冠脈痙攣綜合征

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)《冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》專(zhuān)家組2015.4歷史：

1845年，LATHAM提出冠狀動(dòng)脈痙攣(CORONARYARTERYSPASM，CAS)可導(dǎo)致心絞痛。

1959年P(guān)RINZMETAL觀察到一組與勞力性心絞痛不同的心絞痛患者，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，伴有心電圖ST段抬高，命名為變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）一、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）新概念

冠狀動(dòng)脈痙攣概念(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)冠狀動(dòng)脈痙攣是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類(lèi)型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）。

二、CASS流行病學(xué)目前缺乏總體人群的流行病學(xué)資料，現(xiàn)有資料均來(lái)自臨床因胸痛懷疑CASS的高危人群。日本研究的陽(yáng)性率為43%，韓國(guó)研究的陽(yáng)性率為48%，我國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率高達(dá)75%。不同研究的陽(yáng)性率差異較大，其原因可能主要與入選人群的基本特征略有差異相關(guān)。三、CASS的臨床類(lèi)型和檢測(cè)方法（一）常見(jiàn)臨床類(lèi)型(6種)1、典型CAS性心絞痛（變異型心絞痛）其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時(shí)間規(guī)律性，多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時(shí)間。患者運(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?。冠狀動(dòng)脈造影多可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。（一）常見(jiàn)臨床類(lèi)型(6種)

4、CAS誘發(fā)心律失常嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常，左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死；右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（一）常見(jiàn)臨床類(lèi)型(6種)

5、CAS誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或AMI病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（CCB）在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)。6、CAS誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。（二）檢測(cè)方法（4種）1、非激發(fā)試驗(yàn)方法（1）發(fā)作時(shí)心電圖：典型CAS表現(xiàn)為ST段抬高0.1mV和（或）T波高聳（包括T波假性正?；閷?duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，但臨床難以捕捉；非典型CAS表現(xiàn)為ST段壓低或僅T波倒置；無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無(wú)胸痛癥狀。（2）動(dòng)態(tài)心電圖：可提高捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖的幾率，但檢出率僅為20%-30%。（二）檢測(cè)方法（4種）

2、聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案符合下面三個(gè)特征即可考慮診斷為冠脈痙攣：（1）靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛；（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性ST段改變，包括ST段抬高或壓低≥0.1mV；清晨易誘發(fā)，午后不易誘發(fā)，結(jié)合臨床綜合判斷；（3）核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布。（二）檢測(cè)方法（4種）3、非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)包括冷加壓試驗(yàn)、過(guò)度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，盡管安全、特異性較高，但敏感性較低。聯(lián)合應(yīng)用可能提高診斷價(jià)值，且在清晨進(jìn)行能提高檢測(cè)陽(yáng)性率。例如：過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合，過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合。（二）檢測(cè)方法（4種）4、創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)乙酰膽堿/麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)：①多體位造影確保冠脈無(wú)明顯狹窄病變；②分別行左右冠脈激發(fā)試驗(yàn)：階梯劑量；③誘發(fā)CAS，狹窄達(dá)90%以上；④規(guī)范操作風(fēng)險(xiǎn)并不高；⑤仍是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)CASS臨床診斷建議除了極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)仍是目前診斷CASS的金標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開(kāi)展；積極開(kāi)展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)和聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的診斷方法，逐步積累我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)；有條件者可積極開(kāi)展創(chuàng)傷性診斷方法。圖1冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖四、CASS的治療

（一）急性發(fā)作期的治療原則：迅速緩解持續(xù)性CAS狀態(tài)。1、硝酸酯類(lèi)藥物：首選硝酸甘油，舌下含服。2、CCB：短效CCB，可與硝酸酯類(lèi)藥物聯(lián)用；推薦地爾硫卓靜滴或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射。3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：慎用嗎啡。

4、抗血小板藥物：應(yīng)盡早使用，可予阿司匹林300mg和氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量，后續(xù)阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常規(guī)劑量維持。（二）穩(wěn)定期治療

原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，目的是防止復(fù)發(fā)，減少CAS性心絞痛或無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)作，避免或降低CAS誘發(fā)的急性心臟事件。1、危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制：包括戒煙酒、控制血壓、維持適當(dāng)?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力等。2、藥物治療CCB：療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的藥物。如地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平和貝尼地平CASS中CCB的藥物。

(1)地爾硫卓:適用于心率偏快且心功能良好的患者。常用劑量為30～60mg/次，每日3～4次。其緩釋或控釋制劑90mg/次，每日1～2次，清晨發(fā)作者，可以睡前口服長(zhǎng)效制劑。(2)硝苯地平緩釋或控釋制劑:主要適用于心動(dòng)過(guò)緩和合并高血壓的CASS患者。常用劑量緩釋制劑20mg/次，每日2次;控釋制劑30mg/次，每日1～2次。(3)氨氯地平:適用于合并心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的CASS患者。常規(guī)劑量2.5～10mg/次，每日1次。（二）穩(wěn)定期藥物治療硝酸酯類(lèi)藥物：其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用CCB時(shí)的替代或當(dāng)CCB療效不佳時(shí)與之聯(lián)合。由于有耐藥性，硝酸酯類(lèi)藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下6~8h的空白期以防發(fā)生耐受。鉀通道開(kāi)放劑：尼可地爾；禁用于心源性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。他汀類(lèi)藥物：改善血管內(nèi)皮功能，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（二）穩(wěn)定期藥物治療抗血小板治療：阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件。β受體阻滯劑：對(duì)于合并有冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋，且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若CCB和硝酸酯類(lèi)療效不佳時(shí)可以慎重聯(lián)合使用高選擇性β受體阻滯劑。對(duì)于冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著狹窄的CASS患者禁忌單獨(dú)使用。中醫(yī)藥治療：有研究顯示，中成藥可用于治療CAS性心絞痛，但需循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。對(duì)長(zhǎng)期藥物治療的推薦以控?zé)?、調(diào)整血脂、抗血小板和CCB為主的綜合防治方案。長(zhǎng)效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用CCB和硝酸酯類(lèi)；若仍不理想可以換用CCB與尼可地爾聯(lián)合；若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB及硝酸酯類(lèi)無(wú)效的情況下，方可考慮CCB和（或）硝酸酯類(lèi)與β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。所有CASS患者均不主張單用β受體阻滯劑治療?？寡“寮罢{(diào)脂治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)