椎間孔鏡的治療及護(hù)理

關(guān)于椎間孔鏡的治療及護(hù)理第1頁，共42頁，編輯于2022年，星期一一、椎間孔鏡術(shù)介紹1、椎間孔鏡的由來.

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國AnthonyYeung

教授首創(chuàng)，2002年德國脊柱外科學(xué)會(huì)主席ThomasHoog

Land（湯姆.胡蘭德)教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Thessys技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世界推廣，2007年進(jìn)入中國。

第2頁，共42頁，編輯于2022年，星期一椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。創(chuàng)傷?。浩つw切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。第3頁，共42頁，編輯于2022年，星期一椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm工作長度190mm，注水及沖洗通道。第4頁，共42頁，編輯于2022年，星期一二、椎間孔鏡治療術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。3、恢復(fù)快:不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。4、住院時(shí)間短:一般情況下手術(shù)后2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。5、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。第5頁，共42頁，編輯于2022年，星期一三、椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥1、腰椎間盤突出癥狀嚴(yán)重，腿痛重于腰痛，經(jīng)嚴(yán)格的保守治療無效或已造成急性神經(jīng)功能障礙者，包括旁中央型、外側(cè)型的突出、破裂、游離的椎間盤，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段的外側(cè)型突出。2、盡管保守治療有效，但癥狀很快復(fù)發(fā)，且反復(fù)發(fā)作兩次以上，發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重，影響工作和生活，病史超過半年以上者；或者雖然癥狀體征都不十分嚴(yán)重，但病史較長，診斷明確，患者有手術(shù)治療要求者。3、無論病史長短，一旦出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹損害者，如拇指伸機(jī)肌力4級(jí)以下。4、中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損害，如大小便功能障礙，CT顯示椎間盤或后縱韌帶無明顯鈣化者。第6頁，共42頁，編輯于2022年，星期一5、盡管椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征并不典型，但CT、MRI以及椎間盤造影等影像檢查，發(fā)現(xiàn)有椎間盤巨大突出者。6、合并側(cè)隱窩狹窄的椎間盤突出。7、突出物有鈣化的椎間盤突出。8、有神經(jīng)根受壓的陽性體征，如直腿抬高試驗(yàn)（+）、拇指伸屈試驗(yàn)（+）、膝或跟腱反射減弱等。9、影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致。10、經(jīng)系統(tǒng)保守治療6～8周無效者。11、愿意接受椎間孔鏡手術(shù)并承擔(dān)穿刺失敗需轉(zhuǎn)行開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者。第7頁，共42頁，編輯于2022年，星期一四、椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥1、曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者。2、有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者。3、有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者。4、伴有脊柱畸形、腫瘤的病例。第8頁，共42頁，編輯于2022年，星期一5、凝血功能障礙者。6、合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)者。7、有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者。8、癥狀體征表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不一致者。9、合并精神性疾病者。第9頁，共42頁，編輯于2022年，星期一

五、椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙第10頁，共42頁，編輯于2022年，星期一消毒協(xié)助鋪巾及貼膜第11頁，共42頁，編輯于2022年，星期一協(xié)助醫(yī)生麻醉第12頁，共42頁，編輯于2022年，星期一六、椎間孔鏡手術(shù)過程第一步：病人體位第二步：確定進(jìn)針路線第三步：局麻第四部：椎間盤顯影第五步：放置導(dǎo)絲第六步：放置工作套管第七步：放置椎間孔鏡第八步：摘除突出的髓核第九步：應(yīng)用雙極射頻第十步：注射臭氧第十一步：縫合傷口第13頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第一步：病人體位

如果采取側(cè)臥位，髓核突出側(cè)朝上。在腰部放一個(gè)枕頭或支架，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲。第14頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第二步：確定進(jìn)針路線

首先沿著脊突標(biāo)記正中線，然后標(biāo)記髂脊。如果要進(jìn)入L5-S1，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14

cm。當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。第15頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第三步：局麻手術(shù)采用局麻:局部麻醉患者直接俯臥或側(cè)臥位由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位消毒鋪巾定位局部注射2%利多卡因200mg作局部浸潤麻醉。第16頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第四部：椎間盤顯影局麻進(jìn)針點(diǎn)（5ccXylocaine和腎上腺素）。插入一個(gè)18G的針到安全三角區(qū)，到達(dá)突出髓核的后外側(cè)。在18G的針里插入一個(gè)21G或22G的針，到達(dá)突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入2cc與青蘭胭脂紅(indigo

carmine)混合的對(duì)比顯影液。通常可以看到損傷的髓核。青蘭胭脂紅通常把髓核組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。首先插入穿刺針確定位置，然后插入導(dǎo)絲到達(dá)預(yù)定位置。第17頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第五步：放置導(dǎo)絲

先插入18G的針，再沿著18G的針插入21G或22G的針直達(dá)椎間盤。然后，退出21G或22G的針，插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)絲退出18G的針，導(dǎo)絲保留在原位。沿導(dǎo)絲放入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?。?8頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第六步：放置工作套管

正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。第19頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第七步：放置椎間孔鏡1.連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。2.打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。3.把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。4.插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。第20頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第八步：摘除突出的髓核

在整個(gè)手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。通過椎間孔鏡的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。第21頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第九步：應(yīng)用雙極射頻采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)。第22頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第十步：注射臭氧消除無菌性炎癥和組織水腫，防止手術(shù)感染。第23頁，共42頁，編輯于2022年，星期一第十一步：縫合傷口只需一針：在傷口處采用外科縫合方法只需要縫合一針。第24頁，共42頁，編輯于2022年，星期一七、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理七.一術(shù)前護(hù)理

1、前健康宣教與心理護(hù)理：

患者容易產(chǎn)生緊張、懼怕心理，擔(dān)心手術(shù)效果。對(duì)患者做好針對(duì)性心理護(hù)理，用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程，消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的憂慮、恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。第25頁，共42頁，編輯于2022年，星期一術(shù)前護(hù)理2、手術(shù)前體位訓(xùn)練

椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位，為耐受手術(shù)，指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，每天練習(xí)2次，每次30一60min，循序漸進(jìn)，直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。第26頁，共42頁，編輯于2022年，星期一七.二術(shù)后護(hù)理1、體位護(hù)理患者術(shù)后回病房，采取3人平托搬運(yùn)法，將患者移至病床上。術(shù)后平臥4-6h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后可翻身，翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線，避免扭轉(zhuǎn)，側(cè)臥位應(yīng)稍前傾，用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。第27頁，共42頁，編輯于2022年，星期一2、病情觀察監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察雙下肢感覺、活動(dòng)情況，了解患者腰痛癥狀有無緩解、麻木是否減輕、直腿抬高度數(shù)有無增加、有無大小便功能障礙等，并與術(shù)前做比較，如患者下肢疼痛、麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。第28頁，共42頁，編輯于2022年，星期一3、飲食護(hù)理

1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。2、指導(dǎo)患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分的攝人，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜等，盡量少食甜食、面食或喝冷飲料，以防止腹脹、便秘的發(fā)生。第29頁，共42頁，編輯于2022年，星期一4、咳嗽的觀察與護(hù)理

術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時(shí)處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。第30頁，共42頁，編輯于2022年，星期一5、大小便護(hù)理1）、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。2）、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍(lán)綠色，患者尿液顏色多于術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)正常，無須特殊處理。3）、術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4）、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。第31頁，共42頁，編輯于2022年，星期一5、康復(fù)鍛煉功能鍛煉可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎縮，使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義，幫助制定鍛煉計(jì)劃，并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。第32頁，共42頁，編輯于2022年，星期一

1、術(shù)后第1天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練，防止神經(jīng)纖維粘連，開始抬高30度，每天活動(dòng)3次，每次30下左右，創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時(shí)間，以患者能耐受為準(zhǔn)，逐步由被動(dòng)活動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)，直至抬高到60度以上;

2、術(shù)后第3天開始行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30min;術(shù)后24小時(shí)，患者戴腰圍并有人扶助下床走動(dòng)，體質(zhì)較差及老年患者根據(jù)情況延遲1一2天，鍛煉次數(shù)可按個(gè)體耐受為準(zhǔn)。第33頁，共42頁，編輯于2022年，星期一6、出院指導(dǎo)

1、告知患者和家屬1月內(nèi)盡可能以臥床休息為主，睡硬板床，在腰背肌鍛煉的基礎(chǔ)上，術(shù)后4周可逐漸負(fù)重。2、糾正術(shù)前不良坐姿，睡姿。3、活動(dòng)時(shí)戴腰圍，腰圍需佩戴2-3周。4、避免長久站立，坐立的姿勢(shì)，6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免需長時(shí)間彎腰及重體力的勞動(dòng)。

5、繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。

6、觀察下肢活動(dòng)情況，如有不適隨時(shí)復(fù)診，定期復(fù)查。第34頁，共42頁，編輯于2022年，星期一八、椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理1：椎間隙感染2：切口感染3：硬膜外血腫4：術(shù)后下肢放射痛加重第35頁，共42頁，編輯于2022年，星期一1、椎間隙感染

傳統(tǒng)開放手術(shù)后椎間隙感染的發(fā)生率在0.1%～4%。手術(shù)后椎間隙感染率在0.7%～2.2%。雖然發(fā)生率不高，但處理困難，給病人帶來的痛苦大，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。其原因可能與C臂X線機(jī)的反復(fù)運(yùn)用以及深部器械的反復(fù)出入有關(guān)；還可能與椎間盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，因纖維環(huán)內(nèi)層和髓核缺乏血運(yùn)，以及手術(shù)本身的創(chuàng)傷和有髓核碎片殘留，傷口引流不暢等有關(guān)，故應(yīng)特別注意預(yù)防。1.1：預(yù)防對(duì)策1.2：治療方法第36頁，共42頁，編輯于2022年，星期一1.1預(yù)防對(duì)策

（1）注意器械的嚴(yán)格消毒，在做接臺(tái)手術(shù)時(shí)消毒尤其不能馬虎。減少參觀人員，規(guī)范手術(shù)操作流程。術(shù)中與切口接近的C型臂X線機(jī)頭部以無菌巾包裹。（2）術(shù)前應(yīng)全面檢查，認(rèn)真準(zhǔn)備。對(duì)口腔、呼吸道、腹腔、皮膚的感染一定要先控制后方可手術(shù)。（3）術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3天。（4）髓核摘除后，用細(xì)長導(dǎo)管深入椎體間隙，以慶大霉素鹽水沖洗椎間隙，避免有殘留的髓核碎片和血凝塊；工作通道邊退邊沖洗，以便能對(duì)椎旁肌進(jìn)行沖洗。（5）術(shù)后放置引流管，通暢引流，及時(shí)更換無菌敷料。

一旦出現(xiàn)椎間隙感染，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。第37頁，共42頁，編輯于2022年，星期一1.2治療方法1:聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素足療程治療。2:非手術(shù)治療無效時(shí)，可采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行病灶清除術(shù)，用大量生理鹽水沖洗，徹底清除殘留物質(zhì)等。3:術(shù)后采取有效的腰部制動(dòng)，必要時(shí)使用石膏背心制動(dòng)。第38頁，共42頁，編輯于2022年，星期一2、切口感染

切口感染