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文檔簡介

血脂異常防治指南世界各國或不同的地區(qū)都有各自的血脂異常防治指南,美國膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組第三次報告指南(ATPIII)于正式發(fā)表。本文重點(diǎn)介紹ATPIII。一、治療的首要目的至今涉及實驗動物、實驗室、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥有關(guān)基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)升高是冠心病的重要因素。特別是近年發(fā)表的臨床實驗成果也一致表明,減少LDL-C能明顯減少冠心病的危險性。因此,在ATPIII中,明確指出降脂治療的首要目的是減少LDL-C水平。(一)冠心病危險性分析1.血脂水平分類20歲以上的成年人,每5年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜涉及總膽固醇(TC)、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C和甘油三酯(TG)測定。有關(guān)TC、LDL-C和HDL-C分類見表1。表1.LDL、TC和HDL-C分類此主題有關(guān)圖片以下:表2影響減少LDL-C目的值的重要危險因素*吸煙高血壓(BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥品治療)低HDL-C(40mg/dL)#早發(fā)冠心病家族史(在男性一級親屬中<55歲發(fā)生冠心病;女性一級親屬中<65歲發(fā)生冠心?。┠昙o(jì)(男性≧45歲;女性≧55歲)*糖尿病已視為冠心病等危癥#HDl-C≧60mg/dL可作為冠心病的負(fù)性危險因素,如果存在,應(yīng)將危險因素中減去1項危險因素。吸煙高血壓(BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥品治療)低HDL-C(40mg/dL)#早發(fā)冠心病家族史(在男性一級親屬中<55歲發(fā)生冠心??;女性一級親屬中<65歲發(fā)生冠心病)年紀(jì)(男性≧45歲;女性≧55歲)*糖尿病已視為冠心病等危癥#HDl-C≧60mg/dL可作為冠心病的負(fù)性危險因素,如果存在,應(yīng)將危險因素中減去1項危險因素。2.明確有無冠心病的重要危險因素即使明確將減少LDL-C作為降脂治療的首要目的,但在決定將LDL-C降至何種程度時,需要考慮患者與否同時合并存其它冠心病的重要危險因素(即除LDL-C以外的危險因素,見表2)。分析這些冠心病的重要危險因素將有助判斷患冠心病的危險程度,由此而決定減少LDL-C的目的值(表3)。表3減少LDL-C程度分3類此主題有關(guān)圖片以下:3.明確提出冠心病等危癥(CHDriskequivalents)在ATPIII中,除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L外,還提出應(yīng)將含有冠心病等危癥個體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。有三種狀況屬冠心病等危癥:(1)有其它臨床體現(xiàn)的動脈粥樣硬化:這涉及周邊動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病等。(2)糖尿病。(3)存在多項危險因素且預(yù)計冠心病危險性>20%。將糖尿病作為冠心病等危癥是由于:(1)在內(nèi)發(fā)生新冠脈事件的危險性高;(2)常與多項危險因素相隨著;(3)這類病人發(fā)生心肌梗死后近期和遠(yuǎn)期的死亡率非常高。因此,對于這類病人需要更主動地降脂治療。(二)降LDL-C治療1.一級防止從大眾的角度出發(fā),一級防止方法中的重點(diǎn)是放在改善生活方式。下列3點(diǎn)尤為重要:(1)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量;(2)增加體力活動;(3)控制體重。一級防止的目的是減少長久(>)和短期(≦)的冠心病危險性。減少LDL-C的目的值是依個體冠心病的危險性而定,危險性愈高,LDL-C減少的目的值則愈低。生活方式改善即使是一級防止的基礎(chǔ),但對于某些高危者因其LDL-C濃度高或因存在多項危險因素,需要考慮進(jìn)行藥品降脂治療。近期的臨床實驗顯示,降LDL-C藥品能減少短期的重要冠脈事件和冠心病死亡。2.二級防止對于有冠心病或冠心病等危癥者應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。許多以臨床體現(xiàn)和冠脈造影為終點(diǎn)的臨床實驗成果都支持該目的值。對于因急性冠脈綜合征或需進(jìn)行冠脈介入治療而入院的患者,應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)測定血脂。并以該測定值指導(dǎo)與否開始藥品降脂治療。治療12周后需要根據(jù)血脂狀況調(diào)節(jié)藥品降脂治療方案。3.降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值根據(jù)冠心病危險性高低而決定應(yīng)用藥品或采用治療性生活方式變化(therapeuticlifestylechanges,TLC)降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值(表4)。表4.TLC和藥品降LDL-C(mg/dL)起始值和達(dá)標(biāo)值此主題有關(guān)圖片以下:表5影響脂蛋白代謝的藥品此主題有關(guān)圖片以下:5.急性冠脈綜合征時的降脂治療因急性冠脈綜合征或行冠脈介入手術(shù)收住院治療的患者,應(yīng)在住院后立刻或24小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定,并以此作為治療的參考值。只要患者的LDL-C≧130mg/dL,住院期間就應(yīng)予以降脂藥品,若LDL-C為100-129mg/dL,與否進(jìn)行藥品降脂治療則由臨床鑒定。有學(xué)者認(rèn)為,只要患者是因冠心病而住院,LDL-C>100mg/dL則應(yīng)進(jìn)行藥品降脂治療。在住院期間開始藥品治療有2條明顯的益處:(1)能調(diào)動病人堅持降脂治療的主動性;(2)能縮小臨床上的"治療空隙",即使更多的病人得到必要的降脂治療。二、特殊脂質(zhì)異常的解決(一)極高LDL-C(≧190mg/dL)這種狀況常見于明顯基因異常者如單基因型家族型高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B缺點(diǎn)癥和多基因型高膽固醇血癥等。對于這種狀況常需要聯(lián)合藥品治療如他汀類加膽酸隔置劑,以達(dá)成治療的目的值。(二)高甘油三酯對于甘油三酯升高治療的方略取決TG升高因素和嚴(yán)重程度。1.總體狀況:臨界或高甘油三酯血癥者,首要目的是減少LDL-C達(dá)成目的值。2.TG150-199mg/dL者,重點(diǎn)放在減輕體重,增加體力活動。3.TG200-499mg/dL者,非HDL-C(LDL-C+VLDL-C)成為治療的次級目的,為了達(dá)成非HDL-C的目的值,需要應(yīng)用藥品??刹捎迷黾咏礚DL-C的藥品劑量,或加用煙酸或貝特類。4.TG≧500mg/dL,首要任務(wù)是通過減少TG來防止急性胰腺炎。選擇貝特類或煙酸類。(三)低HDL-C在ATPIII中將HDL-C<40mg/dL定為低HDL-C。在臨床上對于低HDL-C應(yīng)予重視,并進(jìn)行適宜的解決:1.總體狀況:對存在低HDL-C者,首要目的是減少LDL-C并達(dá)目的值。2.另首先是在LDL-C達(dá)標(biāo)后,強(qiáng)調(diào)減輕體重,增加體力活動。3.若低HDL-C與TG升高(200-499mg/dL)同時存在,次要目的是將非HDL-C達(dá)目的值。4.單純低HDL-C(即TG<200mg/dL)時,可考慮采用升HDL-C的藥品如貝特類或煙酯等,但重要是針對合并冠心病或冠心病等危癥者。(四)糖尿病的血脂異常2型糖尿病患者常合并有致動脈粥樣硬化性血脂異常。即使在糖尿病時,常見的血脂異常為TG升高、低HDL-C或兩者并存,但臨床實驗成果支持,減少LDL-C仍應(yīng)視為首要治療目的。這是由于在ATPIII中糖尿病為冠心病等危癥。三、中國的血脂異常防治建議我國的心血管病專家在參考了美國的ATPII方案及其它亞洲國家和地區(qū)的方案,結(jié)合中國的實際狀況,1997年制訂了適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生人員對血脂異常防治需要的統(tǒng)一指南(表6)。另外,在我國的血脂異常防治建議中,制訂了將血漿甘油三酯降至1.70mmol/L(150mg/dL)的防治目的水平。表6.中國藥品降脂治療的血脂原則此主題有關(guān)圖片以下:附:血脂異常的非藥理學(xué)物治療方法血脂異常的治療涉及兩大類辦法:藥品性降脂治療和非藥品性降脂治療。血脂異常的藥品治療在臨床上較為慣用,其降脂效果必定,病人常易于接受,但也有其局限性。非藥品性降脂治療涉及飲食控制、血漿凈化、外科手術(shù)和基因治療等。其中飲食治療由于是高脂血癥治療的基礎(chǔ),因此已被普遍采用。血漿凈化和外科手術(shù)治療則是藥品性降脂治療的補(bǔ)充,現(xiàn)在已極少采用?;蛑委熓浅錆M但愿的治療方法,但也僅適應(yīng)于極少數(shù)嚴(yán)重的高脂血癥。一、飲食療法飲食療法是多個高血脂癥治療的基礎(chǔ),特別是對原發(fā)性高脂血癥患者,更應(yīng)首選飲食治療。既使是在進(jìn)行藥品性降脂治療時,飲食療法仍然應(yīng)同時進(jìn)行。飲食治療除能使血清膽固醇減少2%-8%,以及使降脂藥品更易發(fā)揮良好作用外,尚含有改善糖耐量、恢復(fù)胰島功效和減輕肥胖者體重等多方面功效。合理的膳食應(yīng)從維持身體健康和保持體重恒定為原則。(一)飲食治療的原則與目的根據(jù)ATPIII建議,飲食治療的仍是將血清LDL-C視為重要目的。根據(jù)這個原則,需要進(jìn)行飲食療法的血清LDL-C水平以及要達(dá)成的減少LDL-C的目的,還按與否患有冠心病及其有關(guān)的危險因素加以分類(表1)。表1.飲食療法選擇LDL-C的原則與治療目的此主題有關(guān)圖片以下:(二)飲食療法的方案美國膽固醇教育規(guī)劃成人治療組第三次指南(ATPIII)提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案(表2),可供我國臨床治療高膽固醇血癥時借鑒。ATPIII中的治療性生活方式變化(TLC)治療含有下列特點(diǎn):(1)少飽和脂肪酸攝入(<總熱量的7%)和膽固醇攝入(<200mg/d);(2)倡導(dǎo)從飲食中補(bǔ)充stanols/固醇(2g/d)和增加粘性(可溶性)纖維(10-25g/d);(3)減輕體重;(4)增加體力活動。表13.TLC飲食的營養(yǎng)成分此主題有關(guān)圖片以下:二、血漿凈化療法高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法,意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿,也稱之血漿去除法或血漿置換。近年來發(fā)展起來了LDL去除法,其優(yōu)點(diǎn)是特異性高,副作用極少,不需補(bǔ)充血漿,因此耗資也少;但需每間隔7~14日進(jìn)行一次,且需終身治療。LDL去除法已成為對于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一,可使血漿膽固醇水平減少到用藥品無法達(dá)成的水平。LDL去除法治療的適應(yīng)證:(1)冠心病患者經(jīng)最大程度飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)無冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性,經(jīng)飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者,并在一級親屬中有早發(fā)性冠心病者,以及有一項或一項以上其它冠心病危險因素,涉及血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。(3)純合子家族性高膽固醇血癥患者,即使無冠心病,若同時有血漿纖維蛋白水平升高者。(4)另外,對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者,凡對降脂藥品治療反映差而血漿膽固醇水平又非常高者,均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。血漿凈化治療即使能有效地減少膽固醇,但由于所需費(fèi)用太高,且需長久進(jìn)行,經(jīng)濟(jì)上難以承受。因此,對于輕、中度高脂血癥患者,不推薦采用此辦法。高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法,意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿,也稱之血漿去除法或血漿置換。近年來發(fā)展起來了LDL去除法,其優(yōu)點(diǎn)是特異性高,副作用極少,不需補(bǔ)充血漿,因此耗資也少;但需每間隔7~14日進(jìn)行一次,且需終身治療。LDL去除法已成為對于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一,可使血漿膽固醇水平減少到用藥品無法達(dá)成的水平。LDL去除法治療的適應(yīng)證:(1)冠心病患者經(jīng)最大程度飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)無冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性,經(jīng)飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者,并在一級親屬中有早發(fā)性冠心病者,以及有一項或一項以上其它冠心病危險因素,涉及血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。(3)純合子家族性高膽固醇血癥患者,即使無冠心病,若同時有血漿纖維蛋白水平升高者。(4)另外,對于純合子型家族性高膽固醇血癥患者,凡對降脂藥品治療反映差而血漿膽固醇水平又非常高者,均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。血漿凈化治療即使能有效地減少膽固醇,但由于所需費(fèi)用太高,且需長久進(jìn)行,經(jīng)濟(jì)上難以承受。因此,對于輕、中度高脂血癥患者,不推薦采用此辦法。三、高脂血癥外科治療曾報道能有效地治療高脂血癥的外科手術(shù)涉及部分回腸末端切除術(shù)、門腔靜脈分流吻合術(shù)和肝臟移植術(shù)。(一)部分回腸末端切除術(shù)1963年由美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先報道采用該手術(shù)辦法治療高膽固醇血癥。該手術(shù)操作簡樸,將大概2米長的回腸末端切除。其降血漿膽固醇的原理也十分清晰,能起到口服消膽胺的類似效果,明顯減少膽固醇從腸道吸取。已證明部分回腸末端切除術(shù)治療高脂血癥含有良好的效果,但是,對于純合子家族性高膽固醇血癥(FH)其療效欠隹。對于IIa型高脂蛋白血癥者(均為雜合子FH),術(shù)后可使血漿膽固醇濃度下降50%,伴有皮下和肌腱黃色瘤消退,冠狀動脈造影也證明冠狀動脈粥樣斑塊消退。為了更進(jìn)一步證明該手術(shù)的效果和益處,美國在較大范疇內(nèi)進(jìn)行了研究。該研究項目名稱為外科手術(shù)控制高脂血癥計劃(POSCH)。這是一項隨機(jī)、前瞻性二級干預(yù)實驗,由美國國立心肺血液研究所組織實施。共收集病人838例,其中手術(shù)組421例,對照組417例,術(shù)后病人追蹤最少7年。術(shù)后5年的追蹤成果:血漿總膽固醇(TC)濃度下降24±1.2%,LDL-膽固醇(LDL-C)濃度下降38±1.5%。HDL-C濃度無變化,由此可見,部分回腸末端切除術(shù)的降脂效果明顯,且伴有冠心病事件發(fā)生的危險性明顯減少。由于現(xiàn)在在臨床上應(yīng)用的降脂藥品有良好的療效,且不良反映發(fā)生極低。因此,已不再選擇該手術(shù)用來治療高膽固醇血癥。(二)肝臟移植術(shù)已有報道采用肝臟移植治療嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥(FH),其的科學(xué)根據(jù)是:(1)FH患者體內(nèi)缺少LDL受體,LDL分謝代謝受阻,而合成代謝增加;(2)某些藥品雖能通過增加肝臟LDL受體活性使血漿膽固醇濃度減少,但純合子FH患者體內(nèi)LDL受體完全缺如,藥品治療普通是無效的;也就是說,體內(nèi)存在一定數(shù)量的LDL受體是藥品治療的先決條件;(3)肝臟中LDL受體的數(shù)量為機(jī)體全部LDL受體的5

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