高脂血癥診療規(guī)范講義

高脂血癥診療規(guī)范血脂異常的定義血脂是血液中膽固醇、甘油三酯和類(lèi)脂等的總稱(chēng)。血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)甘油三酯升高，俗稱(chēng)高脂血癥。

高脂血癥的誘發(fā)因素高脂血癥通常沒(méi)有臨床癥狀，是“隱形殺手”血脂異常通常沒(méi)有臨床癥狀，是“隱形殺手”。多數(shù)在化驗(yàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨病程進(jìn)展可能出現(xiàn)：脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病、缺血性卒中和周?chē)懿〉雀吒视腿パY引起急性胰腺炎高脂血癥分為四種類(lèi)型

高脂血癥有哪些危害呢？高脂血癥是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)高脂血癥是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素動(dòng)脈粥樣硬化高血壓吸煙高血糖高脂血癥肥胖……動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致一類(lèi)疾病，

統(tǒng)稱(chēng)為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，包括：急性心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或影像學(xué)確認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動(dòng)脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄外周動(dòng)脈疾?。≒AD）內(nèi)皮功能從十歲開(kāi)始從三十歲開(kāi)始從四十歲開(kāi)始主要是脂質(zhì)積累平滑肌細(xì)胞和膠原形成血栓形成和出血從不穩(wěn)定斑塊過(guò)渡到穩(wěn)定斑塊無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜中膜外膜管腔巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞纖維帽“易損”斑塊脂質(zhì)群纖維帽薄脂質(zhì)群大炎性細(xì)胞多平滑肌細(xì)胞少纖維帽厚脂質(zhì)群小炎性細(xì)胞少細(xì)胞外間質(zhì)密集↓血管緊張素Ⅱ↓胰島素抵抗？↓氧化應(yīng)激？↓血壓測(cè)定可能是“穩(wěn)定”粥樣斑塊

血脂應(yīng)該降到多少合適呢？危險(xiǎn)程度不同，血脂目標(biāo)值也不同不能僅憑化驗(yàn)單上的箭頭判斷血脂是否達(dá)標(biāo)血脂異常主要危險(xiǎn)因子①吸煙。②高血壓(BP≥140／90mmHg或正在降壓治療)。③低高密度脂蛋白膽固醇(<40mg／dl)。④早發(fā)冠心病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)。⑤年齡(男性≥55歲，女性≥55歲)。高脂血癥危險(xiǎn)分層（高危組）包括患有冠心病和冠心病等危癥者，后者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性與冠心病患者相同。冠心病等危癥者包括：

①動(dòng)脈粥樣硬化疾病的其他臨床表現(xiàn)形式(周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、有癥狀的頸動(dòng)脈疾病)；

②糖尿病；

③多重危險(xiǎn)因子，10年內(nèi)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)>20％。高脂血癥危險(xiǎn)分層（中危組）包括具有多重(2個(gè)以上)危險(xiǎn)因子。①吸煙。②高血壓(BP≥140／90mmHg或正在降壓治療)。③低高密度脂蛋白膽固醇(<40mg／dl)。④早發(fā)冠心病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)。⑤年齡(男性≥55歲，女性≥55歲)。高脂血癥危險(xiǎn)分層（低危組）包括具有0～1個(gè)危險(xiǎn)因子，其10年內(nèi)冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率<10％的患者①吸煙。②高血壓(BP≥140／90mmHg或正在降壓治療)。③低高密度脂蛋白膽固醇(<40mg／dl)。④早發(fā)冠心病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)。⑤年齡(男性≥55歲，女性≥55歲)。危險(xiǎn)程度不同，血脂目標(biāo)值也不同（LDL-C）極高危＜2.07mmol/L(80mg/dL)高危＜2.59mmol/L(100mg/dL)中危＜3.37mmol/L(130mg/dL)低危＜4.14mmol/L(160mg/dL)注：血脂目標(biāo)值是指您的血脂需要達(dá)到的理想水平極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值應(yīng)小于2.07mmol/L不穩(wěn)定心絞痛或者急性心肌梗死患者冠心病或者卒中患者同時(shí)還患有糖尿病高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值應(yīng)小于2.59mmol/L冠心病卒中/TIA糖尿病高血壓合并≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素慢性腎病注：TIA為短暫性腦缺血發(fā)作中低危患者也需要積極控制血脂高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3個(gè)且TC≥240mg/dL,LDL-C≥160mg/dL，您的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)小于3.37mmol/L(130mg/dL)中?；颊叩臀；颊邿o(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素<3個(gè)，您的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)小于4.14mmol/L(160mg/dL)不能僅憑化驗(yàn)單上的箭頭判斷血脂是否達(dá)標(biāo)判斷您的血脂水平是否達(dá)標(biāo)，不能僅憑化驗(yàn)單上的箭頭，還需要綜合考慮您的年齡、有無(wú)冠心病、高血壓等其他心血管危險(xiǎn)因素

您的血脂化驗(yàn)單上可能會(huì)有向上或向下的箭頭

我怎樣控制血脂水平、預(yù)防冠心病呢？健康的生活方式是基礎(chǔ)注意定期檢查血脂遵醫(yī)囑堅(jiān)持藥物治療生活方式干預(yù)：對(duì)于具有藥物治療指征的高?；驑O高危患者，藥物治療和生活方式治療需同時(shí)開(kāi)展減少飽和脂肪和膽固醇攝入鼓勵(lì)適度體力活動(dòng)若超重或肥胖，鼓勵(lì)減重考慮咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式治療對(duì)于具有藥物治療指征的高?；驑O高?；颊撸幬镏委熀蜕罘绞街委熜柰瑫r(shí)開(kāi)展健康生活方式是治療的基礎(chǔ)心理平衡戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)合理膳食健康生活方式合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)肉、魚(yú)、禽類(lèi)<2-3兩/天（魚(yú)：每周2次）奶制品無(wú)脂或1%的低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋類(lèi)2個(gè)/每周水果中等大小1-2個(gè)蔬菜8兩-1斤谷物、大米和干豆4-6兩/日選擇全麥、豆類(lèi)食物，少吃精制食品、油炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果等甜食注：必要時(shí)可補(bǔ)充2-3克植物固醇

您還需要進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)冠心病患者也應(yīng)該做一些適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,如:散步跳舞游泳太極拳注意有以下情況時(shí)不適宜進(jìn)行體育鍛煉:(1)心絞痛頻繁發(fā)作,或休息時(shí)亦有疼痛;(2)難以控制的明顯的心律失常;(3)失代償?shù)某溲孕牧λソ?靜息時(shí)氣短，心慌，浮腫);(4)合并有嚴(yán)重的高血壓病。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)掌握在最高心率100-120次/分間藥物治療，遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服藥您在保持健康生活方式的同時(shí)，有可能需要藥物治療來(lái)控制血脂水平，以降低心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)常用的調(diào)脂藥物有他汀類(lèi)、貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)等我給您處方了他汀類(lèi)降脂藥，您一定要按時(shí)服用下列四類(lèi)人群之一，

他汀治療可顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)他汀治療獲益的四類(lèi)人群原發(fā)性LD-C≥4.9mmol/L

的患者年齡40~75歲，LDL-C為1.8~4.9mmol/L且10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)#≥7.5%者年齡40~75歲，LDL-C為1.8~4.9mmol/L糖尿病患者心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病患者10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：請(qǐng)您咨詢(xún)醫(yī)生，利用專(zhuān)業(yè)的計(jì)算工具，評(píng)估未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容摘自：2013ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南四類(lèi)獲益人群選擇不同強(qiáng)度的他汀治療心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病患者高強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀原發(fā)性LDL-C≥4.9mmol/L

的患者年齡40~75歲，LDL-C為1.8~4.9mmol/L且10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)#≥7.5%者年齡40~75歲，LDL-C為1.8~4.9mmol/L糖尿病患者中等或高強(qiáng)度他汀中等或高強(qiáng)度他汀內(nèi)容摘自：2013ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南他汀類(lèi)降脂藥的作用

作為效果最強(qiáng)的降脂藥，他汀類(lèi)藥物不僅可降低血脂水平，而且具有改善內(nèi)皮功能、血小板功能、炎癥、血液凝固、細(xì)胞增生、免疫應(yīng)答、骨代謝的多重效益。斑塊破裂/血栓形成正常血管脂質(zhì)沉積動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展他汀治療可否延緩/阻斷斑塊進(jìn)展，

甚至逆轉(zhuǎn)斑塊？LDL-C↑針對(duì)特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓不僅僅與安慰劑對(duì)照

–

與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益

證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用首次證實(shí)了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊SPARCL

ASTEROID2009COSMOS他汀15年的不懈探索，

奠定其抗動(dòng)脈粥樣硬化的重要地位NLA指南要求不同危險(xiǎn)分層的患者都降脂達(dá)標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)后是否可減量或停藥呢？NLA指南明確指出：患者血脂達(dá)標(biāo)后

應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是極高風(fēng)險(xiǎn)患者一旦患者血脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)每4-12個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血脂水平，以確認(rèn)患者血脂持續(xù)達(dá)標(biāo)和患者依從性在使用高強(qiáng)度他汀治療的患者中，血脂可能降至一個(gè)較低的水平（如LDL-C<40mg/dL）。目前沒(méi)有證據(jù)顯示低循環(huán)膽固醇水平的危害，所以，上述患者無(wú)禁忌癥時(shí)應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是那些ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極高的患者‘‘‘‘JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.臨床常用的不同強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg內(nèi)容摘自：2013ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)指南不同他汀的來(lái)源及代謝

來(lái)源：來(lái)源于真菌：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀來(lái)源于人工合成：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟