sepsis-3.0解讀教學課件

Sepsis3.0的前世今生六安市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科Sepsis定義的發(fā)展過程Sepsis定義1.0版1991年制定美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學會Sepsis定義2.0版于2001年制定美國危重病醫(yī)學會/歐洲危重病醫(yī)學會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學會/美國外科感染學會Sepsis定義3.0版于2016年2月制定發(fā)布美國危重病醫(yī)學會/歐洲危重病醫(yī)學會

SIRSsepsis1.0SIRS及可疑或明確的感染膿毒癥膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙重癥膿毒癥嚴重感染導致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。膿毒性休克SEPSIS1.0的局限性sepsis1.0是根據(jù)1992年的膿毒癥定義，提出在感染的基礎上符合SIRS的兩條及以上即可確診。缺陷表現(xiàn)在：1）SIRS診斷標準太過寬泛，缺乏特異性。以SIRS為基礎的定義可以將一個簡單感染或局部感染定義為膿毒癥。2）膿毒癥診斷擴大化。因為膿毒癥納入標準過于寬泛，使得全球每年估計有1900萬患者因膿毒癥住院，而符合真正膿毒癥診斷的病例是有限的Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標一般指標發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標準差以上呼吸急促意識改變嚴重水腫或液體正平衡(24h內>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標白細胞增多[白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L]白細胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細胞>10％C-反應蛋白超過正常值2倍標準差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標準差以上血流動力學指標低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標準差以上]器官功能障礙指標動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細血管充盈受損或皮膚花斑

Sepsis2.0的局限性

膿毒癥診斷的新標準：一般指標（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應參數(shù)血流動力學參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)Sepsis2.0的不足之處診斷指標過于繁雜臨床應用困難、依從性差對患者預后的預測價值不高

新的時代（Sepsis3.0）

由16名來自美、歐、澳3地的頂尖學者組成了特別小組，以大數(shù)據(jù)分析為主要工具完成這項工作，旨在為Sepsis患者的診療和管理提供參考。Sepsis定義的修訂主要基于：在各地區(qū)研究中更可靠(大數(shù)據(jù)）對Sepsis的認識逐漸深入在臨床實踐中更容易實現(xiàn)終極目標：以生物學指標和病理生理學機制來定義Sepsis膿毒癥的機體反應機制膿毒癥的機體反應機制

全身炎癥反應與免疫抑制同時發(fā)生，都是代償性的自適應反應，都具有自身保護意義炎癥反應加劇并造成免疫功能抑制，是機體免疫炎癥反應陷入失代償?shù)臋C制深度免疫抑制引發(fā)的嚴重感染進一步加劇全身炎癥反應，導致或加劇器官衰竭Sepsis3.0感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分qSOFAR≥22bpmGCS≤13SBP≤100mmHgqSOFAqSOFA存在的意義在其他更可靠評估存在的情況下，qSOFA評分并不打算獨立對膿毒癥或器官功能衰竭進行判定。以qSOFA評分為基礎，對器官功能衰竭作出進一步檢查，開始恰當?shù)刂委?，判斷是否需要對患者進行重癥監(jiān)護或者增加各項指標的檢測頻率。適用于院前、急診室和普通病房SOFA是定義OD更加準確的標準專家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標被專家組命名為QuickSOFA[qSOFA。將qSOFA、SIRS、SOFA進行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標能更精確地預測Sepsis患者預后，結果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。全身性感染相關性器官功能衰竭評分標準（SOFA）在定義OD時，專家組認為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表，SOFA評分的優(yōu)勢在于被廣泛認可，并且與死亡率之間存在良好的相關性。專家組建議當SOFA評分≥2時，可以認為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥2。膿毒癥休克膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎上經(jīng)充分液體復蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP

65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細胞代謝異常Sepsis的診療流程Sepsis定義系列的核心：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療及時保護患者臟器功能降低病死率膿毒癥的治療A病因治療B支持治療C免疫調節(jié)治療膿毒癥治療——病因治療有效控制感染是決定性治療01“經(jīng)驗性”到“目標性”抗感染策略03在評估全身炎癥反應的原因時不宜過于強調觸發(fā)病因的非感染性質02膿毒癥治療——支持治療2015年SSC針對2012年指南提出的6小時集束化方案進行了更新。3hLac抗生素液體復蘇血培養(yǎng)膿毒癥治療——支持治療

6小時必須完成的項目初始液體復蘇治療無反應的低血壓應用血管活性藥物維持MAP≥65mmHgLOREM充分液體復蘇后仍存在低血壓和Lac≥4m