宮腔內(nèi)夫精人工授精妊娠率的多因素分析

宮腔內(nèi)夫精人工授精妊娠率的多因素分析

夫精宮腔的人工精細(xì)包括將丈夫的精子從精子中移除，將活性物質(zhì)集中在女性子宮內(nèi)，有利于促進(jìn)妊娠。女性可以通過促進(jìn)排卵計(jì)劃獲得更多的卵，這可以增加懷孕的可能性。對(duì)我中心2002~2007年進(jìn)行IUI治療的651例患者的1136個(gè)周期的相關(guān)因素及結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,探討各種因素對(duì)IUI成功率的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)前檢查及評(píng)估對(duì)651例不孕不育夫婦共進(jìn)行了1136個(gè)周期治療,男方年齡24~54歲,女方年齡19~45歲;不孕年限為1~26年。所有男女雙方均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查:女方進(jìn)行致畸4項(xiàng)、肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體、地中海貧血篩查、梅毒篩查、抗HIV抗體、支原體等檢查,結(jié)果正常者入選周期;生殖器官發(fā)育正常,經(jīng)子宮輸卵管碘油造影至少有一側(cè)輸卵管通暢,且優(yōu)勢(shì)卵泡在輸卵管通暢側(cè)的周期進(jìn)行IUI;男方進(jìn)行肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝病毒抗體、地中海貧血篩查、梅毒篩查、抗HIV抗體、精液分析(2次)及精子形態(tài)學(xué)檢查;必要時(shí)雙方進(jìn)行染色體檢查。1.2方法1.2.1激素:g、hcg、前行業(yè)控制性超排卵周期,采用枸櫞酸氯米芬(克羅米芬、CC)、人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)、卵泡刺激素等。均在月經(jīng)周期第10天開始陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡以及子宮內(nèi)膜厚度,當(dāng)最大卵泡直徑≥18mm或尿黃體生成激素定性檢測(cè)出現(xiàn)排卵高峰時(shí),肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU。1.2.2應(yīng)當(dāng)分類性別結(jié)構(gòu)在注射絨促性素的當(dāng)天,在采用經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況的同時(shí),檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)分型和厚度。采用Gonen和Capser子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分類法,將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為下列3種:①A型子宮內(nèi)膜:典型的三線型,外層和宮腔中線強(qiáng)回聲,三線之間有增寬的低回聲或無回聲區(qū);②B型子宮內(nèi)膜:為中部孤立回聲,界于A型和C型子宮內(nèi)膜之間,三線增寬,仍可見低回聲區(qū);③C型子宮內(nèi)膜:呈均質(zhì)強(qiáng)回聲,無宮腔中線回聲。1.2.3精子梯度洗滌液和hbt液的制備精液標(biāo)本按WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)程序收集。男方禁欲3~7天,用手淫法采集精液于無菌精杯中,在室溫下液化后,分別用80%和40%的精子梯度洗滌液(SpermWashQuinn’s系列)等洗滌后,棄去上層液,收集底層精子后,再用HTF液(HumanTubeFluid,HTF,Quinn’s系列)進(jìn)行洗滌。將處理后的精液約0.5ml,a級(jí)80~90%以上,b級(jí)5%~15%以上,用于人工授精。1.2.4患者離院后至床子間確定液的制備方法患者取膀胱截石位,用陰道窺器暴露子宮頸,擦拭陰道、子宮頸及子宮頸外口的分泌物,用1ml注射器連接一次性人工授精管(COOK?)吸取制備好的精液約0.5ml,緩慢注入子宮腔,停留3~5s后取出授精管,患者在床上靜臥30min后起床離院。若術(shù)后3周檢查未妊娠者在可在下個(gè)月經(jīng)周期再次IUI,授精方法相同。1.2.5給我時(shí)間單次人工授精是在卵泡成熟、尿黃體生成素陽性、注射絨促性素后24h內(nèi)進(jìn)行IUI。1.2.6出生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)排卵后2周檢測(cè)尿和血人絨毛膜促性腺激素(停用hCG后4~5天),陽性為生化妊娠。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2妊娠控制方案多態(tài)性比較651例患者1136個(gè)周期的IUI治療,共妊娠93例,周期妊娠率8.19%。妊娠婦女年齡19~45歲,男方年齡24~54歲,不孕年限1~26年。2.1影響人工授精妊娠率的因素2.1.1女方年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系見表1。各年齡段間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.792,P=0.408)。2.1.2不孕年限與妊娠結(jié)局的關(guān)系見表2。各年限間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.828,P=0.243)。2.1.3不同促排卵方案的妊娠情況比較見表3。各方案間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.654,P=0.721)。2.1.4不同周期數(shù)的IUI妊娠情況的比較見表4。各周期數(shù)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.994,P=0.369)。2.1.5不同子宮內(nèi)膜類型和厚度的妊娠情況比較見表5、6。各類型間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.487,P=0.288);各厚度間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.123,P=0.346)。3妊娠率高時(shí)表現(xiàn)量低IUI主要是解決宮頸因素、精液因素引起的不孕癥,IUI的妊娠率一直很低,波動(dòng)于8%~22%。盡管可見卵泡的生長(zhǎng)及消失過程,有時(shí)在B超下可見黃體,但是由于受盆腔、輸卵管諸多因素影響,IUI妊娠率一直徘徊不前,目前通過某些處理擬提高妊娠率,例如:注入宮腔的精子經(jīng)過優(yōu)化處理,使精液質(zhì)量提高;女方需要明確至少一側(cè)輸卵管是通暢的。但是IUI的臨床妊娠率一直在8%~22%,我們通過對(duì)既往IUI周期的回顧性分析,可以明確更多的影響IUI的相關(guān)因素。3.1年齡因素的影響女性年齡是公認(rèn)的與生育力有關(guān)的因素,隨著年齡的增長(zhǎng)人工授精成功率最重要的因素呈現(xiàn)下降的趨勢(shì),雖然我們統(tǒng)計(jì)的各年齡組的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是從上述結(jié)果中可以看到隨著年齡的增長(zhǎng),妊娠率是逐漸下降的。隨著年齡的增長(zhǎng),女性的生育能力也逐漸降低,其可能的原因包括:①卵子質(zhì)量下降。隨著年齡的增長(zhǎng),卵母細(xì)胞在第一次減數(shù)分裂前期的停留時(shí)間也越長(zhǎng),其減數(shù)分裂過程中發(fā)生異常的可能性也就越大,卵母細(xì)胞非整倍體的發(fā)生率也相應(yīng)增高。②卵子的線粒體數(shù)量減少,胞漿內(nèi)ATP含量下降和卵子的細(xì)胞凋亡改變?cè)黾佑嘘P(guān)。③也可能與老化卵子透明帶變硬,精子不易穿透或胚胎不易孵化有關(guān)。3.2cc的抗激素作用機(jī)制對(duì)于人工授精的促排卵方案,有不同的報(bào)道,曾有報(bào)道促排卵方案不同并不影響IUI結(jié)局。我們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示不同促排卵方案(CC、hMG/hCG、hCG)妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與郝翠芳等報(bào)道一致?？赡苁怯捎谥委熯^程中,對(duì)于CC的抗雌激素作用導(dǎo)致的內(nèi)膜較薄,及時(shí)補(bǔ)充補(bǔ)佳樂,或口服CC后B超觀察,當(dāng)發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育欠佳者,及時(shí)加用hMG。另有研究表明促性腺激素促排卵周期要優(yōu)于自然周期和CC周期。由于促性腺激素可以在卵泡募集期使多個(gè)卵泡被募集并生長(zhǎng)發(fā)育,可能會(huì)增加妊娠的機(jī)會(huì)。而且CC的抗雌激素作用使子宮內(nèi)膜常常較薄,影響內(nèi)膜的容受性,且使宮頸黏液較粘稠,影響精子的穿透。hMG既便宜,又沒有CC的抗雌激素作用,應(yīng)該是促排卵較好的選擇。3.3妊娠率與治療周期數(shù)我們的資料分析了IUI的結(jié)局與治療周期數(shù)的關(guān)系,第1個(gè)周期的妊娠率最高,隨著治療周期數(shù)的增加妊娠率并沒有相應(yīng)增加,累計(jì)妊娠率還有下降的趨勢(shì),與Khalil等研究結(jié)果相似,與盧偉英等報(bào)道不同。由于患者可能合并其他不孕的原因,在兩次IUI失敗的情況下,最好考慮采取進(jìn)一步的治療改善妊娠結(jié)局。3.4干道異性二:制約因素盡管本研究結(jié)果hCG日子宮內(nèi)膜的形態(tài)與IUI的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是A型內(nèi)膜的妊娠率是最高的,A型子宮內(nèi)膜意味著功能層有利于胚胎植入、生長(zhǎng)。國(guó)外有報(bào)道ART的妊娠率與內(nèi)膜厚度成正比,但是,當(dāng)內(nèi)膜厚度>14mm,植入率和妊娠率下降。子宮內(nèi)膜過厚使成功率下降,原因可能與IUI時(shí)移植管對(duì)內(nèi)膜損傷或炎癥有關(guān)。我中心在治療前一周期先檢查內(nèi)膜厚度,如果內(nèi)膜太厚,超過14mm,我們會(huì)建議做宮腔鏡檢查并給予刮宮,以減少植入障礙。本研究數(shù)據(jù)中,內(nèi)膜