糖尿病康復 完整版

糖尿病康復疾病的概念糖尿病是一種遺傳基因和環(huán)境因子相互作用所造成的全身性代謝綜合癥。體內胰島素的相對或絕對不足而引起糖、脂肪、蛋白質代謝的紊亂。臨床上表現為口渴、多尿、消瘦等高血糖癥狀。若不治療會引起昏迷死亡。多數患者癥狀較輕，甚至全無癥狀。Ⅱ型糖尿病的發(fā)病要因遺傳因子環(huán)境因子胰島素作用不足高血糖Ⅱ型糖尿病遺傳因子葡萄糖毒性葡萄糖毒性胰島素抵抗胰島素分泌不足肥胖高脂肪飲食運動不足應激發(fā)病率世界/地區(qū)1994年（百萬）預測2010年（百萬）倍率World110.4239.42.2Africa5.318.83.5Asia

51.4138.22.7NorthAmerica15.118.91.3LatinAmerica12.920.21.6Europe18.528.01.5formerUSSR6.613.82.1Occeania0.91.31.4印度2.7（倍）中國4.1（倍）印尼3.0北朝鮮4.6馬來西亞2.4南朝鮮1.5非律賓3.1日本1.1泰國2.9臺灣1.7

蒙古5..2預計2010年亞洲的發(fā)病率將增加的倍率日本40歲以上的成年人，NIDDM發(fā)病率約10%中國近十年來，發(fā)病率也有6‰上升到2%，即2000萬人分型IDDM：歐美發(fā)病率高，需依靠胰島素維持終生NIDDM：亞洲發(fā)病率高，不一定需要胰島素治療繼發(fā)性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、內分泌疾?。屡d氏綜合癥、甲亢、肢端肥大癥、嗜鉻細胞瘤）等WHO標準

糖尿病癥狀（+）糖尿病癥狀（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.8mM≥7.8mM×2---隨時血糖≥11.1mM------FBG＜7.8mM≥7.8mM×2≤7.8mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.8-11.1mMOGTT判斷標準

靜脈血糖濃度（mmol/L）正常型空腹時及1小時及2小時<6.1<8.9<6.7糖尿病型空腹時或/和2小時≥7.8≥11.1臨界型

既不是正常型也不是糖尿病型鑒別診斷兩者雖易鑒別，但NIDDM→IDDM移行的slowlyprogresionIDDM的鑒別困難；另外，IDDM中看到NIDDM的變化，或NIDDM中可看到IDDM的變化時鑒別困難。（1）尿、血CPR（C肽）的測定：Ⅰ型----CPR分泌低下Ⅱ型----CPR分泌正?；蛟龈吣蛑蠧PR（μg/日）24小時尿<15>25IDDMNIDDM血中CPR（ng/ml）空腹時餐后2小時<0.5<1.0>1.0>2.0（2）胰高糖素負荷試驗：胰高糖素→葡萄糖↑→刺激胰島素分泌→CPR分泌↑------Ⅱ型

血中CPR（pmol/ml）

飲食或口服降糖藥者需胰島素治療者glucagon注射前（空腹時）0.22-.178<0.421mgglucagon注射6分鐘后0.58-3.36<0.63糖尿病控制指標

目標值容許范圍空腹時血糖3.9-6.16mM3.9-7.8mM餐后2小時血糖<7.8mM<11.1mMHbA1c<7.0%<8.0%酮癥酸中毒昏迷與高滲性非酮癥昏迷的鑒別血清K（mEq/l）稍高正常或稍高

5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）項目酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷尿酮強陽性陰性或弱陽性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）顯著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）

血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正?；蛏愿?09（78-125）稍高26（15-52）血清膽固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正?；蛏缘?5（15-37）正?；蛏云?.36（7.17-7.54）動脈血pH偏酸性7.07（6.82-7.3）血漿滲透壓（mOsm/l）升高336（291-418）顯著升高405（348-456）項目酮癥昏迷高滲性非酮癥昏迷糖尿病病損的評估障礙

評估方法評估目的和項目視力障礙

視力、視野、眼壓、眼底檢查白內障、青光眼及網膜病的診斷和治療經過的把握腎機能障礙

尿液檢查血液生化檢查（Cr、BUN、Na、蛋白等）腎功能檢查腎活檢腎病的的診斷腎病嚴重程度的判斷腎病嚴重程度的判斷腎病的確診神經障礙問診

腱反射、感覺測試、震動覺神經傳導速度CVR-R間隔（膀胱肌電圖）、殘余尿測定知覺異常、體位性低血壓、或有排尿障礙的癥狀、消化道癥狀等末梢神經癥的診斷

末梢神經癥的診斷自律神經癥的診斷循環(huán)系統障礙血壓測定心電圖、胸部X片、心超血流測定高血壓的診斷冠心病、心律失常、心功能不全的有無閉塞性動脈硬化癥的診斷障礙評估方法評估目的和項目ADL障礙

Barthelindex、FIM

治療計劃的制定及訓練效果的判斷步行障礙

步行速度、步行距離異常步態(tài)有無調整負重，觀察其搖擺度步行能力的判斷判斷下垂足裝具的適應性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖測定、手法的檢查

伴有視力障礙、神經障礙、腦血管障礙者自我管理方法的的再設定糖尿病活動受限的評估障礙評估方法評估目的和項目1.低血糖時容易發(fā)生危險的職業(yè)（1）造成重大事故可能性的職業(yè)：職業(yè)駕駛員（飛行員、公共汽車或出租車駕駛員等）（2）高空或危險場所的工作（建筑工、潛水員等）糖尿病參與局限的評估2.生活不規(guī)則的工作（1）工作時間不規(guī)律的職業(yè)：有中夜班的工種（病房護士等）（2）經常出差的工種（特別是國外旅行的乘務人員或陪同人員等）3.要求飯量或勞動量不適當的職業(yè)（1）必須多吃或肥胖的職業(yè)：專業(yè)運動選手（相撲隊員等）（2）劇烈的體力勞動糖尿病失能的原因原因人數%動脈硬化性疾病

腦卒中心疾患末梢血管障礙網膜癥高血壓肝硬變304224235526.1

20.04.54.5原因人數%腎病變形性關節(jié)炎精神科疾患肺結核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并發(fā)癥及其發(fā)生率并發(fā)癥：tripathy（視網膜病、腎病、神經?。?動脈硬化（心、腦、末梢動脈）并發(fā)癥與患病年限的關系：10年以上病程者并發(fā)癥明顯增多。

合併率０２０４０６０８０１０００～２３～４５～９１０～１４１５～糖尿病罹病年數(%)神経癥網膜癥腎癥糖尿病視網膜病糖尿病血管擴張毛細血管瘤血管壁脆化通透性增高血管床閉塞血管增生玻璃體出血玻璃體出血視網膜剝離單純性視網膜癥增殖性視網膜癥前期增殖性視網膜癥糖尿病腎病1期腎病前期2期早期腎病3A期顯性腎病前期3B期顯性腎病后期4期腎衰期5期透析療法期正常微量持續(xù)持續(xù)持續(xù)正常正?；菊＝档惋@著降低尿白蛋白腎小球濾過率可避免激烈運動維持體力的運動限制，散步可運動療法可低強度（20-200μg/分）（>200μg/分）糖尿病神經病變1）遠端多發(fā)性神經障礙感覺運動型感覺為主型運動為主型2）近端神經障礙3）自律神經障礙4）單一或多發(fā)性神經障礙腦神經型四肢及軀干神經型康復治療三架馬車理論：飲食療法、運動療法、藥物療法現代五項治療：飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖自我監(jiān)測、糖尿病教育飲食治療（1）營養(yǎng)及生活習慣的調查（2）基本原則：嚴格控制每日總熱卡的攝取量；合理搭配三大營養(yǎng)素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保證維生素和電解質的攝取量；保持有規(guī)律的飲食時間；終身維持。每日熱卡計算標準體重：（身高cm-100）×0.9BMI:體重（kg）÷身高（m）÷身高（m）每日熱卡：30kcal/kg(成人)輕勞動（25-30），中勞動（30-35），重勞動（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5（3）糖尿病腎病的飲食療法的指導原則：低蛋白高熱卡飲食。（4）高脂血癥的飲食療法指導高膽固醇血癥的飲食療法高甘油三酯血癥的的飲食療法飲食運動療法前后體重體脂

除脂肪體重（肌肉、骨骼等）胰島素敏感性葡萄糖耐量飲食+運動飲食糖尿病的運動危險性低血糖高血糖和酮癥酸中毒誘發(fā)心腦血管意外加重糖尿病并發(fā)癥骨關節(jié)軟組織損傷糖尿病運動療法適應癥絕對適應癥：無并發(fā)癥和顯著高血糖NIDDM、IDT、單純性肥胖相對適應癥有微量白蛋白尿、無眼底出血的單純性視網膜病、無明顯自律神經障礙等輕度并發(fā)癥者無酮癥酸中毒的IDDM糖尿病運動療法禁忌癥酮癥酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性視網膜病腎?。–r>2mg/dl）嚴重心腦血管疾病合并急性感染運動處方處方原則：個體化運動種類：有氧運動，輔以力量運動運動時間：10分鐘以上運動頻率：每周3次以上運動強度：中等強度以下運動實施時注意事項必須在嚴格控制飲食基礎上達到最佳運動療效運動實施前后要有準備運動和放松運動運動療法指導以集團教育指導為佳避免低血糖發(fā)生定期測量代謝指標，評價運動療效Ⅰ型糖尿病的特殊問題

1)運動鍛練的目標是為了維持運動能力，改善生活質量

2)正確處理藥物、飲食和運動三者關系。切不可隨便降低藥物治療量

3)經常檢查血糖或尿糖，調整治療方案，以取得最佳效果

4)應特別注意小強度、間斷性運動。不應有明顯不適5)要特別注意注射胰島素與運動的關系。胰島素注射后達到血液高峰濃度時運動容易發(fā)生低血糖反應，因此要避免在胰島素作用高峰時運動

6)注射部位參加運動有可能加快胰島素的吸收，提高其血液濃度，因此要避免活動注射部位，必要時可將注射部位改在不參加運動的部位

7)任何酮癥酸中毒先兆的患者應該禁止運動

8)運動時血糖明顯增高的病人如空腹血糖300mg/dl以上時不宜運動運動時胰島素劑量的調節(jié)胰島素量運動強度運動時間0%5%10%20%20%30%低強度低強度中強度中強度高強度高強度<30分30-60分>60分>60分30-60分>30分運動中低血糖預防對策運動前1-3小時進餐長時間大強度運動時每30分鐘補充糖分運動前胰島素或口服降糖藥減量胰島素注射部位應避開運動肌群口服降糖藥的種類

磺脲類第一代：D860、氯磺丙脲、乙?；黔h(huán)己脲等

第二代：優(yōu)降糖、達美康、美吡達等雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（acarbose）、vogibose胰島素抵抗改善藥troglitazone藥物的作用機制磺脲類：胰腺作用：刺激β細胞分泌胰島素 葡萄糖→β細胞內→ATP↑→細胞內ATP/ADP↑→ATP依賴K+通道關閉→細胞膜除極→Ca++通道開放→細胞外Ca++流入→胰島素分泌末梢作用：改善骨骼肌等末梢組織對胰島素的敏感性雙胍類：促進糖酵解，副作用產生乳酸性酸中毒促進末梢組織利用血糖α葡萄糖苷酶抑制劑：阻止單糖類的消化吸收，治療餐后高血糖胰島素抵抗改善藥：抑制肝臟分解釋放葡萄糖促進骨骼肌利用葡萄糖胰島素的種類超速吸收胰島素常規(guī)胰島素（普通）中效胰島素長效胰島素藥物的選擇一般：磺脲類→+雙胍類→胰島素肥胖者：首選口服雙胍類磺脲類+α葡萄糖苷酶抑制劑可明顯抑制體重的增加胰島素的應用