城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定一、參保人因病憑醫(yī)保卡（或遺失證明、身份證及復印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。二、醫(yī)療保險卡丟失期間，門、急診暫停使用個人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)?？⊕焓ёC明、本人身份證及復印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時補辦。三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項原則

(一)、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險患者服務。不行無指征的檢查和治療、重復檢查和治療，不無指征用藥、重復用藥，不誘導參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進行門診檢查應本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應告知患者，并征得患者同意。如就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復檢查，但必須在病歷中注明。四、醫(yī)保病歷保存要求

就診記錄清晰、準確、完整，建立門診、收費明細記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。四、對門急診、住院藥品處方的要求

要嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費項目時，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認可。

處方必須填寫規(guī)范，不得缺項。經(jīng)治醫(yī)生應嚴格控制收容醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r、注意控制藥品費用比例。五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負擔特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療；

⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)；

⑸、腎移植術(shù)后；

⑹、精神?。?/p>

⑺、慢性重癥肝炎；

⑻、慢性再生障礙性貧血

⑼、肝炎肝硬變；

⑽、帕金森綜合癥；

⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達到政策規(guī)定的具體標準才能辦理門診重癥。十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費用如何結(jié)算？

職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費用實行項目審核、定額結(jié)算。在一個保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用總額不超過當年全市住院醫(yī)療費用平均定額結(jié)算標準的2倍。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的治療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費用應與當年住院門診緊急搶救的費用合并計算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過部分由大額醫(yī)保基金解決。十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門診處方藥量。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長期服藥的不超過30天量。十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫(yī)保處方不允許同時使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒有的自制制劑須報武漢市勞動局審批后，方可使用于醫(yī)?；颊?。

住院收容管理十三、收治醫(yī)保病人應掌握那些原則？

嚴格執(zhí)行入、出院標準(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》)。不收不符合住院條件的人員，嚴禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。十四、如何指導醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)？

確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負責提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費用按自費病人處理。十五、醫(yī)保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？

我院醫(yī)保病人在住院治療過程中，藥品費用不得超過住院費用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費用的70%。請各科室嚴格執(zhí)行。金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：

(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用；

(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；

(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；

(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；

(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結(jié)算標準是多少？

武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。

平均定額標準是一個社保年度下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參?；颊咭淮巫≡嘿M用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？

一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規(guī)重復出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？

非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？

“非常規(guī)病案”實行按月預付，年終清算的結(jié)算辦法。

“非常規(guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報非常規(guī)病案？

定點醫(yī)療機構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三十一、參保病人住院的起付標準是多少？

我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委煟t(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險年度內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞a交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？

（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)保患者在醫(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。

（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標準的，應及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構(gòu)的哪些方面加強了監(jiān)管？

醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？

（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應醫(yī)療服務；

（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；

（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設備為參保