老年人消化系統(tǒng)疾病診療指南

老年人消化系統(tǒng)疾病診療指南第一節(jié)消化系統(tǒng)的生理性老化一、概述由于人口不斷老化，醫(yī)務(wù)工作者正面臨日益增多的、患有難以解釋的胃腸疾病或營養(yǎng)不良的老年人。這些老年患者常被誤認(rèn)為是正常老化所致而得不到有效的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者必須對老年人消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)胃腸功能和營養(yǎng)變化有一全面了解，才能做出正確判斷。以下就消化系統(tǒng)各器官老化過程中的特點(diǎn)和變化進(jìn)行分別闡述。二、口腔的老化隨著年齡的增長，味覺和嗅覺的敏感性下降。據(jù)推測這種敏感性下降使食物變得乏味，老年人更偏愛味重的食物。老年人非刺激性唾液分泌可能減少，但刺激性唾液分泌滑改變，故大約40%的健康老年人有口干。隨著肌肉的萎縮，咀嚼也少有力量，尤其在無牙者更明顯。老年人牙齒、牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)長期磨損，使牙本質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)末梢外露，引起對冷、熱、酸等食物的過敏而酸痛，牙本質(zhì)隨增齡而不斷向髓腔內(nèi)增厚，髓腔縮小，牙髓常鈣化成髓石，加之牙齦退化萎縮，牙齒逐漸脫落；同時(shí)牙周膜變薄，牙齦退縮，牙根暴露，故老年人易患牙周病。三、食管的老化在65歲以上無癥狀老年人中，25%的人有咽部低張力和環(huán)咽肌開放不完全。經(jīng)測壓研究證實(shí)，食管上端括約肌靜息壓下降，吞咽時(shí)咽收縮壓升高，松弛延緩。在80歲以上老年人中，40%有食管運(yùn)動(dòng)異常，2/3的人口有吞咽困難。四、胃腸功能的老化（一）胃在消化道各器官中，隨著年齡增長，胃的改變最為明顯，其特征性變化為與萎縮性胃炎相關(guān)的低酸和無酸。60歲以上的無癥狀者中，大多數(shù)人有萎縮性胃炎。在201例無癥狀的65~90歲老年人中發(fā)現(xiàn)僅有50例組織學(xué)正常，但胃萎縮的程度與年齡不相關(guān)，在20世紀(jì)90年代初期，胃的低酸、無酸主要?dú)w因于器官老化所致。實(shí)際上，大多數(shù)健康老年人仍保持胃酸分泌。最近研究也表明，血清胃泌素濃度僅在幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,HP）感染時(shí)下降，在未感染幽門螺桿菌的老年人不下降。胃蛋白酶的分泌也無年齡相關(guān)性改變。現(xiàn)已認(rèn)識到，幽門螺桿菌在萎縮性胃炎和胃酸過低的致病機(jī)制中起有重要作用。萎縮性胃炎病人大多數(shù)存在既往或近期HP感染。也有報(bào)道，胃炎出現(xiàn)惡性貧血者，83%被檢測出HP抗體，提示HP也許在惡性貧轎發(fā)生中起作用。以上資料均表明，既往歸因于老化的胃組織學(xué)和功能上的改變可能被HP這一致病因子所解釋。幽門螺桿菌為革蘭陰性菌，早在1874年就在胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)螺旋菌，直到1983年Warren和Marshall從人胃黏膜中分離培養(yǎng)出該菌后，才引起人們重視。因該菌寄居于幽門部并引起炎癥，被命名為HP，世界范圍內(nèi)50%~80%的成人有HP感染，我國為50%~90%。HP感染引起慢性胃炎，在老年人易引起胃腺減少，最終進(jìn)展為萎縮性胃炎，這種胃上皮細(xì)胞的減少是不可逆的。在老年人胃酸分泌減少的其他機(jī)制中，胃黏膜前列腺素含量下降，胃微血管的超微病理檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎患者存在年齡相關(guān)性微血管硬化，這些改變均削弱胃黏膜的防御功能。另外，在胃酸分泌的激素調(diào)節(jié)中，胃體內(nèi)D細(xì)胞分泌生長抑素，具有抑制胃酸分泌作用，有報(bào)道老年人胃液中生長抑素增高，可能與胃酸減少有關(guān)。胃酸減少和缺乏具有重要臨床意義，一些依賴胃酸才能吸收的物質(zhì)如鐵和鈣在胃酸缺乏時(shí)吸收減少。胃酸最主要的功能之一是高酸下抑制上消化道細(xì)菌生長。胃酸缺乏時(shí)，細(xì)菌生長引起細(xì)菌過生長綜合征（bacterialovergrowthsyndrome）,臨床表現(xiàn)為腹部不適、嘔吐、腹瀉以及吸收不良所致體重減輕。老年人胃動(dòng)力研究中，健康老年人胃的液體排空時(shí)間明顯延長，而固體排空時(shí)間沒有改變。老年人保持正常的胃電節(jié)律。（二）小腸老年人小腸解剖、細(xì)胞高度和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯改變。小腸蠕動(dòng)、傳輸正常，回盲腸通過時(shí)間在老年志愿者中一般無改變，用乳果糖-D-甘露醇試驗(yàn)和α-中-抗胰蛋白酶清除試驗(yàn)證實(shí)，小腸通透性、完整性在老化過程中無明顯改變。小腸是營養(yǎng)物質(zhì)的主要吸收器官，健康老年人適應(yīng)性儲量受限，但小腸刷狀緣葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶活性改變不明顯，因此小腸保持對葡萄糖的吸收功能。用氫氣呼氣度驗(yàn)檢測碳水化合物吸收發(fā)現(xiàn)老年人和年青對照組無差異?？诜﨑-木糖試驗(yàn)檢測小腸碳水化合物吸收，發(fā)現(xiàn)80歲以上老年人小便D-木糖排泄減少，但這并不說明80歲以上老年人碳水化合物吸收差，因受試者中同時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐清除低，腎功能下降所致D-木糖排泄減少，表明老年人碳水化合物吸收正常。但老年人乳糖耐受差，小腸刷狀緣乳糖酶活性明顯降低甚至喪失。全球75%老年健康人均有乳糖耐受差。他們攝入乳糖制品后出現(xiàn)消化不良癥狀，如腹脹、腹瀉、腹痛等。而長期避免攝入這類乳糖制品（如奶制品），又容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。小腸細(xì)菌過度生長是老年人最常見的特點(diǎn)之一，但臨床上常被忽略。正常情況下，上消化道為無菌狀態(tài)（＜103個(gè)細(xì)菌/L腸分泌液）。抑制上消化道細(xì)菌生長的主要機(jī)制有胃酸、小腸蠕動(dòng)、小腸的連接完整性和肝、胰、小腸分泌免疫球蛋白，老年人胃酸分泌減少，一些老年疾病如糖尿病、硬皮病等影響小腸動(dòng)力、手術(shù)破壞小腸完整性、小腸憩室形成盲端等因素均易引起小腸過度生長。小腸過度生長綜合征的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良。脂肪瀉是由于細(xì)菌分解膽鹽，影響攝入脂肪乳化而致，此時(shí)同時(shí)伴有脂溶性維生素吸收障礙（表8-1）。表8-1老年胃腸器管功能和相應(yīng)營養(yǎng)變化（三）大腸便秘在老年人是一常見癥狀，隨著年齡的增長，結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)減慢，但減慢程度變異性大。通過體力訓(xùn)練能縮短腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，但這種作用完全局限于結(jié)腸。五、肝、膽胰的老化1.肝肝臟分泌膽汗外，還是物質(zhì)代謝的重要器官。老年人肝萎縮、體積變小、重量減輕、肝細(xì)胞體積增大而數(shù)量減少，并有不同程度的變性。肝功能減退，合成白蛋白功能下降，故血漿白蛋白減少。肝解毒功能下降，影響藥物的滅活與排出，易引起藥物性肝損傷。肝代償功能差，肝細(xì)胞損傷后恢復(fù)緩慢，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白質(zhì)等營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致肝脂肪沉積。2.膽膽汗由肝細(xì)胞分泌。肝不斷分泌膽汗，膽汗在膽囊中貯備和濃縮，其排放入十二指腸則是間斷性的。膽汗中的膽鹽有助于脂肪的消化吸收，老年人膽囊及膽管變厚，彈性降低；膽囊常下垂，膽汗減少而黏稠，并含大量膽固醇，功能降低，易發(fā)生膽囊炎和膽石癥。3.胰隨著年齡的增長，胰腺也發(fā)生改變，胰腺的重量減輕，85歲以上老年人更為明顯，主胰管明顯擴(kuò)張，甚至可達(dá)10mm，其分支也顯示出局灶性擴(kuò)張或狹窄。因此在經(jīng)內(nèi)鏡逆性胰管造影時(shí)，對X片分析結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎。但這一發(fā)現(xiàn)與生理功能無關(guān)。盡管胰腺形態(tài)學(xué)上隨著老化有改變，但功能上改變不明顯，胰液和酶的分泌無明顯降低，刺激性胰腺分泌無明顯減少，但重復(fù)刺激老年人胰腺外分泌有減少。部分老年人有碳酸氫鹽和酶分泌輕度減少，鈣分泌增加，但并不足以引起吸收障礙和營養(yǎng)不良。六、內(nèi)臟血流隨著年齡增長，內(nèi)臟血流呈絕對減少或心輸出量下降而相對減少，內(nèi)臟血循環(huán)也對心臟、呼吸功能不全相關(guān)的低氧血癥，低血容量或低血壓敏感。由供血不足引起的無痛隱匿性吸收不良在老年病人中鮮見報(bào)道，腸供血不足有關(guān)的綜合征在老年代中常見，它們幾乎總是伴有疼痛?？傊改c功能嚴(yán)重減退很少是因老化所致，老年人明顯營養(yǎng)不良不是單純老化本身引起。然而，由于胃腸功能儲備減少，使老年人對輕微傷害有較高的敏感性和胃腸功能容易出現(xiàn)失代償。老年人味覺變鈍和（或）伴隨疾病均是影響老年人食欲的重要因素。老年人的胃腸動(dòng)力通過體育鍛煉改善，老年人易發(fā)展的萎縮性胃炎是一重要變化，大多數(shù)萎縮性胃炎是由幽門螺桿菌引起，萎縮性胃炎可致小腸細(xì)菌過度生長，影響維生系和脂肪吸收，越來越多的證據(jù)表明，對胃腸功能障礙的全面檢查和強(qiáng)化營養(yǎng)支持對老年人生活結(jié)局有非常大的影響。醫(yī)生應(yīng)找出病因所在并積極治療，而不能草率的歸結(jié)于老化。（某）第二節(jié)老年胃食管反流病一、概述胃食管反流（gastroesophagealreflux,GER）是指胃內(nèi)容物通過松弛的食管下括約?。↙ES）進(jìn)入食管下端的一種現(xiàn)象。幾乎所有正常人均有GER，但存在一毓防御機(jī)制，故不引起任何食管黏膜病變與癥狀。當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)制削弱或受損，反流的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間超過組織的抵抗力時(shí)，就會引起組織損害和癥狀，即胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）。其主要癥狀有燒心、反酸、反食等，也可引起口咽、喉、氣道等食管外的組織損害，表現(xiàn)為肺炎、哮喘等。本病在西方國家十分常見，人群中約7%~15%可有胃食管反流癥狀。中國上海、北京聯(lián)合5000例調(diào)查，發(fā)生率為12.6%。老年人GERD癥狀發(fā)生率無顯著增加，但并發(fā)癥如食管為、食管狹窄等發(fā)生率明顯增高。二、病因1.消化性疾?。?）食管裂孔疝：對食管裂孔疝的認(rèn)識已經(jīng)有400多年的歷史，隨之食管裂孔疝是否是GERD的病因也引起孤復(fù)的爭議。20世紀(jì)70年代、80年代對食管下括約?。↙oweresophagealsphincter,LES）的認(rèn)識，曾一度認(rèn)為不是GERD的主要病因。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，隨著對LES功能的重新認(rèn)識，特別是膈肌腳是LES的一部分，食管裂孔疝與GERD的關(guān)系再次受到關(guān)注。老年人膈肌、韌帶松弛，食管裂孔疝發(fā)生率較高。食管裂孔疝致GERD的機(jī)制為：壓力性反流增多。老年退行性病變或便秘、肥胖致腹壓增高使壓力反流增多，大量反流物引起食管容量清除障礙。（2）胃酸分汔增多：本病的基礎(chǔ)胃酸分泌量、最大胃酸分泌量并不增加。但少數(shù)高酸性疾病如胃泌素瘤致大量胃酸分泌，引起反流。十二指腸潰瘍常有胃酸分泌過多，易發(fā)生GERD。（3）胃排空延遲：如幽門梗阻等便一過性LES松弛增多，常發(fā)生GERD。（4）消化功能紊亂：各種非器質(zhì)性病變?nèi)绶菨冃韵涣肌⒛c易激綜合征常有食管異常運(yùn)動(dòng)，多引起GERD。2.全身性疾病糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變致胃腸自主神經(jīng)受累，蠕動(dòng)減弱，清除反流物的能力下降，故常伴有GERD。進(jìn)行性系統(tǒng)硬化癥因食管平滑肌受累，食管蠕動(dòng)明顯減少，多有GERD。Sjogren綜合征唾液分泌減少，影響食管化學(xué)清除，可致GERD。3.其他吸煙可降低LES壓力，抑制唾液分泌；高脂肪可延緩胃排空；一些飲料、濃茶直接降低LES壓力；多種松弛LES的藥物均可以引起GER。三、發(fā)病機(jī)制GERD是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果，其發(fā)生的機(jī)制包括多種因素：1.抗反流屏障作用減弱抗反流屏障減弱包括LES基礎(chǔ)壓下降、LES松弛。重度反流性食管炎患者，有LES壓力明顯降低。胃擴(kuò)張?zhí)貏e是胃底擴(kuò)張或進(jìn)食是誘發(fā)一過性LES松弛的主要因素。部分患者LES壓力正常，但一過性LES松弛發(fā)生頻率增多，提示LES調(diào)控異常。老年人常有伴發(fā)疾病，一些松弛或降低LES壓力的藥物如茶堿類、硝酸制劑、鈣通道阻滯劑等均有不可忽視的作用。膈肌腳指橫膈環(huán)繞食管裂孔部分，組成LES的上部分，又稱食管外括約肌，有抗反流作用。食管裂孔疝、肺功能顯著降低如哮喘和慢性支氣管炎等可降低膈肌腳功能，易發(fā)生GER。2.食管對反流物清除障礙食管清除反流物的機(jī)制分為兩步，首先由吞咽引起的食管原發(fā)性蠕動(dòng)清除大部分反流物；剩余部分通過坐或立位，反流物自重作用；反流物刺激引起食管繼發(fā)性蠕動(dòng)清除。這種清除作用稱容量清除，但原發(fā)性蠕動(dòng)是最主要的酸清除機(jī)制。其次，少量殘余酸由唾液和黏膜腺體分泌碳酸氫鹽中和，稱化學(xué)清除。GERD患者主要系因食管原發(fā)性蠕動(dòng)的收縮力下降，無效收縮增加，使食管清除障礙，反流物停留時(shí)間和食管酸化時(shí)間延長。老年人常有食管動(dòng)力異常，唾液分泌減少，均可影響酸的清除障礙。3.食管黏膜抵抗力下降食管黏膜抵抗力在防止反流性食管炎中有重要的位置。它包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。上皮前屏障：黏液層、碳酸氫鹽分子層，對胃蛋白酶起屏障作用，碳酸氫鹽可中和部分氫離子。上皮層：上皮細(xì)胞膜、細(xì)胞間邊接、細(xì)胞內(nèi)外緩沖液，使反流物難以通過，緩沖液可中和細(xì)胞內(nèi)氫離子。上皮后屏障：血供、組織酸堿平衡均可中和氫離子，同時(shí)排除二氧化碳。4功擊因素增強(qiáng)反流物中胃酸和胃蛋白酶是最強(qiáng)的損害因子，兩者具有協(xié)同作用。pH＜3時(shí)，黏膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈活性狀態(tài)，消化上皮蛋白。在有十二指腸食管反流時(shí)，膽酸、胰酶能增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜的損害作用。當(dāng)胃液的pH為酸性時(shí)，氫離子是主要的攻擊因子，非結(jié)合膽酸不溶解，胰酶未被活化；當(dāng)胃內(nèi)pH呈堿性時(shí)，非結(jié)合膽酸和胰酶則成為主要的攻擊因子。老年人常有胃酸分泌減少，食管反流中酸化程度相對較輕，可能是老年人燒灼感癥狀發(fā)生率不高的原因，但隨著老化的發(fā)生，痛覺感受器敏感性降低也可能起作用。四、病理輕度GERD患者無特殊病理表現(xiàn)。進(jìn)一步發(fā)展，食管下段可有輕度充血、水腫，正常的食管黏膜血管網(wǎng)變成模糊不清，有時(shí)表面為顆粒狀，觸之易出血，可覆蓋白色或灰黃色滲出物。病變加重時(shí)，出現(xiàn)糜爛或潰瘍，多位于食管下段和胃交界處。晚期出現(xiàn)黏膜、黏膜下層、甚至肌層瘢痕形成，引起食管狹窄。長期GER引起的慢性刺激，食管黏膜鱗狀上皮化生為腸柱狀上皮，稱為Barrett食管。五、臨床表現(xiàn)1.胃灼熱與反胃胃灼熱又稱燒心，是本病的典型癥狀，可每天發(fā)作，也可每周、每月發(fā)作，常在餐后、彎胰、運(yùn)動(dòng)、平臥時(shí)誘發(fā)或加重?？砂橛蟹次?，反流物呈酸味或帶苦味。但老年人的反胃、燒心等癥狀無明顯增多。2.咽下疼痛與咽下困難當(dāng)食管炎加重，有食管潰瘍、食管痙攣或并發(fā)食管狹窄，病人常訴咽下疼痛、咽下困難。該癥狀在老年人中明顯增多。3.胸痛反流物刺激食管下段，引起胸痛是老年性GERD的主要表現(xiàn)，此時(shí)和心絞痛難以鑒別，需重視。4.其他老年人咽下困難，進(jìn)食少，可致體重減輕?？砂l(fā)生出血和貧血。酸性反流物直接刺激、損害咽喉部或吸入肺部，引起哮喘，喉炎、咽炎、咳嗽，聲嘶、聲帶結(jié)節(jié)、癔球感等，少數(shù)患者有口腔炎、味覺障礙或口腔、咽部潰瘍。5.Barrett食管本病是食管下段鱗狀上皮由腸柱狀上皮取代并以杯狀細(xì)胞為特點(diǎn)的一種病理狀態(tài)。1950年由Barrett首先報(bào)道，但當(dāng)時(shí)錯(cuò)誤地認(rèn)為系先天性短食管的膈上胃黏膜；以后有人認(rèn)為是異位于食管的胚胎性胃黏膜。目前已確定是長期GER引起的食管黏膜柱狀上皮腸化生。故Barrett食管是后天獲得性疾病，食管黏膜已由腸上皮覆蓋。從胃食管交界開始，涉及LES以上黏膜的一部分或全周徑，可擴(kuò)展高達(dá)食管下1/3或更高。本病在老年性GERD中發(fā)病率高，且常伴食管潰瘍、狹窄等。目前已確認(rèn)Barrett食管是食管腺癌的前期病變，應(yīng)密切隨訪。六、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1.X線鋇餐檢查常規(guī)吞鋇檢查有一定診斷價(jià)值，可見鋇劑由胃頻繁地反流入食管下段，易被腹部加壓誘發(fā)，也可郵食管蠕動(dòng)減弱、食管下段痙攣運(yùn)動(dòng)異常，有時(shí)見食管黏膜不光滑、龕影、狹窄，部分患者有食管裂孔疝表現(xiàn)。目前認(rèn)為鋇餐檢查應(yīng)作為GERD的初步診斷措施，在病變較重者可呈陽性發(fā)現(xiàn)，但不能賴以確診較輕的反流性食管炎。2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是老年GERD的重要診斷措施，特別是對有吞咽困難、體重減輕、貧血的老年患者。內(nèi)鏡檢查能直接觀察到食管黏膜損傷，炎癥和狹窄，結(jié)合病理活檢有利于明確病變性質(zhì)，如Barretts食管、早期癌腫。3.食管酸灌注（Bernstein）試驗(yàn)受檢人取坐位，導(dǎo)入鼻胃管至鼻孔以下30cm處，加以固定。食管內(nèi)滴注速度為100~120滴（6~mL滴）/min。先用生理鹽水滴注歷15分鐘，然后在受檢人單盲情況下?lián)Q用0.1N鹽酸滴注30分鐘，或至出現(xiàn)胃灼熱癥關(guān)為止。癥狀出現(xiàn)后改用生理鹽水，待癥狀消失又換用0.1N鹽酸，如再出現(xiàn)胃灼熱，則試驗(yàn)結(jié)果為陽性。本試驗(yàn)鑒別食管源性和心源性胸痛有意義，方法簡便。4.食管測壓試驗(yàn)食管測壓可同時(shí)測定LES、食管體部靜息時(shí)和吞咽后壓力變化，確定LES基礎(chǔ)壓力及動(dòng)態(tài)變化，了解食管蠕動(dòng)波幅、持續(xù)時(shí)限與食管清除功能，判斷食管動(dòng)力性疾病或動(dòng)力異常類型，也可為GERD的外科手術(shù)和手術(shù)方式選擇提供重要參考指標(biāo)。5.食管pH24小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測將pH監(jiān)測探頭置于LES上方4~5cm及10cm兩處，連接pH儀，24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測，受試者生活習(xí)慣、飲食、活動(dòng)不受限制。其主要分析指標(biāo)包括：24小時(shí)pH＜4的次數(shù)；pH＜4占總時(shí)間的百分率；pH＜4超過5分鐘的次數(shù)；最長酸暴露時(shí)間。通過計(jì)算機(jī)分析可直接確定GER程度、食管清除反流物的時(shí)間以及癥狀與反流之間的關(guān)系。但對胃酸分泌過低而有胃食管堿性反流者失去診斷價(jià)值。七、診斷及鑒別診斷典型的臨床癥狀如燒心與反胃，以餐后、彎腰或平臥時(shí)誘發(fā)或加重需考慮GERD的可能。凡有削弱LES功能的機(jī)械、體液、藥物、神經(jīng)因素的患者應(yīng)考慮本病。老年人發(fā)生食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管等并發(fā)癥較高，應(yīng)定期內(nèi)窺鏡檢查隨訪。本病應(yīng)與其他病因所致的食管炎鑒別。如感染性食管炎、腐蝕性食管炎、藥物性食管炎及放射性食管炎鑒別。本病以胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心絞痛、心肌梗死鑒別，心電圖和Bernstern實(shí)驗(yàn)可資鑒別。以哮喘為主要表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到反流物進(jìn)入呼吸道，引起氣管支氣管平滑肌痙攣，應(yīng)和支氣管哮喘鑒別，特別是由于哮喘者常用茶堿類藥物治療，可減低LES壓而加重胃食管反流，應(yīng)予重視。由于老年性GERD常表現(xiàn)為吞咽困難，須和食管賁門失弛緩癥、食管癌鑒別。本病可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咽炎、聲嘶、聲帶結(jié)節(jié)、癔球感等，因此應(yīng)和耳鼻喉疾病鑒別。八、治療治療原則應(yīng)包括減少胃食管反流、避免反流物刺激損傷食管黏膜及改善LES功能狀態(tài)。1.一般治療改變生活方式，是綜合性治療的重要措施。每餐后采取直立位或散步，借助重力促進(jìn)胃排空，閏少飽餐后胃容量增加時(shí)的食管反流。平臥位時(shí)應(yīng)抬高床頭，可減少胃食管反流。降低LES張力的食物和藥物：食物包括脂肪食物、巧克力、酒精、作氣食品（薄荷）等；藥物包括抗膽堿能藥、β腎上腺素能激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、茶堿類及硝酸類制劑。直接刺激食管黏膜的食的和藥物；柑橘屬水果、番茄類制品、咖啡、非甾體類抗炎藥。因此生活中避免該類因素。吸煙可降低LES張力，應(yīng)禁止吸煙。2.藥物治療（1）酸抑制劑：H2受體拮抗劑包括雷尼替丁、西米替丁、法算替丁、尼扎替丁?？刹捎贸Ｒ?guī)劑量治療，若無效時(shí)，可加大劑量治療。該類藥物安全、有效，但老年伴肝腎功受損者需減量使用。質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、挨索美拉唑，能全面抑制胃酸分汔，適合于H2受體拮抗劑無效的難治性GERD。（2）胃腸動(dòng)力藥：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：加強(qiáng)胃蠕動(dòng)使胃排空加快，有利于防止反流。多潘立酮（嗎叮啉）：作用與胃復(fù)安相同，但不易通過血腦屏障，無椎體外副作用。西沙比利是一全胃腸道促動(dòng)力藥，通過選擇性刺激5-羥色胺受體并從胃腸道的大部分腸肌叢釋放乙酰膽堿?？稍黾覮ES壓力，刺激食管、胃、小腸、結(jié)腸及膽囊的收縮。（3）其他：硫糖鋁其作用機(jī)制為與暴露的蛋白質(zhì)結(jié)合，提供保護(hù)性屏障；與膽酸和胃蛋白酶結(jié)合：釋放內(nèi)源性前列腺素，保護(hù)黏膜。鋁碳酸鎂可與膽鹽結(jié)合，治療十二指腸食管反流有效。3.其他治療重癥病人經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可采用胃底折疊術(shù)手術(shù)治療。食管狹窄者須用食管擴(kuò)張術(shù)，必要時(shí)手術(shù)治療。（某）第三節(jié)老年人慢性胃炎一、概述慢性胃炎是由各種原因引起的胃黏膜的慢性損傷。病因尚未完全明確，可能與藥物、食物、膽汁、微生物、毒素等多種因素有關(guān)。近年來研究顯示幽門螺旋桿菌是慢性胃炎的最主要的致病原。慢性胃炎是臨床上常見疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡的增高而增加。這是由于老年人的胃在組織學(xué)上及功能上都有不同程度的改變。Andrew及其同事調(diào)查了64~87歲的老年人，均有不同程度的胃酸分泌減少。老年人的慢性胃炎常有胃酸缺乏。Holler等學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年人的胃肌層較年輕人更薄，且胃的分泌腺體常常是呈萎縮狀態(tài)。其分類沒有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范。1932年，Schindler將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，原發(fā)性又可分為淺表性、萎縮性及肥厚性三種。萎縮性胃炎在老年人較為常見。這種分類法被人們引用很久。1990年8月在悉尼召開的世界胃腸病會議上，提出了新的慢性胃炎分類和診斷法，稱為悉尼系統(tǒng)分類法。這種分類法強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡和病理密切結(jié)合，更為全面合量。二、病因及發(fā)病機(jī)制慢性胃炎的病因并沒有完全弄清楚，一般認(rèn)為與多種因素的作用及機(jī)體的易感性有關(guān)。病因持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生即可形成慢性胃炎。隨著年齡的增長，胃的蠕動(dòng)功能有不同程度的減退。另外，老年人的上皮萎縮，壁細(xì)胞常有不同數(shù)量的萎縮，以及胃黏膜上皮的腸化生亦常出現(xiàn)在老年人。這些均可導(dǎo)致老年人的胃酸分泌減少（包括游離酸和總酸分泌均減少）。低胃酸狀態(tài)有利于微生物在胃內(nèi)寄生而引起慢性胃炎。老年人的上皮細(xì)胞更新速度減慢，其修復(fù)能力差。且常有血管硬化，管腔狹窄，血流速度減慢，血供減少。正是由于老年人的這些解剖結(jié)構(gòu)的改變，老年人的胃黏膜才易受到一些損害因素的作用而引起胃炎。再加上老年人的免疫監(jiān)護(hù)功能低下，可出現(xiàn)各種自身抗體，這是老年人易患慢性胃炎的原因之一。（1）長期服用胃刺激物：如烈酒、濃茶、咖啡等，吸煙過度，經(jīng)常服用水楊酸鹽類藥物，食物調(diào)味品如，辣椒、芥末、胡椒等，過燙的飲食，這些均可致胃炎。老年人常因牙齒的磨損或脫落而不能細(xì)嚼食物，使粗糙食物反復(fù)地?fù)p傷胃黏膜，形成慢性胃炎。（2）膽汁反流及胃內(nèi)潴留：老年人可有幽門括約肌不同程度的萎縮，而出現(xiàn)幽門功能失調(diào)，導(dǎo)致膽汁反流入胃，破壞胃黏膜。且老年人胃的長期作用于胃黏膜，而引起胃黏膜的慢性損傷。（3）胃酸缺乏或營養(yǎng)缺乏：老年人胃黏膜常呈退行性改變，黏膜萎縮，胃酸分泌減少，細(xì)菌易于在胃內(nèi)繁殖。且老年人牙齒脫落，進(jìn)食量少，常有蛋白質(zhì)及維生素的攝入不足，引起蛋白質(zhì)及維生素的缺乏。而后兩者缺乏可使消化道黏膜變性，胃黏膜亦在其中。（4）免疫因素：近年來慢性胃炎與免疫的關(guān)系作了大量的研究。發(fā)現(xiàn)有些萎縮性胃炎病例的血清有抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體等。后者可阻止維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合，以致B12不能被吸收，臨床上出現(xiàn)惡性貧血的表現(xiàn)。產(chǎn)生自身免疫的機(jī)制并未明確。有學(xué)者認(rèn)為各種有害因素造成胃黏膜損傷，釋放抗原并致敏免疫細(xì)胞引起免疫反應(yīng)。由于細(xì)胞的不斷破壞，抗原不斷釋放，于是抗體就不斷形成，致使炎癥慢性化。（5）幽門螺旋桿菌：1982年由Marshall和Warren首先發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)存在有幽門螺旋桿（HP），此后引起全世界各國學(xué)者對其的研究，目前認(rèn)為HP是慢性胃炎的重要致病因子。HP可與黏膜細(xì)胞緊密接觸，而使微絨脫落、細(xì)胞骨架破壞，且其本身可產(chǎn)生多種酶或代謝物致黏膜的損傷。如尿素酶及產(chǎn)物氨、過氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等。并分泌細(xì)胞毒素，使細(xì)胞受損。過量的氨在壁細(xì)胞內(nèi)與H+結(jié)合形成NH4離子，可造成“壁細(xì)胞衰竭”及低胃酸，破壞了細(xì)胞對胃酸的免疫反饋機(jī)制，引起高胃泌素血癥；氨可與白細(xì)胞產(chǎn)生的亞氯酸結(jié)合而產(chǎn)生細(xì)胞毒性物質(zhì)如羥胺、氫醛胺等。過氧化氫酶可抑制中性細(xì)胞的吞噬作用。蛋白酶可破壞黏液的框架結(jié)構(gòu)，使其易被溶解。脂酶、磷脂酶可減低黏液的疏水性，并可將細(xì)胞膜分解成卵磷脂和溶血卵磷脂，使細(xì)胞受損。HP還可產(chǎn)生細(xì)胞毒素，后者可引起細(xì)胞的空泡變性。同時(shí)HP抗原又可引起免疫反應(yīng)，通過對HP產(chǎn)生抗體，造成對自身免疫損傷。三、分類慢性胃炎的分類未完全統(tǒng)一，臨床上比較常用的分類法有Schindler分類、Strickland分類及悉尼分類法。Schindler將慢性胃炎分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原因未明者為原發(fā)性，合并有胃潰瘍、胃癌及做過胃手術(shù)者為繼發(fā)性。原發(fā)性又可分為淺表性、萎縮性及肥厚性三型。Strickland將慢性胃炎分為A、B兩型。A型胃炎其壁細(xì)胞抗體為陽性，病變主要局限在胃體。B型胃炎的壁細(xì)胞抗體常常為陰性，病變主要局限在胃竇部。B型胃炎有10%的惡變率，A型胃炎屬自身免疫性疾病，少惡變。1990年，在世界消化病學(xué)會上提出了悉尼分類法，此分類法將組織及內(nèi)鏡學(xué)結(jié)合在一起。組織學(xué)以病變部位為核心，確定了三種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型的胃炎。內(nèi)鏡下胃炎被分為七種：紅斑滲出性；平坦糜爛性；隆起糜爛性；萎縮性；出血性；胃腸反流性；皺襞肥大性。悉尼分類法把病因，相關(guān)病原，組織學(xué)及內(nèi)鏡均納入診斷，使診斷更為全面完整。四、臨床表現(xiàn)臨床上慢性胃炎缺乏典型的癥狀。多數(shù)患者無癥狀。最常見的癥狀為上腹隱痛不適或飽脹、暖氣等。空腹時(shí)比較舒適，飯后往往出現(xiàn)上腹不適，可因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起癥狀或使癥狀加重。用抗酸制劑及解痙不易緩解。少數(shù)患者可有食欲減退、惡心，但嘔吐較為少見。萎縮性胃炎患者有時(shí)有貧血、消瘦、舌炎、舌萎縮、腹瀉等。另有部分慢性胃炎可有上消化道反復(fù)出血，以小量出血為多見，大量出血少見。慢性胃炎的體征不多，可有黃、白色厚膩舌苔。上腹部有輕度深壓痛。少數(shù)病人可有消瘦、貧血等征。五、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1.胃液分析老年人慢性胃炎患者基礎(chǔ)胃酸及最大胃酸含量均減少。尤其是萎縮性胃炎，胃酸明顯降低，空腹常無酸。可采用組胺試驗(yàn)、五肽胃泌素試驗(yàn)等方法，測定全部壁細(xì)胞的最大分泌量。正常胃內(nèi)容物的pH為1.3~1.8,如刺激后最大分泌時(shí)的pH>6.0，可診斷為胃酸缺乏。2.壁細(xì)胞抗體的測定有助于慢性胃炎的分型，便于對慢性胃炎的病理認(rèn)識及治療指導(dǎo)。目前采用的方法有間接免疫熒光法測定。3.胃鏡檢查胃鏡檢查是診斷慢性胃炎最直接最有效的方法。悉尼內(nèi)鏡分類將胃炎分為以下幾種：（1）紅斑/滲出性胃炎：內(nèi)鏡下可見點(diǎn)狀或條帶狀滲出，有時(shí)可見輕度的脆性增加。病變常累及胃竇部，也可是胃體，甚至全胃。病變程度可分為輕、中、重度三級。（2）平坦糜爛性胃炎：可見胃黏膜出現(xiàn)條帶狀或斑片狀糜爛和灶性紅斑，其上可有白色分泌物或少量血痂。病變以胃竇部為常見。亦可累及胃體及全胃。（3）隆起糜爛性胃炎：病變以局灶性隆起型糜爛為主。周圍充血水腫，隆起黏膜上可有糜爛灶及白色分泌物。（4）萎縮性胃炎：黏膜層變薄，皺襞變平甚至消失，黏膜下血管透見，如伴有增生性改變，黏膜可呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。（5）出血性胃炎：黏膜上可見有點(diǎn)狀瘀斑、滲出或血痂。一般按出血斑的多少分級。（6）反流性胃炎：黏膜上有紅斑、水腫、胃腔內(nèi)有膽汁?？砂摧p、中、重分級。（7）皺襞肥大性胃炎：黏膜皺襞粗大，經(jīng)充氣后仍不能展平或消失，粗大皺襞不規(guī)則，呈天鵝絨樣或海綿狀，甚至可呈腦回狀，表面可有結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣，光澤消失或發(fā)紅，質(zhì)地一般較軟。其上可有糜爛、淺表性潰瘍、出血等?；顧z見黏膜間質(zhì)內(nèi)有大量細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞過度增殖。4.胃腸鋇餐檢查輕型淺表性和萎縮性胃炎一般很少有陽性征象。明顯的胃炎X線見胃黏膜增粗，可呈鋸齒狀；或見皺襞細(xì)小、消失、張力減低；或黏膜皺襞肥大，呈結(jié)節(jié)狀，有時(shí)難以與胃癌鑒別。六、診斷及鑒別診斷根據(jù)病人的癥狀、體征可考慮胃炎，但要確診有賴于胃鏡檢查及活組織檢查。并還要除外潰瘍病、胃癌、慢性肝病及慢性膽囊病。七、治療慢性胃炎無特殊的治療方法。無癥狀者無需治療。若有癥狀可采用下述方法治療。1.飲食治療宜選擇易消化、無刺激的食物，盡量避免生、冷、硬食物，忌煙酒，生活習(xí)慣盡量做到有規(guī)律。2.藥物治療目前的藥物治療方法不能使老年人胃炎逆轉(zhuǎn)。由于老年人慢性胃炎常有低胃酸或無胃酸，故可適量給予稀鹽酸和胃蛋白酶，如1%鹽酸10ml，每日3次；胃蛋白酶合劑10ml，每日3次。對于老年人胃黏膜防御功能減退者，可用保護(hù)胃黏膜藥如枸椽酸鉍鉀5ml,每日3次；或吉福士1包，每日3次。由于HP是慢性胃炎的直接病因，故HP陽性胃炎者，可采用抗HP治療，如德諾240ml,每日2次，甲硝唑0.4，每日2次，羥氨卞青霉素0.5，每日3次或氨基苷類抗生素，這三種藥聯(lián)用可根除HP，其根除率可達(dá)80%。此外，合并有貧血者，若為缺鐵，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑；大細(xì)胞貧血者可補(bǔ)充葉酸、維生素B12。近年來報(bào)道用表皮生長因子治療，效果甚佳。（王立）第四節(jié)老年人消化性潰瘍一、概述老年人消化性潰瘍是指60歲以上的胃、十二指腸潰瘍。其中有老年發(fā)病的潰瘍，也有中壯年起病而遷延至老年的慢性潰瘍。老年人消化性潰瘍具有臨床表現(xiàn)不典型，病程遷延，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)出血者多而嚴(yán)重，伴隨疾病多以及死亡率高的特點(diǎn)。胃潰瘍（gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU)應(yīng)是獨(dú)立的疾病，但其流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有不少共性，因此歸在一起論述。二、流行病學(xué)消化性潰瘍是人類的常見病，世界性分布，估計(jì)約有10%人口一生中患過此病。臨床上DU較GU為多見，兩者之比在西方約為（4~5）∶1，國內(nèi)為（2~4）∶1。DU多發(fā)于青壯年，GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。據(jù)我國資料，老年人DU與GU之比為1∶1.7，老年人中男∶女為（2~3）∶1。老年人GU住院人數(shù)呈逐年升高趨勢，而DU住院構(gòu)成比未見明顯變化。GU的發(fā)病率也隨年齡遞增而增高，65歲以上GU發(fā)病率為5.2%，70歲以上增至8.5%。部分患者老年發(fā)病，而部分病例是中壯年起病的慢性遷延性潰瘍。消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性，秋冬和冬春之交遠(yuǎn)比夏季發(fā)病常見。三、病因及發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，它的發(fā)生可能涉及多種致病因素。但無數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道消化性潰瘍的病因?qū)W研究中，歸納起來不外下列三種因素：①損害因素（攻擊因子）的作用，包括化學(xué)性、藥物性等因素的作用；②保護(hù)因素的減弱；③易感因素（遺傳體質(zhì)、營養(yǎng)因素等）的參與。損害因素與保護(hù)因素二者之間的動(dòng)態(tài)平衡，對維持胃十二指腸黏膜的完整性，起著主要作用。胃十二指腸局部黏膜損害（攻擊因子）因素和黏膜抵抗（黏膜保護(hù)）因素之間失去平衡，攻擊因子增強(qiáng)和（或）保護(hù)因子減弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍。這就是所謂的“天平學(xué)說”，見圖8-1。目前一般認(rèn)為，胃潰瘍的發(fā)病以保護(hù)因素的減弱為主，而十二指腸潰瘍的發(fā)病，則以損害因素（胃酸與胃蛋白酶）的作用為主。1.損害因素（1）胃酸/胃蛋白酶的侵襲作用：所有消化性潰瘍發(fā)生在組織浸浴于胃酸的部位，這是它的共同特點(diǎn)?！盁o酸即無潰瘍”（noacid,noulcer)這句名言由Schwartz在1910提出，至今在潰瘍的發(fā)生、發(fā)展和藥物選擇及治療方面仍起重要指導(dǎo)作用。無數(shù)資料表明，缺酸狀態(tài)下基本上不發(fā)生潰瘍，近年報(bào)道，最大酸排量（MAO）<12mmol/h不發(fā)生DU。胃蛋白酶的分泌和活化與胃酸密切相關(guān)，因而胃酸是潰瘍的首要因素。（2）藥物性因素：糖皮質(zhì)激素與非甾體類抗炎?。╪onsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID)均認(rèn)為與消化性潰瘍的發(fā)病有關(guān)。消炎藥如阿司匹林原藥是脂溶性，能穿透上皮細(xì)胞破壞黏膜屏障，被吸收的阿司匹林又能抑制環(huán)氧化酶活性而干擾胃十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素合成，使胃上皮細(xì)胞失去前列腺素保護(hù)作用。服用阿司匹林的患者，其GU的發(fā)生率為對照組的3倍。（3）幽門螺桿菌（helicobacterpylori,HP):HP是慢性胃竇炎的主要病因（見本章第一節(jié)消化系統(tǒng)的生理性老化），而慢性胃竇炎與消化性潰瘍密切相關(guān)。幾乎所有DU均有HP的慢性胃竇炎存在，而大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎的基礎(chǔ)上發(fā)生的。HP感染根治后能防止其復(fù)發(fā)是最有力的證據(jù)，甚至有人提出“無HP感染無潰瘍”的說法，但這方面仍有待深入研究。（4）膽汁：胃潰瘍患者常有胃排空和幽門括約肌功能失常，幽門松弛易致十二脂腸膽汁反流。膽酸鹽為去垢劑，可溶解黏著于胃黏膜上的黏液，高濃度的膽酸鹽、溶血卵磷脂還可對細(xì)胞膜產(chǎn)生毒性，直接損傷胃黏膜屏障，其結(jié)果可導(dǎo)致GU形成。（5）其他：應(yīng)激和心理因素、胃運(yùn)動(dòng)功能障礙、飲食不節(jié)和失調(diào)等均可破壞胃黏膜的保護(hù)作用，誘發(fā)潰瘍。2.保護(hù)因素（1）胃黏膜屏障：胃黏膜對鹽酸-胃蛋白酶的消化作用有特別強(qiáng)大的抵抗能力，形成一道防護(hù)胃酸消化作用的屏障。這是因?yàn)槲改c道上皮能分泌一薄層不溶性黏液覆蓋黏膜，使上皮保持在pH在6左右。早在100年前就提出胃黏膜存在堿性分泌，直到1977年才被證實(shí)。這種堿性分泌形成獨(dú)特的“黏液-碳酸氫鹽”屏障，該屏障在中和氫離子，形成氫離子梯度，保護(hù)胃黏膜中起有重要作用。NSAID和乙醇等有抑制這種堿性分泌作用，導(dǎo)致胃黏膜損傷和潰瘍。（2）胃黏膜血流：是保證上皮細(xì)胞的新生和代謝功能，以及維持黏液和碳酸氫鹽分泌的基本功能的重要保證。老年人胃黏膜血流明顯低于年輕人，因此其屏障作用較差。（3）胃腸道激素：促胰液素阻止胃泌素對壁細(xì)胞的泌酸作用，是胃酸分泌減少；興奮胰腺分泌堿性消化液中和胃酸，故又稱天然的抗酸劑。生長抑素由D細(xì)胞分泌，能抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌。膽囊收縮素、血管活性腸肽、胰高糖素等均可直接或間接抑制胃酸分泌。（4）前列腺素：具有促進(jìn)胃和十二指腸黏膜上皮分泌黏液和碳酸氫鹽，加強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)蛋白合成，增強(qiáng)黏膜上皮細(xì)胞的更新，維持黏膜完整性作用。因此，前列腺素缺乏必然使黏膜對胃酸侵襲的易感生增強(qiáng)。3.易感因素遺產(chǎn)基因?qū)ο詽兊陌l(fā)病具有影響，資料表明，GU患者的后代易患GU，而DU患者后代易患DU，提示GU與DU是兩種不同基因的疾病。O型血發(fā)生DU的危險(xiǎn)性要比一般人群大2.5倍；血清胃蛋白酶原Ⅰ增高者患DU的危險(xiǎn)性比不增高者大5倍；單卵雙胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性高達(dá)50%。某些疾病患者的消化性潰瘍發(fā)病率明顯高于一般人群，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肺部疾病、肝硬化等。老年易患消化性潰瘍的生理特點(diǎn)：①年齡增長，機(jī)體退行性變，常有胃黏膜萎縮或慢性萎縮性胃炎，致胃黏膜屏障防御減弱，易受損害；②胃腸平滑肌退行性變，胃運(yùn)動(dòng)減弱及胃排空減慢，致食物郁積胃內(nèi)，胃泌素分泌增多，刺激胃酸分泌；③胃動(dòng)脈硬化，胃黏膜血供減少黏膜容易受損，受損后不易修復(fù)，易形成潰瘍；④老年人伴隨疾病，全身和胃腸抗病能力減弱，治療伴隨疾病所服藥物，均可能損傷胃黏膜，有助于潰瘍形成。四、病理老年人潰瘍除具青壯年潰瘍的普遍性外，還有其自身特點(diǎn)。青壯年消化性潰瘍DU多，GU好發(fā)于胃角；而老年人消化性潰瘍發(fā)病傾向部位是十二指腸向胃底部上移，致GU比青壯年多；發(fā)生于賁門下方，胃底和胃體小彎垂直部位以上的高位潰瘍較多；良性巨大潰瘍（>2.0cm)較多；遷延不愈的難治性潰瘍較多；潰瘍的相應(yīng)并發(fā)癥較多。五、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍臨床表現(xiàn)主要是上腹痛，疼痛特點(diǎn)表現(xiàn)為慢性過程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛，但老年人也有相應(yīng)特點(diǎn)。1.癥狀癥狀不典型或無癥狀。老年人胃神經(jīng)末梢感覺遲鈍或全身反應(yīng)遲鈍，疼痛閾值上升，故癥狀不典型。半數(shù)以上疼痛的周期性與節(jié)律性不明顯，僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適，伴脹滿、厭食、暖氣、反酸等無特征性癥狀。老年性潰瘍中以急性、初發(fā)潰瘍較多，老年人常服用小劑量阿司匹林預(yù)防血液高凝狀態(tài)，許多老年人因骨關(guān)節(jié)痛服用NSAID，誘發(fā)急性、初發(fā)性潰瘍。近1/3患者完全無腹痛，以出血或穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診。深而大的潰瘍可有明顯的腹痛，疼痛可有放射。突然發(fā)生劇烈腹痛迅速延及全腹時(shí)應(yīng)考慮有急性穿孔。2.體征發(fā)作時(shí)上腹有一固定的壓痛，緩解是無明顯體征。但老年患者也往往體征缺乏。3.伴隨疾病老年人可能有幾種伴隨疾病存在，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、慢性肝膽疾病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺部疾病、腦血管疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病和肝硬化等。這些疾病的存在，均對消化性潰瘍有不利的影響。4.老年人特殊類型消化性潰瘍（1）巨大潰瘍：指直徑大于2cm的潰瘍，常發(fā)生在60歲以上老年人，潰瘍病史可缺如，主要癥狀是難以忍受的上腹痛，常放射到背，酷似膽囊炎或胰腺炎，并常伴有低蛋白血癥。合并出血、穿孔、周圍粘連等癥較高。該潰瘍的特點(diǎn)是并發(fā)癥和死亡率均高，惡變率比一般胃潰瘍高5倍，合并霉菌生長率明顯高于一般胃潰瘍。（2）高位胃潰瘍：指發(fā)生于賁門下方，胃底和胃體小彎垂直部位以上的潰瘍。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、咽下疼痛、食欲減退、貧血等；多數(shù)患者還有左胸痛、胸悶、胸部壓迫感等特殊癥狀，易誤診為冠心病。本病胃鏡下易誤診為惡性潰瘍。（3）無癥狀消化性潰瘍：好發(fā)于老年人和服用NSAID患者，臨床表現(xiàn)無任何消化不良癥狀或其他腹部不適，直至潰瘍穿孔、出血或因其他疾病作內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查，甚至剖腹探查或尸解時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。該病可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上消化道大出血、急性穿孔。六、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1.胃液分析GU患者胃酸分泌正常；DU患者則常有胃酸分泌過高。胃液分泌多用五肽胃泌素刺激法，在下列情況下有參考價(jià)值：①幫助區(qū)別GU是良性或惡性，如果最大酸排量（MAO）證明胃酸缺乏，高度懷疑潰瘍?yōu)閻盒?。②排除和肯定胃泌素瘤，如果基礎(chǔ)分泌（BAO）>15mmol/h\,MAO>60mmol/h,BAO/MAO比值>60%。提示有胃泌素瘤可能。③胃手術(shù)前后對比測定結(jié)果。2.血清胃泌素測定懷疑有胃泌素瘤應(yīng)作此項(xiàng)測定。血清胃泌素值一般與胃酸分泌呈反比，胃泌素瘤時(shí)兩者同時(shí)升高。3.幽門螺桿菌檢查因?yàn)橄詽兘^大多數(shù)與此菌有關(guān)，應(yīng)列為常規(guī)檢查。結(jié)果陽性者，應(yīng)做滅菌治療。4.糞隱血實(shí)驗(yàn)活動(dòng)性消化性潰瘍常有少量滲血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性。如果胃潰瘍持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑癌腫可能。七、診斷根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛的典型病史，可做出初步診斷。因老年人臨床癥狀不典型者居多，無癥狀者亦常見。故在老年人中擴(kuò)大胃鏡和鋇餐檢查適應(yīng)范圍，胃液分析、血清胃泌素測定、糞隱血檢查等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在潰瘍病診斷中作為參考。1.X線鋇餐檢查龕影和黏膜集中是診斷潰瘍的重要依據(jù)，但對淺潰瘍、潰瘍的良惡性鑒別以及賁門附近、胃底等特殊部位潰瘍的發(fā)現(xiàn)有一定困難。對胃十二指腸的全部形態(tài)、張力、蠕動(dòng)、排空以及與周圍臟器的關(guān)系等鋇餐更顯優(yōu)越。氣-鋇雙重造影的廣泛采用，對黏膜微細(xì)病變的發(fā)現(xiàn)可明顯提高。2.胃鏡檢查胃鏡檢查對消化性潰瘍有確診價(jià)值。胃鏡下的良性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有少數(shù)線形潰瘍，底部附有黃色白苔，邊緣光滑整齊略有水腫。胃潰瘍大多分布在小彎側(cè)，年齡越大潰瘍部位越高。老年人胃鏡檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察大彎、胃體垂直部的前后壁以及賁門附近。老年人深而大的GU應(yīng)對潰瘍邊緣及附近黏膜作多處活檢，此不僅可借以區(qū)別良、惡性潰瘍，還能檢查幽門螺桿菌，對治療有指導(dǎo)意義。3.超聲內(nèi)鏡檢查超聲內(nèi)鏡是20世紀(jì)80年代初發(fā)展起來的新技術(shù)，是將微型超聲探頭置于內(nèi)鏡前端，隨內(nèi)鏡送入胃腸腔內(nèi)，從黏膜面向外進(jìn)行探查，能顯示消化管壁組織層次及其鄰近器官的斷層圖像。在潰瘍良惡性鑒別及惡性潰瘍分期估計(jì)手術(shù)預(yù)后重要意義。如黏膜層已愈合而黏膜下各層愈合不佳者，愈合質(zhì)量不高，易復(fù)發(fā)。八、鑒別診斷1.功能性消化不良功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是指有消化不良的癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病者而言。患者主訴上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和無食欲。因老年消化性潰瘍癥狀不典型，易誤診為FD，故應(yīng)作胃鏡和X鋇餐檢查，以資鑒別。2.胃食管反流病胃食管反流病指由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的組織損害。兩者均可有心窩部灼熱或燒灼樣痛、噯氣、反酸，但疼痛往往在進(jìn)食后仰臥位時(shí)出現(xiàn)，而在站立位時(shí)消失。胃鏡和24小時(shí)食管pH監(jiān)測可資鑒別。3.癌性潰瘍癌性潰瘍早期可酷似良性潰瘍，甚至治療后可暫愈合，極易誤診。而老年性潰瘍因其部位高，潰瘍深大，和癌性潰瘍極難鑒別。患者已確診為良性胃潰瘍，而短期內(nèi)失去其節(jié)律性，癥狀加重，雖用抗酸劑仍不能緩解，應(yīng)考慮潰瘍癌變。胃癌或胃潰瘍癌變的確診，仍依靠內(nèi)鏡直視下病灶活檢及（或）癌細(xì)胞刷取等綜合方法為主。4.心臟病冠心病患者可于進(jìn)食后出現(xiàn)消化不良癥狀，但堿性藥物不斷緩解，而擴(kuò)冠藥物可緩解。老年人消化性潰瘍出現(xiàn)在高位時(shí)，也常有胸痛，胸悶，臨床上容易混淆，而診斷上胃鏡、冠狀動(dòng)脈造影、心電圖可鑒別。九、并發(fā)癥近年來由于多種有效藥物的問世和廣泛應(yīng)用，消化性潰瘍的并發(fā)癥已大為減少。但老年人消化性潰瘍并發(fā)癥仍多而且嚴(yán)重。出血和穿孔是老年患者常見的并發(fā)癥，比青壯年患者多且嚴(yán)重。1.出血老年人并發(fā)出血為青壯年的2倍以上，多數(shù)為輕度或中度出血，經(jīng)治療后出血停止，約20%以上患者有大出血?？砂l(fā)生低血壓、急性腎衰、心肌梗死、腸系膜血管梗塞等，預(yù)后嚴(yán)重。大出血并發(fā)休克者，即使暫時(shí)止血，4/5會再出血，及時(shí)手術(shù)治療可能是制止繼續(xù)出血的可靠措施，但高齡急癥手術(shù)需要承擔(dān)較大風(fēng)險(xiǎn)，死亡率為青壯年人同樣病情的4~10倍。2.穿孔老年人潰瘍急性穿孔是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占老年潰瘍病患者1/5，是第二位常見并發(fā)癥。比青壯年高2~3倍。臨床表現(xiàn)和主訴常不典型，腹部體征亦多不典型。老年人潰瘍穿孔的表現(xiàn)不如年輕人那樣劇烈腹痛和板狀腹，常常是體征與病情程度常不相稱，特別重要的是缺少肌衛(wèi)和肌強(qiáng)直，可能是受缺乏張力的影響，因而易致延診。患者可表現(xiàn)為中毒性休克、水電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性酸中毒等。腹部透視和嚴(yán)密觀察對可疑病例的確診非常重要。3.幽門梗阻梗阻在老年消化性潰瘍中并不多見，因?yàn)槔夏晗詽兌鄶?shù)是部位較高的胃潰瘍，如出現(xiàn)幽門梗阻時(shí)，首先應(yīng)考慮胃癌的可能。一旦出現(xiàn)梗阻，老年人的水電解質(zhì)失調(diào)比青壯年突出。4.潰瘍癌變老年人胃潰瘍尤比較大的胃潰瘍應(yīng)注意定期復(fù)查，以便早期發(fā)現(xiàn)癌變和早期手術(shù)治療。少數(shù)胃潰瘍可有癌變，但估計(jì)不超過胃潰瘍的5%。胃高位潰瘍?nèi)砸晕赴┚邮孜唬瑧?yīng)注意鑒別。十、治療目的在于解除疼痛，促使?jié)冇?，預(yù)防和治療并發(fā)癥，防止?jié)儚?fù)發(fā)。一般治療與青壯年消化性潰瘍基本相同，但應(yīng)考慮到老年人潰瘍愈合慢，易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多而嚴(yán)重以及伴隨疾病多等特點(diǎn)，在治療方面略有差異。1.一般治療飲食管理上已較過去寬松，不常采用嚴(yán)格的潰瘍病食譜治療，不過仍應(yīng)選用少渣食物；少食多餐，定時(shí)定時(shí)為佳；避免油炸、堅(jiān)硬、富含香料或添加劑的食品；還要戒煙忌酒，不飲或少飲濃茶、咖啡等飲料。2.藥物治療20世紀(jì)70年代以前本病的治療主要依賴制酸劑和抗膽堿能藥物，H2受體拮抗劑的發(fā)現(xiàn)在治療上引起一次革命；近年來發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與消化性潰瘍密切相關(guān)，抗菌治療是第二次革命。（1）抑制胃酸分泌藥：是首選藥物，抑制胃酸分泌、解除炎癥，促使?jié)冇?。藥物品種很多，主要分為以下兩類。1）H2受體拮抗劑：阻止組胺與其H2受體結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少，是老年消化性潰瘍的首選用藥。現(xiàn)有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼剎替丁四種，該類藥物療效好，但停藥后潰瘍復(fù)發(fā)率高（一年內(nèi)可達(dá)50%以上）。副作用一般很少，主要為乏力、轉(zhuǎn)氨酶和血肌酐升高。該藥可阻斷腦細(xì)胞的H2受體，致嗜睡、焦慮、抑郁等，對腦動(dòng)脈硬化老年患者更明顯；可抗雄酮和促乳泌素分泌，致男性乳房發(fā)育和性功能減退；拮抗心肌H2受體致心動(dòng)過緩。該類并發(fā)癥在停藥后可逆轉(zhuǎn)，罕見嚴(yán)重并發(fā)癥。但對患有心腦腎疾病的老年人應(yīng)注意密切隨訪。2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI)：通過抑制胃黏膜壁細(xì)胞質(zhì)子泵，強(qiáng)力抑制胃酸分泌，起效快、療效佳、作用時(shí)間長、副作用少。在眾多的治療潰瘍病藥物中，PPI受普遍歡迎和廣泛應(yīng)用，但價(jià)格稍嫌昂貴，使用受到一些限制。常用的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑。PPI強(qiáng)烈抑制胃酸后，可使胃內(nèi)雜菌繁殖，并促使G細(xì)胞分泌胃泌素，血清胃泌素值可比正常高出1~2倍。一般副反應(yīng)少，長期服用未見任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。（2）黏膜保護(hù)劑：老年人消化性潰瘍是以胃黏膜防御能力減弱為主，因此黏膜保護(hù)劑對老年消化性潰瘍有重要意義。1）枸櫞酸鉍鉀（colloidbismuthsubcitrate,CBS):CBS在酸性胃液中，能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成一層保護(hù)覆蓋黏膜，使之不受胃酸侵襲。CBS還能吸附表皮生長因子、纖維母細(xì)胞生長因子，使之集中在潰瘍面，促進(jìn)上皮重建，可促進(jìn)堿分泌，加強(qiáng)胃黏膜的黏液-碳酸氫鹽屏障。此外，CBS能殺滅幽門螺桿菌。這些作用綜合起來，使CBS成為治療消化性潰瘍的有效藥物。CBS不良反應(yīng)少，僅有輕度頭暈、睡眠差，大便灰黑色，對血象、腎功能均無明顯影響。但CBS通過腎排泄，有積蓄作用，因此，老年人特別是伴腎功能差者，應(yīng)避免長期服用。2)硫糖鋁（sucralfate）：是八硫酸蔗糖的堿性鋁鹽，只有輕微的緩沖能力。其抗?jié)冏饔门cCBS相仿，但不能殺滅幽門螺桿菌。硫糖鋁的療效與H2受體拮抗劑相當(dāng)。最常見的副反應(yīng)為便秘。因此老年便秘患者、老年患者伴明顯動(dòng)脈硬化致腎功能差者，最好選用其他抗?jié)兯帯?）人工合成前列腺素E（PGE）：PGE是維護(hù)黏膜防御能力的重要因素之一。NSAID可抑制PGE的合成，因此，對NSAID引起的消化性潰瘍有效?，F(xiàn)有兩種合成的PGE，米索前列醇和恩前列素，此藥療效不如H2受體拮抗劑，1/3病人可發(fā)生腹絞痛和腹瀉，且價(jià)格昂貴，一般不作為首選。呋喃唑酮：呋喃唑酮的抗?jié)儥C(jī)制尚未明了。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中認(rèn)為，潰瘍形成過程中單胺類介質(zhì)含量下降，致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)度降低，而呋喃唑酮是單胺氧化酶抑制劑，能間接增加神經(jīng)末梢的單胺類介質(zhì)含量，使交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的功能重新恢復(fù)平衡，起著“神經(jīng)調(diào)節(jié)劑”的藥理作用，促進(jìn)潰瘍愈合。其另一作用是可殺滅幽門螺桿菌。呋喃唑酮治療消化性潰瘍?yōu)槲覈讋?chuàng)，療效和H2受體拮抗劑相仿。其副作用（惡心、末梢神經(jīng)炎等）高達(dá)33%。3.消化性潰瘍與幽門螺桿菌HP是引起胃炎的主要原因，HP感染在潰瘍病中陽性率達(dá)80%~100%，HP感染與NSAID均是老年消化性潰瘍最常見又重要的危險(xiǎn)因素。潰瘍病經(jīng)治愈后而HP仍然持續(xù)陽性者，潰瘍復(fù)發(fā)率為74%~84%，而HP被根除后，復(fù)發(fā)率僅3%~11%，因此根除HP是防止?jié)儚?fù)發(fā)的重要措施。關(guān)于老年潰瘍病患者包括發(fā)生于NSAID治療期潰瘍及初發(fā)潰瘍，都應(yīng)接受聯(lián)合藥物方案根除治療HP。治療方案種類很多，近年來常用的以鉍劑或以PPI為主，另各加兩種抗菌藥組成的三聯(lián)療法方案。HP根除率均在80%~90%以上，其中以PPI為主的三聯(lián)療法方案毒副反應(yīng)發(fā)生率低，病人依從性好，更受歡迎。除上述三聯(lián)藥物外，也曾試用過兩聯(lián)法，近來一般已不再推薦。在已發(fā)表的資料中，支持PPI的多于CBS或RBC（CBS和雷尼替丁的合成制劑）。如甲硝唑耐藥率超過30%時(shí)，一般更推薦用阿莫西林替代甲硝唑。治療方案中，不含克拉霉素者，HP根除率平均下降10%左右。4.并發(fā)癥治療對老年消化性潰瘍并發(fā)穿孔，潰瘍癌變者，應(yīng)早期手術(shù)治療，但并發(fā)穿孔的手術(shù)死亡率較青壯年為高?；顒?dòng)性出血者，除采用積極支持和藥物治療外，應(yīng)根據(jù)病情、療效、出血量和速度等決定是否手術(shù)治療。由于老年出血者手術(shù)死亡率高達(dá)25%，近年來多主張先用積極的內(nèi)科治療，包括靜脈注射奧美拉唑，生長抑素等。內(nèi)鏡治療是有效而安全的第一線治療，包括內(nèi)鏡直視下注射藥物，噴灑止血藥物（去甲腎上腺素、凝血?jiǎng)?、黏合劑），激光和電凝止血，從而避免了急癥外科手術(shù)，很大的改善了其預(yù)后。（某）第五節(jié)老年人便秘一、概述便秘不是一種疾病，而是由各種疾病引起的消化系統(tǒng)的一個(gè)常見癥狀。糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間太久，水分被吸收，大便變干硬不易排出。正常人排便次數(shù)因人而異，可以每日一次，亦可每2~3天一次，或每日2~3次，糞便軟不干燥，能順利排出。如果較原來排便次數(shù)明顯減少，或排便時(shí)間明顯延長，糞便堅(jiān)硬不易排出。部分病人有腹脹，排便時(shí)肛門疼痛，這種情況就稱為便秘。便秘是老年人的常見癥狀，其發(fā)生率隨著年齡的增長而增高。這是因?yàn)槔夏耆送例X脫落，對食物的選擇以軟食為主，缺乏含纖維素樣食物；且老年人胃腸的消化、吸收及蠕動(dòng)功能均下降，大便在腸道內(nèi)停留的時(shí)間延長；并且老年人的活動(dòng)量減少，這些因素均會引起大便干燥堅(jiān)硬不易排出，從而出現(xiàn)便秘癥狀。其分類因其依據(jù)不同而異。若胃腸道無器質(zhì)性病變而發(fā)生的便秘，稱為功能性或原發(fā)性便秘。若有器質(zhì)性病變，稱為器質(zhì)性或繼發(fā)性便秘。因結(jié)腸、直腸收縮無力呈弛緩狀態(tài)而便秘者稱為弛緩性便秘。如結(jié)腸出口有病變導(dǎo)致糞便不能排出者稱為出口梗阻性便秘。二、病因及發(fā)病機(jī)制食物在消化道內(nèi)經(jīng)消化、吸收、不能被消化吸收的部分，如植物纖維等殘?jiān)?，便以糞便的形式排出體外。食物在胃腸道內(nèi)停留的時(shí)間，除與食物的性質(zhì)、量有關(guān)外，還與個(gè)體差異、胃腸道的蠕動(dòng)情況、排便反射的正常以及腹肌、膈肌的協(xié)同作用等諸因素有關(guān)。隨著年齡的增長，消化道的形態(tài)和功能均發(fā)生相應(yīng)的變化，對環(huán)境適應(yīng)性下降。胃腸液分泌減少，蠕動(dòng)減慢，排便反射遲緩，再加上老年人飲食結(jié)構(gòu)改變、活動(dòng)減少及一些精神因素。這些均易導(dǎo)致老年人便秘。常引起老年人便秘的原因有以下幾種：（1）飲食結(jié)構(gòu)不合理：這是引起便秘最常見的原因。蔬菜、水果中含有豐富的纖維，食物中的纖維不僅可以刺激胃腸蠕動(dòng)，而且還可以蓬松、軟化大便，便于糞便順利通過腸道而排出體外。老年人因牙齒脫落，往往選吃一些含纖維較少的軟食，這不利于大便的排出。另外老年人由于消化酶的減少，進(jìn)食量相應(yīng)少。這些均是老年人易出現(xiàn)便秘的常見因素。（2）活動(dòng)量減少：老年人的活動(dòng)量往往較少，或因某些疾病，或發(fā)生了意外事故而長期臥床，均易引起老年人便秘。（3）精神因素：精神過度緊張或抑郁，抑制了自然排便反射，可發(fā)生或發(fā)展成嚴(yán)重的便秘。老年人除了有一般成年人的心理壓力以外，以及退休等心理壓力。這些因素均可抑制排便反射，或減少腸蠕動(dòng)而致便秘。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缂顾钃p傷，帕金森病，腦血管病變（中風(fēng)）、癡呆。這些均是老年人易患的疾病。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可使排便反射遲緩，腸蠕動(dòng)減慢，大便干燥不易排出。（5）內(nèi)分泌性疾病：如甲狀腺功能低下可發(fā)行頑固性便秘，其原因?yàn)檫M(jìn)食量減少，基礎(chǔ)代謝低，腸蠕動(dòng)遲緩，胃腸肌肉張力降低，可發(fā)生胃、小腸、結(jié)腸擴(kuò)張，甚至可出現(xiàn)腸麻痹。腸黏膜可出現(xiàn)黏液性水腫。糖尿病亦可累及植物神經(jīng)，引起腸張力下降，腸蠕動(dòng)減慢，肛門括約肌可痙攣，而致排便困難。（6）結(jié)腸出口梗阻：肛裂、肛門周圍膿腫，在排便時(shí)發(fā)生劇痛，不敢排便而便秘。大便嵌塞亦是老年人便秘的又一常見原因。糞塊嵌塞亦是老年人便秘的又一常見原因。糞塊嵌塞于直腸或乙狀結(jié)腸，因水分被吸收而形成糞石，使大便更難以排出而形成惡性循環(huán)。結(jié)腸腫瘤也是老年人易患疾病之一，其臨床表現(xiàn)亦可以便秘為主要癥狀，是腸腔內(nèi)新生物阻塞管腔而致大便不能順利通過。（7）藥物：某些藥物亦可引起便秘，如抗抑郁藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙劑、肌肉松弛劑、鋁制酸劑（如硫糖鋁）、補(bǔ)鐵劑、抗驚厥藥、抗高血壓藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯劑、鴉片制劑、利尿劑等。（8）濫用瀉劑和灌腸：這亦是老年人便秘的原因之一，許多人認(rèn)為瀉劑能治療便秘，而長期應(yīng)用瀉劑后，腸道自身的蠕動(dòng)功能將減退，排便完全依賴于瀉劑，一旦停藥就便秘，形成一個(gè)惡性循環(huán)。三、臨床表現(xiàn)便秘可引起局部及全身癥狀，因糞便過于堅(jiān)硬，排便時(shí)可有肛門疼痛，甚至可并發(fā)肛裂或痔瘡。大便表面可有少量黏液或血絲。糞便在直腸停留時(shí)間過久，可有下腹墜脹或排便不盡感。亦可引起全身癥狀，如頭暈頭痛、口苦、食欲不振及乏力等。便秘如是由某些疾病所引起，還可有其原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部脹氣，右下腹可觸到存留在乙狀結(jié)腸的糞便。有時(shí)在降結(jié)腸或橫結(jié)腸也可觸到糞塊，這時(shí)需與結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸痙攣鑒別。肛指檢查可對肛門狹窄、內(nèi)痔、肛裂、直腸癌等疾患提供重要線索。有時(shí)可在直腸內(nèi)觸到豎硬的糞塊。四、診斷1.病史應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解病程的長短，發(fā)生的緩急，飲食習(xí)慣、食物的質(zhì)與量，排便習(xí)慣、是否常用瀉劑或其他用藥史如抗膽堿能藥物、鴉片制劑、抗抑郁藥等，有無精神過度緊張，體力活動(dòng)情況，有無食欲下降、腹痛、便血及體重下降等諸多情況。2.體征大多數(shù)病人無特殊發(fā)現(xiàn)，可在腹部尤其是左下腹捫及糞塊或痙攣的腸段。這時(shí)需與腸道腫塊鑒別。最簡單的方法充分灌腸后腹部包塊消失，常提示腹塊為糞質(zhì)。3.輔助檢查（1）大便檢查：應(yīng)觀察大便的形狀、硬度、有無膿血和黏液等，并作大便常規(guī)檢查及隱血試驗(yàn)。（2）直腸指檢：有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、肛裂、炎癥、狹窄、堅(jiān)硬糞塊堵塞、外來壓迫、肛門括約肌痙攣或松弛等。（3）內(nèi)鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)有無腫瘤或巨結(jié)腸存在。并可做活組織檢查。（4）X線檢查：鋇灌腸，正常鋇劑在12~18小時(shí)內(nèi)可達(dá)到結(jié)腸脾曲，24~72小時(shí)內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時(shí)可有排空延遲。排糞造影，是將一種特制的糊狀或水狀的不透X線的造影劑注入受檢者直腸內(nèi)，先觀察肛管直腸排便前的靜息相，然后囑受檢者排便，動(dòng)態(tài)觀察肛管直腸形態(tài)在排便過程中的變化，這是診斷出口梗阻性便秘的主要方法。（5）腸道動(dòng)力檢查：測定腸道內(nèi)容物傳輸速度。方法是口服20粒放射標(biāo)志物，在第1~5天攝腹部平片。正常情況下，8小時(shí)后標(biāo)志物進(jìn)入結(jié)腸，右半結(jié)腸停留38小時(shí)，左半結(jié)腸停留37小時(shí)，直腸及乙狀結(jié)腸停留34小時(shí)，一般3天至少有80%的標(biāo)志物自行排出，否則就有便秘。（6）肛管直腸測壓：肛管由內(nèi)括約肌、外括約肌及恥骨直腸肌等所圍繞，直腸壁也有環(huán)行平滑肌，某些疾病可引起這些肌肉的功能異常，最終致排便障礙或失禁，測定肛管直腸內(nèi)壓力，有助于了解這些肌肉的功能狀況，常用的方法有氣囊法、灌法式測壓。（7）其他：如肌電圖，盆腔造影，會陰測量，直腸排空同位素檢查、心理因素調(diào)查等。五、治療在實(shí)施便秘治療之前，應(yīng)查清便秘的原因，并針對病因來解決便秘。同時(shí)向患者宣傳排便的生理，糾正或防止病人濫用瀉藥或灌腸的習(xí)慣。便秘治療分排手術(shù)治療和手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療（1）飲食療法是便秘治療的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，或適當(dāng)調(diào)整食品的品種，增加含纖維素較多的食物，蔬菜和水果，并多飲水以每日1500~2000mL為宜。（2）養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，以建立良好的排便條件反射。排便時(shí)不宜過度用力，以免造成或加重盆底損傷。不宜經(jīng)常人為抑制便意，造成糞便干結(jié)難以排出。（3）鼓勵(lì)病人適當(dāng)參加體力勞動(dòng)或體育鍛煉，以增強(qiáng)腹肌、膈肌、肛提肌等的肌力，并刺激腸道蠕動(dòng)。（4）瀉藥的應(yīng)用，瀉藥的基本作用為刺激腸道分泌，減少吸收，增加腸腔內(nèi)滲透壓和流體靜力壓。1）容積性瀉藥：是最安全的瀉藥。含多糖或纖維素類，包括多纖維食物，能膨脹成潤滑性凝膠，使腸內(nèi)容物易通過，并足進(jìn)腸蠕動(dòng)，一般12~24小時(shí)有效，如瓊脂甲基纖維素、麥麩片、通泰膠囊等。2）刺激性瀉藥：刺激腸的蠕動(dòng)，適用于排便動(dòng)力衰弱者，如老年人。但這類藥應(yīng)用后有依賴性，如長期每日應(yīng)用可損傷腸道。如蓖麻油、酚酞、潘瀉葉、大黃、比沙可啶等。3）軟化性瀉藥：是一種不易吸收的表面活性物質(zhì)，能使大便的水分與脂肪易混合，從而軟化糞便。同時(shí)能增加腸內(nèi)水分的分秘。如辛基硫酸琥珀酸鈉。4）潤滑性瀉藥：口服或灌腸后可包在糞便表面使之易于通過腸道，并可減少腸道水分的吸收。適用于糞便較干結(jié)的老年人、體質(zhì)衰弱者或排便動(dòng)力減弱的患者。如某油或液狀石蠟。5）滲透性瀉藥：這類藥物口服后吸收少，腸內(nèi)滲透壓高，使腸黏膜分泌水分。同時(shí)刺激腸蠕動(dòng)。如氧化鎂、鎂乳、硫酸鋅、半乳糖甘果糖等。（5）灌腸及栓劑：適用于糞便嵌塞或作為慢性便秘者的臨時(shí)治療措施。如生理鹽水灌腸、肥皂水灌腸、或用甘油栓及開塞露等。2.手術(shù)治療腫瘤、梗阻、狹窄所致的便秘應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)方針對不同診斷分別采用結(jié)腸次全切除術(shù)、直腸懸呆術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)等。便秘患者有一小部經(jīng)手術(shù)治療可獲得好轉(zhuǎn)。（王立）第六節(jié)老年人藥物性肝損害一、概述肝臟是藥物代謝的主要場所，其對藥物的生物轉(zhuǎn)化功能最強(qiáng)，許多藥物都有肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而被清除，藥物及其代謝產(chǎn)物也可對肝臟造成損傷。老年人肝臟血流和肝細(xì)胞減少，其對藥物氧化、還原、水解等代謝反應(yīng)降低，藥物易在肝內(nèi)蓄積，隨著老年病治療用藥及老年保健用藥的日益增多，老年人藥物性肝損害的比例是年輕人的2倍左右，可高達(dá)20%。臨床上呈急性或慢性病程，癥狀多種多樣，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和膽汁淤積。目前引起肝損傷的藥物以抗生素、免疫抑制劑、中藥為主。二、發(fā)病機(jī)制1.直接毒性作用直接毒性作用即可預(yù)測性肝毒性，指藥物經(jīng)肝細(xì)胞色素P450代謝產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物（親電子基、自由基、氧基等）與大分子物質(zhì)共價(jià)結(jié)合，造成脂質(zhì)過氧化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，這類藥物性肝損害可被預(yù)測。2.特異質(zhì)性反應(yīng)特異質(zhì)性反應(yīng)即非預(yù)測性肝毒性，指機(jī)體對藥物或?qū)λ幬锾禺愘|(zhì)反應(yīng)所生成的中間代謝產(chǎn)物的一種過敏反應(yīng)，這類藥物性肝損害不能被預(yù)測。3.老年人易發(fā)生藥性肝損害的機(jī)制（1）老年人肝臟重量下降，明顯萎縮，細(xì)胞數(shù)量減少變形，主要代謝器——線粒體數(shù)減少，使氧化磷酸化功能減弱，藥物肝內(nèi)代謝緩慢而易于蓄積體內(nèi)。（2）老年人肝臟中非線粒體生物氧化主要場所——過氧體數(shù)量減少，過氧化酶活性下降，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中藥物代謝酶的誘導(dǎo)合成能力明顯降低，使藥物代謝進(jìn)一步延緩。（3）隨年齡增長，肝血流量下降，必然影響肝臟對藥物的滅活和清除能力。三、病理藥物性肝損害主要病理改變有：（1）肝細(xì)胞變性、壞死：是藥物性肝損害的主要表現(xiàn)，主要由毒性中間代謝產(chǎn)物引起。壞死絕大部分發(fā)生在肝小葉第三區(qū)（zone3），因該區(qū)的藥酶濃度最高而肝竇內(nèi)氧含量最低。致該類型病理改變的藥物主要有：利福平、異煙肼、四氯化碳、對乙酰氨基酚、NSAID、噻嗪類利尿劑、磺胺等。（2）肝內(nèi)淤膽：因肝細(xì)胞分泌膽汁功能受到藥物及其代謝產(chǎn)物的破壞，不能將膽汁排出細(xì)胞外（稱為小葉內(nèi)淤膽）或因膽小管內(nèi)膽汁流速減慢以及免疫反應(yīng)引起小葉間膽管進(jìn)行性破壞和減少，膽汁在肝內(nèi)積聚（稱為小葉間淤膽）的結(jié)果。此型又可分為毛膽管型、肝毛膽管型、膽管型。常見藥物有：口服避孕藥、甲基睪丸酮、法華林、氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥、紅霉素等。（3）混合型：以肝實(shí)質(zhì)損害為主伴輕度淤膽。多因機(jī)體對藥物過敏，由免疫機(jī)制引起。常見藥物有：雙醋酚汀、甲基多巴、呋喃坦啶、異煙肼、丙硫氧嘧啶等。四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異大，一般分為急性、慢性兩大類。早期診斷，及時(shí)治療，肝損害大多是可逆轉(zhuǎn)的。（一）急性藥物性肝損害1.肝細(xì)胞毒損害（1）肝炎型：最多見。以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的不同程度損傷和壞死為主，潛伏期數(shù)天至3個(gè)月。臨床似急性病毒性肝炎，黃疸前1~2天可有納差、上腹不適、惡心等前驅(qū)癥狀，肝腫大伴壓痛，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。高膽紅素血癥和凝血酶原時(shí)間延長與肝損傷嚴(yán)重程度相關(guān)，重者可發(fā)生肝衰竭，并發(fā)肝性腦病死亡。（2）脂肪肝型：特點(diǎn)為脂肪肝、氮質(zhì)血癥、胰腺炎?；颊呦扔懈腥臼?，連續(xù)用藥3~5天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛、黃疸、肝腫大等表現(xiàn)，血清膽紅素一般低于170μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長，血尿素氮增高。2.急性肝內(nèi)淤膽（1）毛膽管型：即單純淤膽型。臨床起病隱匿，常無前驅(qū)癥狀，黃疸較輕，無發(fā)熱、皮疹及嗜酸粒細(xì)胞增多，可有轉(zhuǎn)氨酶增高。（2）肝毛膽管型：淤膽伴炎癥。臨床類似急性肝炎，可有先驅(qū)癥狀，伴發(fā)熱、皮膚瘙癢、黃疸等，消化道癥狀輕。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽固醇增高。（3）混合型：除有肝損害及淤膽外，常伴肝外器官損害表現(xiàn)，如：皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、間質(zhì)性腎炎等。（二）慢性藥物性肝損害較急性肝損害表現(xiàn)更隱蔽、更多樣化。以下幾種較多見。1.慢性肝炎臨床可無癥狀或輕微，1/3以上患者有長期服藥史。大多起病緩慢，可有乏力、厭食、肝區(qū)痛、黃疸、肝脾大、肝掌、蜘蛛痔等，可伴有關(guān)節(jié)痛、多毛、皮膚黏膜病變等肝外表現(xiàn)。生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、γ球蛋白、凝血酶原時(shí)間異常，IgG、IgM增高，自身抗體可呈陽性。如未及時(shí)停藥可發(fā)展為肝硬化或肝衰竭死亡。2.慢性肝內(nèi)淤帶某些藥物亦可引起慢性肝內(nèi)淤膽，但僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。3.肝硬化慢性的嚴(yán)重的藥物性肝損害可導(dǎo)致肝硬化。4.脂肪肝均為肝彌漫性脂肪變，出現(xiàn)納差、惡心、腹脹、黃疸等。五、診斷及鑒別診斷1.藥物性肝病的診斷依據(jù)（1）肝損害多在給藥后1~4周內(nèi)出現(xiàn)。（2）初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等。（3）周圍血液內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞超過6%。（4）有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的病理和臨床征象。（5）巨嗜細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試險(xiǎn)陽性。（6）排除甲、乙、丙、丁等肝炎病毒感染。（7）偶然再次給藥后又發(fā)生肝損害。上述依據(jù)（1）加上（2）~（7）中任何2條，可考慮藥物性肝損害。老年人藥物性肝損害易被其他原有疾病所掩蓋，鑒別診斷尤為重要：（1）以肝細(xì)胞毒損害為主與病毒性急慢性肝炎鑒別：詳細(xì)了解發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)服用的藥物、劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間、有無過敏史等，作病毒標(biāo)志物檢測。（2）以黃疸為主應(yīng)與其他原因的黃疸鑒別：藥物性黃疸往往有“三分離”現(xiàn)象：黃疸明顯而消化道癥狀輕，轉(zhuǎn)氨酶增高多不明顯，凝血酶原時(shí)間大致正常。2.老年人藥物性肝損害的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)（1）老年人?；加袔追N慢性疾病，長期服用多用藥物，某些藥物單用可不致肝毒性，但合用其他藥物時(shí)則可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性。故應(yīng)定期到醫(yī)院監(jiān)測肝功能，有藥物過敏史者更應(yīng)密切隨訪。（2）老年人肝代謝能力差，不能用一般肝功能檢測來預(yù)測，對肝功正常的老年人仍謹(jǐn)慎使用有肝損害的藥物。（3）老年人多有肝腎功能減退，用藥應(yīng)個(gè)體化，注意調(diào)整藥物劑量。（4）老年人喜用中藥，自認(rèn)為安全，隨意加大用藥劑量，近有報(bào)道中藥所致肝損害占18.7%~39%，并有嚴(yán)重者致死的報(bào)道。（5）盡量減少中西藥配伍，盡量減少所配伍藥物的品種、數(shù)量、次數(shù)，以減少藥物間的相互作用。（6）減肥藥物需慎重，尤其是中藥成分不明的減肥藥，如某些減肥茶，有報(bào)道肝損害達(dá)13%。（7）合理使用保健藥，如多種維生素、微量元素、水解蛋白等，本著伴有其他疾病消耗增加時(shí)才補(bǔ)充的原則，不可過量補(bǔ)充。六、治療及預(yù)后1.治療原則（1）立即停藥，包括可疑藥物。（2）休息及飲食療法，補(bǔ)充維生素C、維生素B、維生素E等。（3）適當(dāng)應(yīng)用保肝藥，如聯(lián)苯雙酯、甘利欣、谷胱甘肽等。（4）淤膽者可短期試用小劑量潑尼松以減輕毛細(xì)膽管炎癥，增加膽汁流量，或用苯巴比妥改善膽紅素代謝，嚴(yán)重者服考來烯胺減少膽酸及藥物在胃腸道的再吸收。近來認(rèn)為腺甘蛋氨酸（Ademetioine,SAMe）可緩解肝內(nèi)淤膽患者的瘙癢，改善生化指標(biāo)，毒副作用小。（5）特殊解毒劑，不同藥物可采用針對性的解毒劑。如：對乙酰氨基酚所致的肝壞死可用乙酰半胱氨酸解毒。（6）重癥肝損害發(fā)展到肝硬化者可做肝移植。2.預(yù)后急性藥物性肝損害早期診斷、及時(shí)停藥，大多預(yù)后良好，一般1~3月內(nèi)可恢復(fù)。急性肝細(xì)胞毒型預(yù)后相對較差，嚴(yán)重者可致肝衰竭。慢性藥物性肝損害因臨床表現(xiàn)隱蔽，未及時(shí)診斷停藥者預(yù)后不容樂觀，其中慢性肝內(nèi)膽汗淤積型，黃疸遷延而發(fā)展成膽汗淤積性肝硬化則預(yù)后不良。附：1997Maria藥物性肝損害診斷評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)（1）用藥與臨床表現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系。A.用藥至出現(xiàn)癥狀或生化指標(biāo)異常的時(shí)間4天~8周（再次用藥時(shí)<4天） 3<4天或>8周 1B.停藥至出現(xiàn)癥狀或生化指標(biāo)異常的時(shí)間0~7天 38~15天 0>15天（需除外胺碘酮等停藥后在體內(nèi)作用的時(shí)間） -3C.停藥至轉(zhuǎn)氨酶降至正常上限2倍以下的時(shí)間<6個(gè)月（淤膽型或混合型）；<2個(gè)月（肝細(xì)胞型） 3>6個(gè)月（淤膽型或混合型）；>2個(gè)月（肝細(xì)胞型） 0（2）排除其他致病因素（病毒性、酒精性肝炎等）完全排除 3部分排除 0可能存在 -1很可能存在 -3（3）肝外表現(xiàn)（皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細(xì)胞增多>6%、血細(xì)胞減少等）≥4 32~3 21 10 0（4）再次用藥再次出現(xiàn)癥狀或生化指標(biāo)異常 3未再次出現(xiàn)癥狀或生化指標(biāo)異常 0（5）既往有關(guān)該藥引起的藥物性肝損害報(bào)道有 3無（該藥上市不足5年） 0無（該藥上市超過5年） -3總分>17可確診；14~17很可能；10~13可能；6~9可能性很??；<6可排除。（古賽）第八節(jié)老年人上消化道出血一、概述上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage,UGH)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸病變所致的出血。臨床多表現(xiàn)為嘔血、黑便，是常見急癥。60歲以上老年人的UGH往往是有嚴(yán)重疾病存在的信號，其發(fā)生率、并發(fā)癥和危險(xiǎn)性遠(yuǎn)較青壯年高，因此，早期、準(zhǔn)確的出血部位和病因診斷，及時(shí)治療成為關(guān)鍵。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因致上消化道出血原因繁多，按發(fā)病機(jī)制可粗略分為五大類：（1）炎癥潰瘍性疾?。合詽?、急性糜爛性出血性食管炎和胃炎、應(yīng)激性病變等。（2）機(jī)械性疾病：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallor-Weiss）及膽胰管出血等。（3）血管性疾?。菏彻芪傅嘴o脈曲張、動(dòng)脈粥樣硬化、血管瘤、腸系膜血管栓塞、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Osler-Weber?。┑取＃?）新生物：癌腫、息肉等。（5）全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染等。2.發(fā)病機(jī)制老年人UGH的病因與青壯年有所不同，盡管目前我國尚缺乏大型第年人UGH病因的統(tǒng)計(jì)資料，但大多文獻(xiàn)報(bào)道以胃潰瘍出血占首位，青壯年則以十二指腸潰瘍出血為多。老年人UGH常見病因及出血機(jī)制：（1）消化性潰瘍：半數(shù)以上的老年性UGH是由潰瘍所致，且以胃潰瘍占多數(shù)。潰瘍并發(fā)出血標(biāo)志著病變具有高度活動(dòng)性，潰瘍邊緣及其底部血管被侵蝕。老年人消化性潰瘍往往缺乏典型癥狀，有的以出血為首發(fā)癥狀。（2）急性黏膜病變：老年人常因心、腦血管疾病和骨關(guān)節(jié)病長期服用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID）如：阿司匹林、去痛片、吲哚美辛等及腎上腺皮質(zhì)激素，藥物通過直接損傷胃黏膜和抑制前列腺素合成，導(dǎo)致老年人本因黏膜退行性變而屏障功能減退的胃黏膜保護(hù)作用進(jìn)一步減弱，從而誘發(fā)UGH。有報(bào)道NSAID誘發(fā)老年性UGH者占46.3%，服用阿司匹林的老年人，超過70%出現(xiàn)胃黏膜損傷征象，約50%出現(xiàn)大便潛血陽性。飲酒也是老年人急性胃黏膜出血的常見誘因。（3）胃癌：老年人胃癌發(fā)病率明顯高于青壯年。癌組織缺血壞死，表面糜爛或形成潰瘍，侵蝕血管致出血。其中息肉型和潰瘍型胃癌更易出血。多為持續(xù)性小量出血。（4）肝硬化：在門靜脈高壓所致的側(cè)支循環(huán)中