心理咨詢和治療：04 與抑郁癥來訪者工作

第四講抑郁癥大綱抑郁癥的不同表現(xiàn)形式抑郁和其他心理障礙的區(qū)別何時需要藥物治療何時需要以心理治療為主2抑郁癥以情緒低落、興趣和愉快感缺乏為主要特征的抑郁發(fā)作。3抑郁癥時點患病率：成年男性

2-

3%成年女性

5-

9%終生患病率：男性

5-12%女性10-25%4抑郁癥的病因生物：

5-羥色胺系統(tǒng)去甲腎上腺素系統(tǒng)其他神經(jīng)遞質(zhì)遺傳、內(nèi)分泌等心理：成長經(jīng)歷；應(yīng)激社會5臨床表現(xiàn)女性比例是男性的2倍。情緒低落、興趣或愉快感缺失為抑郁癥最突出、最典型的癥狀。且至少持續(xù)2周。情緒低落的特點是感到抑郁、悲傷、絕望、失去信心或神情沮喪。可從患者的臉部表情、動作行為觀察得到。多數(shù)患者伴有焦慮。6臨床表現(xiàn)（續(xù)）興趣或愉快感缺失主要表現(xiàn)為對習(xí)慣的興趣愛好及娛樂活動缺乏動力。給人一種脫離社會、封閉自己的印象。部分患者性欲望、性活動明顯減少。部分患者訴說沒有感覺,或整天擔(dān)憂,或易激性增高.還有部分患者以軀體不適為突出主訴,如軀體疼痛等(隱匿性抑郁癥)7臨床表現(xiàn)（續(xù)）食欲減退是常見的癥狀，患者為生存而強(qiáng)迫自己進(jìn)食，但沒有饑餓感。體重下降明顯。個別患者為食欲增加，體重增加。睡眠障礙是抑郁癥最常見的癥狀之一，早醒是抑郁癥的特點。其他睡眠障礙有入睡困難、多夢、易醒、醒后難以入睡、徹底不眠。個別患者表現(xiàn)為睡眠過度。8臨床表現(xiàn)（續(xù)）可出現(xiàn)精神運動性遲滯，如言語、思維、動作緩慢，嚴(yán)重者達(dá)木僵程度?；蛘弑憩F(xiàn)為激越，如坐立不安等。經(jīng)常感到能力下降、精力不足、軀體易疲勞。自責(zé)或無用感、“廢人感”也是常見的癥狀。患者過分夸大自己的缺點或不足，嚴(yán)重者可達(dá)妄想程度，如自罪妄想。9臨床表現(xiàn)（續(xù)）多數(shù)患者體驗到思維能力、注意力、決策能力明顯受損，并常常歸咎于記憶力減退，工作效率明顯下降。厭世感、自殺觀念、自殺企圖是抑郁癥常見癥狀，也是最危險的癥狀。自殺觀念、自殺企圖或自殺行為常與抑郁癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。自殺較難預(yù)料。10臨床表現(xiàn)（續(xù)）少數(shù)患者伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，通常與抑郁情緒一致，但持續(xù)時間短暫，一般不超過2周。其他伴隨的精神障礙有強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性厭食、驚恐障礙、酒依賴等。抑郁發(fā)作病程一般約6個月，少數(shù)長達(dá)1-2年。病程長短與年齡、病情嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)有關(guān)。11抑郁癥的診斷以情緒（心境）低落為主要特征。至少伴有下列4項癥狀：對日常活動喪失興趣、無愉快感；精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲勞；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；12抑郁癥的診斷（續(xù)）13聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；反復(fù)出現(xiàn)想死之念，或有自殺行為；失眠、或早醒、或睡眠過多；食欲不振、或食欲減退、體重明顯下降；或食欲增加、體重明顯增加；性欲明顯減退。抑郁癥的診斷（續(xù)）病程持續(xù)至少2周。社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。14抑郁的多種呈現(xiàn)內(nèi)源性抑郁慢性疼痛，軀體化為主抑郁性格，抑郁生活方式低自尊，自卑，自我挫敗厭食暴食為主酒依賴15抑郁癥的治療心理治療：認(rèn)知-行為治療---藥物治療電休克治療16抗抑郁藥的動力學(xué)強(qiáng)調(diào)意義和人際因素在藥物治療中作用。精神分析核心發(fā)現(xiàn)（潛意識、沖突、阻抗、移情、防御）是患者、疾病、醫(yī)生和藥物之間錯綜復(fù)雜關(guān)系中強(qiáng)大的影響因素。在難治性患者中，精神動力性因素可能會深深影響著治療目標(biāo)的達(dá)成。17抗抑郁藥的動力學(xué)美國國立精神衛(wèi)生研究院的一項大規(guī)模的關(guān)于抑郁癥治療的多中心安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的處方行為實際上比真正處方什么藥物更重要。改變的愿望和對醫(yī)生的正性移情以及藥物共同調(diào)動患者內(nèi)在的自愈能力，比藥物的活性成分更有力。18抗抑郁藥的動力學(xué)1912年弗洛伊德注意到正性移情（包括患者意圖獲得醫(yī)生的有益信任、希望通過醫(yī)生變得更好、獲得醫(yī)生的愛或通過真正的康復(fù)得到自尊的渴望等舉動）是患者提升其克服癥狀能力的關(guān)鍵因素。正性移情，如治療聯(lián)盟，是最有效的治療成分。19抗抑郁藥的動力學(xué)負(fù)性移情可能導(dǎo)致負(fù)面作用。那些曾經(jīng)被照料者虐待或忽視的患者，或在權(quán)威人物面前感到弱?。o論是由于社會環(huán)境的不利還是默認(rèn)的傾向所致）的患者，容易出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)。20抗抑郁藥的動力學(xué)患者在認(rèn)為醫(yī)生是不可信的甚至是危險的移情經(jīng)驗基礎(chǔ)上可能會產(chǎn)生抵抗動機(jī)。往往勉強(qiáng)同意醫(yī)生開具的藥物、劑量和使用時

間（為了不受經(jīng)驗豐富的醫(yī)生的“惡意”控制）或者暗中進(jìn)行自我管理和支配（多于或少于處

方劑量）。無法直接抵制醫(yī)生的指令，那么他們的身體在潛意識層面可能會產(chǎn)生抵抗。21藥物治療的心理動力學(xué)5天起效？正性移情。對藥物“又愛又恨”，矛盾依戀。想依戀怕依賴。怕用藥-怕控制？劑量用不足，又停不了，常有換藥的壓力---想停藥又無法承擔(dān)決定的風(fēng)險（焦慮）？

對藥物的態(tài)度考驗醫(yī)生的態(tài)度。加藥、聯(lián)合用藥、換藥，緩解的是病人的需要還是醫(yī)生自己內(nèi)心的焦慮？22處方時識別和控制反移情當(dāng)患者與強(qiáng)烈的煩躁情緒斗爭時，常常也會激起處方者相應(yīng)的情緒反應(yīng)。隨之而處方的藥物治療方案，例如3種抗抑郁藥、4種心境穩(wěn)定劑、3種抗精神病藥和1-2種抗焦慮藥的組合，在一定程度上反映出醫(yī)生受到反移情影響。更像是醫(yī)生的焦慮而非患者。23躁狂以情緒高漲或易激惹為主，并：（1）注意力不集中，隨境轉(zhuǎn)移；（2）語量增多；思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽；自我評價過高或夸大；精神充沛、不感疲乏、活動增多、或不斷改變計劃和活動；魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計后果的行為等）；睡眠減少；性欲亢進(jìn)。24病例王某 男 41歲 職工 高中文化兩年前與單位經(jīng)理爭吵被辭退。一個月后出現(xiàn)興奮、言語增多、

好管閑事，自稱要寫劇本出小說拍電影。一次購買20000元假手飾送親

友。每天打數(shù)10次電話，清晨5時約朋友談心。睡眠減少，外出不歸。

情緒高漲，言行異常持續(xù)近2月，因管理困難，首次住入精神衛(wèi)生中心。經(jīng)心境穩(wěn)定劑等治療3個月后顯進(jìn)出院。出院診斷“躁狂發(fā)作”。出院

后緩解良好，另找工作，并勝任。后停止服藥和門診。三個月前因單位效益差下崗，逐漸出現(xiàn)語言增多，夜眠減少，情緒興奮，精力充沛，容易激惹，常與妻子、鄰居爭吵。揮霍無度，一天買西裝1套、休閑西裝6

件、襯衫2件、皮鞋2雙。自夸“在上海沒有我解決不了的問題”，在外追逐女性，性欲亢進(jìn)。因復(fù)發(fā)，第2次入院。25躁狂發(fā)作的治療26多數(shù)需住院，及時予以治療，加強(qiáng)護(hù)理。根據(jù)