50/50配比符合三餐胰島素分泌，更好控制餐后血糖及HbA1c繼續(xù)二甲雙胍治療，減少體重增加加用他丁類調(diào)脂藥51精品課件重點關(guān)注——預(yù)混人胰島素治療失敗的原因胰島素劑量缺乏嚴(yán)重胰島素抵抗血糖波動較大，劑量不易調(diào)節(jié)低血糖發(fā)生導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難存在特殊原因?qū)е嘛嬍尺\動治療無法實施血糖監(jiān)測差治療依從性差52