慢性活動(dòng)性EB病毒感染

慢性活動(dòng)性EBV感染

chronicactiveEpstein-BarrvirusinfectionCAEBV1.一、EBV概述EB病毒是雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過(guò)90%。流行病學(xué)研究顯示，3-5歲時(shí)，80.7-100%兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化；在10歲時(shí)，100%的兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口到達(dá)1%。2.一、EBV概述在兒童，非腫瘤性EBV感染疾病主要包括：傳染性單核細(xì)胞增多癥〔infectiousmononucleosis,IM〕慢性活動(dòng)性EBV感染〔chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV〕EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥〔Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH〕后兩種疾病是較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，預(yù)后不良3.慢性活動(dòng)性EB病毒感染慢性活動(dòng)性EB病毒感染是一種少見的發(fā)生在無(wú)明確免疫缺陷個(gè)體的綜合征，臨床表現(xiàn)多種多樣，其病理改變幾乎可涉及到各個(gè)器官。主要表現(xiàn)為EBV感染后出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳單樣病癥，伴隨EBV抗體的異常改變或病毒載量的升高，病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的或致死的并發(fā)癥。CAEBV在亞洲國(guó)家(日本)多見(重型)，西方國(guó)家少見〔輕/中〕。4.三、病因以及發(fā)病機(jī)制CAEBV的病因目前尚不清楚。異常的病毒復(fù)制和受EBV感染細(xì)胞的偏離正常軌跡的增生可能是該病的雙重病因。病毒本身機(jī)體免疫CAEBV患者EBV特異性CTL的功能是下降的EBV感染淋巴細(xì)胞的克隆性EBV感染的細(xì)胞類型CAEBV的發(fā)病關(guān)鍵是EBV感染T／NK細(xì)胞，且感染細(xì)胞克隆增生。5.四、臨床表現(xiàn)發(fā)熱(92.7％):可呈現(xiàn)低熱、中等度熱及高熱，合并HLH時(shí)常常高熱不退肝臟腫大(79.3％)，脾臟腫大(73.2％)；肝功能異常(67.1％)，血小板減少癥(45.1％)；貧血(43.9％)；淋巴結(jié)病(40.2％)；蚊蟲過(guò)敏(32.9％)：主要表現(xiàn)為蚊蟲叮咬后局部皮膚的紅斑、水皰及潰瘍形成，并且伴有高熱；皮疹(25.6％)，皮膚牛痘樣水皰(9.8％)；腹瀉(6.1％)及視網(wǎng)膜炎(4.9％)。其中42％的患者曾有過(guò)IM或類似IM病癥6.合并癥HLH(24.4％)，表現(xiàn)為高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功能異常、血細(xì)胞減少及凝血病，骨髓及淋巴結(jié)中可發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞及有核血細(xì)胞的現(xiàn)象。部心肌炎、冠脈瘤(21％)，肝臟衰竭(18％)，惡性淋巴瘤(16％)，間質(zhì)肺炎(12％)，CNS浸潤(rùn)(7％)，還可并發(fā)腎功能不全,唾液腺炎，葡萄膜炎等。另有主要表現(xiàn)為激素依賴的炎癥性腸病的報(bào)道。7.五、實(shí)驗(yàn)室檢查(一般檢查)(1)外周血象：外周血一系或多系減少，其中以HB(71.1%)和PLT(50%以上)減少多見。(2)肝功能：轉(zhuǎn)氨酶升高(90％以上)。其他較常見的有高膽紅素血癥(主要是間接膽紅素升高為主)、白蛋白降低、高甘油三酯血癥。(3)凝血功能：有凝血功能障礙時(shí)表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原下降、D-二聚體升高等。(4)骨髓檢查：多數(shù)骨髓象正常。如并發(fā)HLH，有明顯組織細(xì)胞增多伴噬血現(xiàn)象。8.五、實(shí)驗(yàn)室檢查(一般檢查)(5)影像學(xué)檢查：X線胸片檢查可見間質(zhì)性改變、胸腔積液。腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、膽囊壁增厚和腎臟增大。頭顱CT、磁共振表現(xiàn)為陳舊性或活動(dòng)性感染灶，有腦實(shí)質(zhì)出血、萎縮、水腫，白質(zhì)和灰質(zhì)有局灶性損害，髓鞘形成障礙和腦實(shí)質(zhì)鈣化等表現(xiàn)。(6)組織病理學(xué)檢查：針對(duì)受累器官(尤其是淋巴結(jié)和肝臟)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查非常重要，可除外惡性腫瘤，還可以找到病原體感染的證據(jù)。9.五、實(shí)驗(yàn)室檢查(病毒學(xué)檢查)EBV血清學(xué)抗體檢測(cè)10.五、實(shí)驗(yàn)室檢查(病毒學(xué)檢查)11.五、實(shí)驗(yàn)室檢查(病毒學(xué)檢查)EBV-DNA、RNA檢測(cè):(1)

應(yīng)用PCR測(cè)定外周血血漿中EBV游離DNA拷貝數(shù)即病毒載量較EBV抗體滴度對(duì)臨床診斷及病情監(jiān)測(cè)更有意義。該指標(biāo)>102.5拷貝數(shù)／ug

DNA作CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，病毒載量還與疾病的嚴(yán)重度及死亡率呈正相關(guān)。(2)在活檢組織中(肝臟、淋巴結(jié)和腦等)原位雜交檢測(cè)含EBV編碼小RNA的細(xì)胞(EBERs)，即EBER-l陽(yáng)性細(xì)胞(3)Southern雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBV-DNA。(4)用免疫組化和(或)免疫印跡法在受累組織中可檢測(cè)到潛伏蛋白Ⅱ或Ⅲ的產(chǎn)物。12.六、診斷標(biāo)準(zhǔn)13.六、診斷標(biāo)準(zhǔn)Okano等2005年提出了CAEBV的診斷建議指南〔日本〕：(1)持續(xù)或間斷IM樣病癥(2)異常的EBV抗體滴度，抗VCA和抗EA的抗體滴度升高和(或)受累組織和外周血中檢測(cè)到EBV基因組的升高(3)慢性疾病無(wú)法用其他疾病解釋的。診斷CAEBV必須滿足上述所有指標(biāo)，并且在疾病過(guò)程中可以出現(xiàn)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥、T／NK淋巴增殖性疾病或淋巴瘤，某些患者表現(xiàn)為皮膚損害。指南中不再?gòu)?qiáng)調(diào)病程大于6個(gè)月。指出抗EBV抗體(抗VCA和抗EA)增高，但VCA-IgG≥l：640和EA-IgG>1：160即可，同時(shí)推薦了檢測(cè)組織、外周血中EBV-DNA、RNA和組織病理學(xué)、免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法14.七、治療應(yīng)用阻礙DNA多聚酶合成的藥物：如阿昔洛韋、阿糖腺苷、更昔洛韋、類固醇等以抑制病毒復(fù)制。細(xì)胞因子：具有抗病毒作用及抗腫瘤活性；增強(qiáng)殺傷細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，有助于恢復(fù)患兒的免疫功能，去除EBV及EBV感染細(xì)胞，對(duì)免疫缺陷者可選用腎上腺皮質(zhì)激素或丙種球蛋白抗腫瘤藥物早期積極治療并發(fā)癥15.七、治療6.免疫重建：骨髓移植為徹底治療本病的根本方法，但治療相關(guān)毒性大，對(duì)化療失敗者有效。7.單克隆抗體治療輸注自體EBV特異性CTL細(xì)胞取得了一定效果，被認(rèn)為是平安、有效的治療輕／中度CAEBV的治療方法。8.肝脾明顯腫大時(shí)，治療將有一定難度。對(duì)脾功能亢進(jìn)引起全血細(xì)胞減少或肝功能障礙不斷進(jìn)展時(shí)，脾切除術(shù)可望改善全身狀態(tài)。

目前尚無(wú)令人滿意的治療措施，最好的治療是控制疾病進(jìn)展,尚未形成規(guī)律性的治療策略。16.八、預(yù)后無(wú)論成人或兒童，CAEBV預(yù)后均不好，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥特別是血小板減少者及發(fā)病年齡在8歲以上者預(yù)后更差，半數(shù)以上從首發(fā)病癥出現(xiàn)后5年內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。

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