心臟外科概論

ThePerspectivesof

CardiacSurgery

心臟外科概論AnatomyChambersRightatrium右心房Rightventricle右心室Leftatrium左心房Leftventricle左心室Atrialseptum房間隔Ventricularseptum室間隔Anatomy:Coronaryarteries

冠狀動脈

Anatomy:HeartValve

心臟瓣膜ConductiveSystem傳導(dǎo)系統(tǒng)DiseasesinCardiacSurgeryCongenitalheartdisease先天性心臟病Non-cyanoticCHD非紫紺性（LtoR)Qp↑:ASD房間隔缺損、VSD室間隔缺損、PDA動脈導(dǎo)管未閉Qp↓:PS肺動脈瓣狹窄CyanoticCHD紫紺性(RtoL)F4法洛氏四聯(lián)癥、TGA大血管錯位Acquiredheartdisease后天性心臟病Coronaryarterydisease冠心病Heartvalvedisease心臟瓣膜病Rheumatic風(fēng)濕性、Degenerative退行性、Bacterial感染性、Ischemic缺血性風(fēng)濕性…二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全，退行性二尖瓣關(guān)閉不全，感染性

內(nèi)膜炎（主閉）Cardiacarrhythmias心律失常AF房顫、VT/VF室速/室顫Cardiomyopathy心肌病Hypertrophic肥厚性心肌病、Dilated擴(kuò)張性心肌病Diseasesofthegreatvessels大血管Aorticaneurysm主動脈瘤、AorticDissection主動脈夾層分離Pericardialdisease心包疾病Pericarditis縮窄性心包炎、Cyst心包囊腫Cardiacneoplasms心臟腫瘤Myoxama左房粘液瘤CardiacDiagnosisECG心電圖ChestX-rayX線胸片Echocardiograph（UCG）心動超聲Cardiaccatheterization心導(dǎo)管SpiralCT螺旋CTMagneticresonanceimaging(MRI)磁共振Radionuclideimaging核素Others(Biochemical)生化ChestX-rayEchocardiographRadionuclideimaging血池顯像心肌顯像Caridaccatheterization

CoronaryangiographyLAD100%stenosisLCX﹥95%stenosisRCA﹥95%stenosis

LADLCXRCASYNTAXSCORECTScanAorticdissectionFalselumenTruelumenCoronaryCTAMRITumorHistoryofCardiacSurgery“Surgeryontheheartwasfoolhardyanddangerous”---Billroth,1800sHeartwoundrepairbyHarken,1896MitralvalvulotomybySouttar,1925Blalock-TaussigShuntfortetralogyofFallotbyBlalock,1944CrossCirculation交叉循環(huán)WaltonLilleheiHistoryofCardiacSurgeryCardiopulmonaryBypass(CPB)體外循環(huán)JohnGibbon，1954Milestone:CPBmaderepairofintra-cardiaclesionspossibleCardiopulmonaryBypassCardiopulmonarybypasscircuit腔靜脈－驅(qū)動泵－氧合器－主動脈MyocardialProtectionHypothermia（30℃~34℃，25℃~30℃，15-18℃)低溫Cardioplegia:停跳液（髙鉀、堿性、代謝底物）Cardiacarrest心臟靜止無電活動Crystalsolution晶體停跳液Coldblood冷血停跳液ProcedureofOHS心臟直視手術(shù)步驟Sternotomy開胸Heparinize肝素化Cnnulation插管Cardiopulmonarybypassandlowtemp體外循環(huán)降溫Aorticcrossclampingandheartarrest主動脈阻斷心臟停跳Openheartsurgery(OHS)心內(nèi)操作Unclamp，rewamingandrestoreheartbeating開放主動脈，復(fù)溫，恢復(fù)心跳Weaningcardiopulmonarybypassandneutralizationofheparinwithprotamin脫離體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素Homostasisandclosechest止血，關(guān)胸HeartValveReplacement

心臟瓣膜替換術(shù)AlbertStarr，1959Valverepair瓣膜成形術(shù)Superiortovalvereplacementintermofheartfunctionandlong-termsurvive遠(yuǎn)期療效優(yōu)于替換術(shù)CoronaryArteryBypassGrafting（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)1962 Sabiston 1967 FavaloroAorticAneurysmandDissection

主動脈瘤/夾層分離DeBakey，1954Cooley，1957HeartTransplantation

心臟移植Bernard，1967Endstageheartdisease

晚期心臟病Cyclosporin

環(huán)孢霉素FutureofcardiacsurgeryMinimallyinvasivecardiacsurgery（MICS）微創(chuàng)Off-pump非體外Smallincision小切口Hybrid雜交技術(shù)Robort-assisted機(jī)器人輔助VADandartificialheart心室輔助裝置與人工心臟Cellandgenetherapy細(xì)胞和基因治療病例男性，75歲主訴：激烈運(yùn)動后胸痛1月過去史：HP10年，吸煙50年體檢：HR80bpm，律齊，無雜音QuestionsQ1：診斷？

病因？易患因素？發(fā)病機(jī)制？自然病程？Q2：鑒別診斷？

依據(jù)：癥狀、體檢、化驗、特殊檢查Q3：治療？

一般治療，藥物治療，是否手術(shù)病因：動脈粥樣硬化脂質(zhì)代謝紊亂，內(nèi)皮受損易患因素高血壓高血脂糖尿病吸煙高熱量、高脂肪、高糖飲食肥胖體力活動過少緊張腦力勞動情緒易激動，精神緊張中老年以上男性高密度脂蛋白過低凝血機(jī)制異常炎癥反應(yīng)等家族性遺傳因素

發(fā)病機(jī)制冠狀循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害HRStress：LVD，LVP供O2O2耗dBP供O2O2耗dBP供O2O2耗dBP供O2dBPO2耗自然病程可伴隨癥狀持續(xù)10-30年，并進(jìn)行性加重50%心肌梗死5年生存率75%死因：心力衰竭、心律失常、腦梗10%猝死心肌梗死并發(fā)癥缺血性二尖瓣關(guān)閉不全室壁瘤室間隔穿孔QuestionsQ1：診斷？

病因？易患因素？發(fā)病機(jī)制？自然病程？Q2：鑒別診斷？

依據(jù)：癥狀、體檢、化驗、特殊檢查Q3：治療？

一般治療，藥物治療，是否手術(shù)主要癥狀心絞痛：胸骨下端壓榨樣疼痛，活動誘發(fā)，向背部、肩部、左臂放射，休息或服用硝酸甘油緩解，一般持續(xù)5分鐘穩(wěn)定性心絞痛

(SA)（勞累性）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)（變異性、梗死前）CCA分級：I～I(xiàn)V心肌梗死：激烈疼痛，瀕死感，不能緩解，30分鐘以上ST段抬高（STEMI）(Q波、

透壁性）非ST抬高（NSTEMI）（非Q波、

心內(nèi)膜下）猝死化驗和檢查心肌酶：CPK、CK-MB、LDH肌鈣蛋白：cTnT心電圖：T波改變、ST壓低、ST抬高CTA：冠狀動脈鈣化、狹窄冠狀動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）：冠狀動脈狹窄、閉塞診斷依據(jù)臨床診斷典型癥狀ECGCK-MB、cTnT確診：冠狀動脈造影鑒別診斷主動脈夾層分離心包炎返流食管炎膽囊炎胸壁疾?。豪哕浌茄住畎捳頠uestionsQ1：診斷？

病因？易患因素？發(fā)病機(jī)制？自然病程？Q2：鑒別診斷？

依據(jù)：癥狀、體檢、化驗、特殊檢查Q3：治療？

藥物治療？支架術(shù)（PCI）？外科手術(shù)？治療方法藥物治療：輕癥或嚴(yán)重病變不適合PCI或CABG抗血小板治療硝酸酯類倍他阻滯劑降脂治療ACEIPCI：1-2支、簡單病變、非左主干/前降支近端、心功能良好、非糖尿病

PTCA、裸支架（BMS）、藥物支架（DES）CABG適應(yīng)癥左主干病變?nèi)а懿∽儼樽笫夜δ軠p退、糖尿病二支血管病變伴前降支近端狹窄慢性閉塞性病變PCI不能成功或出現(xiàn)并發(fā)癥急性心肌梗塞伴心源性休克冠狀動脈搭橋術(shù)原理應(yīng)用自體血管移植物在狹窄冠狀動脈遠(yuǎn)端和主動脈之間建立血管旁路，增加心肌灌注冠狀動脈搭橋術(shù)歷史1962 Sabiston 首例VG-RCA1966 Kolessov LIMA-LAD1967 Favaloro VG-RCA成功1970‘ RCTs 奠定CABG地位1980’ Lyte 證實LIMA遠(yuǎn)期療效1985 Benetti,Buffolo Off-pumpCAB1998 Stephenson Robotic術(shù)前風(fēng)險評估冠狀動脈造影UCGEKG同位素心肌、血池掃描肝腎功能、電解質(zhì)、血糖肺功能頸動脈彩色B超手術(shù)時機(jī)穩(wěn)定性心絞痛：擇期手術(shù)SELECTIVE不穩(wěn)定性心絞痛：盡早手術(shù)URGENT!左主干：急癥手術(shù)EMERGENCY!!AMI心源性休克：緊急手術(shù)RUSHTOOR!!!AMI：8小時內(nèi)或2周后CVA:4周后房顫、左室血栓：抗凝3-4周手術(shù)方式體外循環(huán)On-Pump常規(guī)方法非體外循環(huán)心臟不停跳Off-Pump高齡、高危病人微創(chuàng)小切口、機(jī)器人輔助雜交技術(shù)（PCI+微創(chuàng)搭橋）血管移植物乳內(nèi)動脈LIMA---LAD大隱靜脈SVG—Cx、RCA全動脈化TACLIMA/BIMA+橈動脈RA胃網(wǎng)膜動脈GEA腹壁下動脈手術(shù)死亡與并發(fā)癥手術(shù)死亡率2-3%手術(shù)并發(fā)癥圍術(shù)期心肌梗塞2%神經(jīng)系統(tǒng)6%縱隔炎1-4%腎功能不全8%影響因素年齡>70女性左