下肢靜脈曲張臨床路徑

下肢靜脈曲張臨床途徑一、下肢靜脈曲張臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素從容、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功效不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范疇和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）原則住院日為7-10天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖和肺功效檢查。（七）選擇用藥?？咕幤罚喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥品，防止性用藥時間為1-2天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術(shù)中狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者具體狀況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥品，用藥時間1-2天。（十）出院原則。1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.嚴重基礎(chǔ)疾病可能對手術(shù)造成影響者，術(shù)前準備時間會延長。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復(fù)時間對應(yīng)延長。二、下肢靜脈曲張臨床途徑表單合用對象：第一診療為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查病歷書寫開具化驗和檢查單上級醫(yī)師查房及術(shù)前評定初步擬定手術(shù)日期上級醫(yī)師查房完畢術(shù)前準備及評定完畢術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等書寫根據(jù)體檢以及輔助檢查成果討論制訂手術(shù)方案必要的有關(guān)科室會診訂立手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文獻向患者及家眷交代圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)二級護理飲食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時下肢靜脈造影、超聲心動圖、肺功效檢查長久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：必要的會診意見及解決明日準備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）防止用藥抗菌藥品一次性導(dǎo)尿包（必要時）重要護理工作介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知手術(shù)有關(guān)注意事項告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護理評定宣傳教育及心理護理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）重要診療工作手術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計書寫術(shù)后病程統(tǒng)計書寫上級醫(yī)師查房向患者及家眷交代術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計書寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑:今天在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護理常規(guī)一級護理6小時后普食抬高患肢30度口服腸溶阿司匹林觀察患肢血運臨時醫(yī)囑:吸氧補液（視狀況而定）抗菌藥品長久醫(yī)囑:普食二級護理臨時醫(yī)囑:止嘔、止痛藥品根據(jù)狀況決定與否補液重要護理工作觀察生命體征、胃腸道反映及麻醉副作用觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院第7—10天（出院日）重要診療工作上級醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計書寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計書寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化上級醫(yī)師查房，進行傷口評定，決定與否能夠出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明等文獻交代出院后注意事項如復(fù)查時間、出現(xiàn)手術(shù)有關(guān)意外狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護理普通飲食臨時醫(yī)囑：傷口換藥長久醫(yī)囑：二/三級護理無特殊臨時醫(yī)囑：視具體狀況而定臨時醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥重要護理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，，第7版）。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶然有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，，第7版）。膽囊切除術(shù)。（四）原則住院日為≤7天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K80.0膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）明確診療及入院常規(guī)檢查≤2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功效測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥品選擇與使用時機。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。2.在予以抗菌藥品治療之前應(yīng)盡量留取有關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏實驗，作為調(diào)節(jié)用藥的根據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科解決，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。3.盡早開始抗菌藥品的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術(shù)日為入院≤3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥品的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作對應(yīng)解決。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院原則。1.普通狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進半流食。2.實驗室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可解決的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前合并其它基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行有關(guān)的診療和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本途徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入對應(yīng)途徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10:K80.0） 行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤7天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步擬定診治方案和特殊檢查項目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)等完畢術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項等）向患者及家眷交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項訂立手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功效、血電解質(zhì)、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時上腹部CT平掃+增強必要時行血氣分析、肺功效、超聲心動圖治療性使用抗菌藥品長久醫(yī)囑：外科二或三級護理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥品臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥品過敏實驗術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥品)麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥品、胰島素等）備血重要護理工作入院介紹入院評定健康教育服藥指導(dǎo)活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項備皮、配血、胃腸道準備等術(shù)前手術(shù)物品準備增進睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準備，監(jiān)測生命體征手術(shù)保持各引流管暢通解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計完畢手術(shù)統(tǒng)計向患者及家眷闡明手術(shù)狀況上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實驗室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護理一級護理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時使用抗菌藥品液體治療對應(yīng)治療（視狀況）長久醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征統(tǒng)計24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥品使用監(jiān)測血糖（視狀況）必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功效明晨查血常規(guī)、生化和肝功效等長久醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行有關(guān)治療抗菌藥品使用重要護理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助變化體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血親密觀察患者狀況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導(dǎo)統(tǒng)計24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家眷）體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位親密觀察患者病情變化及胃腸功效恢復(fù)狀況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導(dǎo)統(tǒng)計24小時出入量營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復(fù)狀況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計必要時予有關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復(fù)狀況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)