兒童ERCP的應用及技巧課件

兒童ERCP文獻報道接受治療性ERCP兒童最小年齡為出生后5周。大多數研究認為12個月以上兒童應用治療性ERCP是安全的。接受ERCP的兒童年齡并無嚴格限制，病例的選擇原則主要根據是否符合內鏡治療適應證。兒童患者ERCP后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，內鏡醫(yī)師對此應高度重視。兒童ERCP技術兒童胰膽疾病先天性胰膽疾病 胰腺分裂癥先天性膽管囊腫胰膽管匯合異常結石性疾病胰腺炎腫瘤性疾病其它內鏡的選擇1歲以下——小兒十二指腸鏡1-10歲——根據診斷或治療目的10歲以上——常規(guī)十二指腸鏡瑞金醫(yī)院消化內鏡中心采用Olympus

JF-240型電子十二指腸鏡術前準備與成人無明顯區(qū)別。麻醉：患兒俯臥位，氣管插管全身麻醉，

術中監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度等指標，麻醉醫(yī)生全程配合。附件的選擇導絲取石網籃擴張?zhí)綏l擴張氣囊、取石球囊內置管、引流管乳頭切開刀一般情況下，使用常規(guī)附件，引流管注意選擇。ERCP并發(fā)癥與成人治療性ERCP相比較，兒童治療性ERCP并發(fā)癥并達10%，高淀粉酶血癥更達50%。并發(fā)癥主要包括：腹痛、血淀粉酶增高、術后胰腺炎。胃腸道穿孔、出血及其他并發(fā)癥少見。在長期胰管支架引流者，可能發(fā)生支架和胰管阻塞，甚至引起胰管與胰腺實質發(fā)生形態(tài)學改變。常見疾病胰腺分裂癥(Pancreatic

Divisum,PD)是一種胰腺在發(fā)育過程中主、副胰管未融合的先天性發(fā)育不全，因胰液引流不暢而易導致胰腺炎。由于它是一種先天性解剖異常，部分患者可沒有任何臨床癥狀，但當副乳頭開口處有狹窄引流不暢時則可產生阻塞性腹痛、胰腺炎或二者兼而有之。胰腺分裂癥的內鏡診斷主乳頭插管造影，腹側胰管短小，末端可呈細樹枝狀或馬尾樣。副乳頭插管造影，背側胰管顯影，可延伸至胰尾部，近副乳頭開口處可有狹窄，其遠側可有擴張

甚至成囊狀，背、腹胰管彼此無交通吻合支。若腹側胰管與背側胰管存在細的交通支稱為不完

全性胰腺分裂癥。ERCP診斷胰腺分裂癥的發(fā)生率為1.3%-1.7%。胰腺分裂主、副胰管完全分離，無交通支最常見，約占PD

80%胰腺分裂分型主、副胰管通過細小分支交通不完全性胰腺分裂，占5%腹側胰管完全缺約占15%背側胰管完全缺罕見治療內鏡下副乳頭探條擴張、氣囊擴張、副乳頭括約肌切開以及副胰管支架置入。若支架引流通暢，則無須拔除支架，一般不待出現支架阻塞癥狀后再拔除支架，如需要，9-12個月更換新支架。先天性膽管囊腫（Congenitalcholedochal

cysts，CCC

）又名先天性膽管囊狀擴張癥（Congenital

cysticdilatation

of

the

bile

duct

），該病多見于亞洲地區(qū)的兒童，好發(fā)于女性，約占62%~74%。但約

25%的患者在成人期發(fā)病。近來國、內外普遍認為將該癥稱為先天性膽管擴張癥更為合理，更能全面地反映本病的病理變化，更好地包容該癥的多個方面。先天性膽管囊狀擴張三個典型表現：腹痛、黃疸及腹部包塊。膽管囊腫的分型I

a型，囊腫型；I

b型，節(jié)段型；I

c型，梭狀型(柱狀型)；Ⅱ型膽總管憩室：Ⅲ型膽總管末端囊腫；Ⅳa型肝內外膽管多發(fā)囊腫；Ⅳb型肝外膽管多發(fā)囊腫；V型肝內膽管囊狀擴張。治療ERCP檢查對兒童膽總管囊腫診斷有獨特價值且安全有效，MRCP不能替代。根治性治療仍依賴外科手術。胰膽管匯合異常（

anomalous

unionof

pancreaticobiliary，AUPBD

）指在解剖學上胰膽管共同開口于十二指腸乳頭部

之前，形成一長的共同管，在十二指腸壁外合流

的畸形；功能上由于十二指腸乳頭部Oddi括約肌的作用不能控制合流部而發(fā)生胰液與膽汁相混合

及逆流，最終導致膽道及胰腺的一系列病理改變。胰膽管合流異常診斷標準是膽管與胰管十二指腸

壁外合流；共同管大于15mm。胰膽管合流異常

者Oddi’s括約肌均分布在胰膽管匯合處以下。在

胰膽管合流異常者使高壓的胰液逆流入膽管內，

導致膽管囊狀擴張。胰膽管匯合異常的診斷標準及分型P-B型B-P型復雜型診斷標準：1.在成人共同管長度≥15mm；2.膽胰匯合處位于括約肌收縮段之上。胰腺炎(Pancreatitis)膽道疾病可能是兒童急性胰腺炎主要病因，而慢性胰腺炎的病因不明。ERCP能有效地消除急性胰腺炎病因：十二指腸乳頭括約肌切開、十二指腸乳頭括約肌氣囊擴張成形、膽總管結石取石、膽總管支架置入。ERCP可緩解慢性胰腺炎的腹痛癥狀：擴張狹窄胰管、取出胰管結石，通過使主胰管及PD背側胰管的胰液引流通暢、降低胰管內壓、增加胰腺血流灌注。療--病例1女性，4歲，反復上腹痛5月。血清淀粉酶113U/L,TBIL

8.2umol/L。B超檢查：肝回聲增粗，膽囊內膽泥淤積，或泥沙樣結石可能，胰腺頭尾顯示不清全麻下行ERCP檢查及胰管支架固定術，術中見主胰管擴張且有較多蛋白栓塞，沖洗干凈后留置胰管支架（5Fr-60mm）于主胰管臨床診斷：慢性胰腺炎胰管結石療--病例2男，11歲,中上腹痛3天伴淀粉酶增高,AKP262IU/L.

WBC4.7*10^9,淀粉酶53U/L2在全麻下實施ERP，進十二指腸鏡，顯影胰管，見多發(fā)充盈缺損影，最

大約1.0cm，經探條擴張后，留置

7F-7cm之COOK胰管內置管于胰體段胰管，引流通暢臨床診斷：慢性胰腺炎伴胰管多發(fā)結石療--病例3男，8歲，中上腹痛1月，AKP139IU/L.

WBC

7.4*10^9,淀粉酶47U/L.MRCP：胰管扭曲擴張，胰腺內胰管近胰膽管匯合處充盈缺損療--病

例3胰腺分裂癥伴胰管結石05.28ERCP:胰腺分裂癥伴胰管結石。完成ERP+副

乳頭EPS+探條擴張+ERPD+局部粘膜下注射，噴酒冰腎水。療--病例4女，14歲，反復發(fā)作胰腺炎2年療--病例4狀擴張--病例5男，5歲，中上腹疼痛一月TIBL14.6

umol/L,AKP

241IU/L,淀粉酶68IU/LCT：胰腺增大，膽總管擴張，腹腔積液肝內外膽管囊狀擴張，膽總管末端狹窄,完成ERCP+ENBD狀擴張--病

例6肝外膽管囊狀擴張(憩室型)伴左右肝管主干囊狀擴張，膽囊管匯合于肝外膽囊管囊狀擴張？膽胰管匯合異常（B-P型），完成ERCP+ENBD男，4歲，腹痛伴惡心嘔吐T-BIL

18.3umol/L,AKP206IU/L,淀粉酶61IU/L女，7歲，

反復發(fā)作胰腺炎2年，伴有慢性再障，多毛癥兒童肝間葉錯構瘤左半肝切除術后--病例8ERCP診斷：肝總管上段至右肝管起始段狹窄，請結合臨床。完成ERC+探條擴張+ERBD女，3歲，腹痛伴黃疸T-BIL

58.3umol/L,

D-BIL

31.6umol/L兒童肝移植膽道并發(fā)癥的內鏡治療--病例9女，15歲，活體肝移植術后4月余，07.12.13活體肝移植（兩供一受）TBIL

44.4

umol/L，AKP

301

IU/L，AMY

248IU/L完成ERC+吻合口柱狀氣囊擴張術+EPBD+ERBD(雙)雙氣囊小腸鏡治療肝移植膽道并發(fā)癥--病例10女，12歲，活體肝移植術后（Roux-en-Y吻合）5年余，發(fā)現肝功能異常2周在雙氣囊小腸鏡輔助下，留置5F鼻膽管于左肝外葉膽管ERCP治療小兒膽總管結石--病例11女，2歲，上腹痛9天，血淀粉酶421IU/L留置鼻膽管于左肝管女性，20月，發(fā)現黃染、肝腫大5月。腹隆軟，肝于肋下9.5cm，質

硬，邊緣不清，脾于肋下6.5cm，質硬，邊緣不清。雙下肢無浮腫。

血紅蛋白：54g/l，總膽紅素

369.1umol/l；直接膽紅素

232.9umol/l，白蛋白

25g/l

。B超：肝內膽管彌漫性管壁增厚，回聲減低（膽管炎可能），肝內外膽管不擴張，肝腫大，肝內膽管膽汁淤積。MRCP：肝大、脾大、匯管區(qū)水腫，沿匯管區(qū)走行見軟組織信號影，并肝門區(qū)淋巴結增生融合，肝周少許積液。全麻下行ERCP，并留置鼻膽管。術中：膽總管較肝總管細狹，右肝管一級分支截斷，左肝管一級分支狹窄，左肝肝內膽管多發(fā)節(jié)段性狹窄并充盈缺損。術后膽汁脫落細胞：未找到癌細胞?？偰懠t素475.5umol/l；直接膽紅素288.6umol/l；白蛋白23g/l。勒雪氏病又稱急性播散性組織細胞增生癥，是朗格罕細胞

組織細胞增生癥的一種類型。多見于兩歲以下的嬰幼兒。男女比1.5：2.1，多在9個月內發(fā)病。主要表現皮疹、發(fā)熱、消瘦及貧血，病可累及全身各器官。臨床最有意義的特征是多形性皮疹。病理檢查是診斷本病的最可靠證據。本病呈急性進行性，預后差，幾乎都于幾