慢性阻塞性肺疾病急性加重期機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾病

急性加重期機(jī)械通氣XX醫(yī)院XX慢性阻塞性肺疾病（COPD）病理生理等壓點(diǎn)學(xué)說(shuō)及內(nèi)源性PEEP（PEEPi）PEEPi結(jié)局平臺(tái)壓（Pplat）＜30cmH2O并發(fā)癥很少出現(xiàn)CritCareMed1996,24:541-546.吸氣末容積（VEI）＞20ml/kg預(yù)測(cè)出現(xiàn)氣壓上和低血壓的可能性較大Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587.呼氣末持續(xù)呼氣氣流突然被吸氣中斷壓力控制通氣時(shí)潮氣量下降容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低解釋的高Pplat不能用其他原因解釋的低血壓胸圍增大（VEI）PEEPi的識(shí)別方法如何識(shí)別PEEPiAmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMeDICINE.2011,184(7):756.PEEPi的測(cè)量InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441Clinicalreview:Mechanicalventilationinsevereasthma.CriticalCare,2005:581-587呼氣末阻斷法容量控制通氣、無(wú)自主呼吸、呼氣末阻斷時(shí)間≥3s、外源性PEEP設(shè)置為0（設(shè)0與否病理生理不同，結(jié)果亦不相同）靜態(tài)的、平均的PEEPiPEEPi的測(cè)量Dynamic&StaticPEEPiInternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease,2007,2(4):441PEEPi產(chǎn)生原因如何降低PEEPiPEEPe設(shè)置？關(guān)于呼吸觸發(fā)功通氣參數(shù)與常規(guī)治療相比，無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）成功率可達(dá)80-85%NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段選擇合適的AECOPD患者接受NPPV缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)輕度呼吸衰竭（ph≥7.35）：存在爭(zhēng)議中度呼吸衰竭（ph：7.25-7.35）：推薦應(yīng)用重度呼吸衰竭（ph＜7.25）：“一對(duì)一”短時(shí)間試用中華結(jié)核和呼吸雜志，2009,32(2):86-98.RespirInvesting.2017Jan;55(1):83-92.GOLDupdate2018慢性性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）ChinMedJ(Engl).2005Dec20;118(24):2034-40.Earlyuseofnon-invasivepositivepressureventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:amulticentrerandomizedcontrolledtrial.ph≥7.35，常規(guī)治療的插管率為11.3%（9/80）。NPPV治療2小時(shí)后可見(jiàn)呼吸頻率降低和輔助呼吸肌的參與減少，后期插管率明顯降低至2.8%（2/71）。RespirCare.2005May;50(5):610-6.Noninvasivepostive-pressureventilationinpatientswithmilderchronicobstructivepulmonaydiseaseexacerbations:arandomizedcontrolledtrial.ph＞7.3，氣管插管率與對(duì)照組無(wú)差異，且＞50%的患者不能耐受NPPV。目前傾向于早起應(yīng)用，注意個(gè)體化評(píng)估，如合并呼吸睡眠暫停綜合征，胸廓畸形或毀損肺，呼吸困難常規(guī)治療緩解不明顯推薦應(yīng)用。輕度呼吸衰竭（ph≥7.35）NPPV臨床應(yīng)用研究的依據(jù)是最充分的，有效的。即時(shí)效應(yīng)：短時(shí)間內(nèi)（通常1-2小時(shí)）PaCO2↓、ph值↑，呼吸困難減輕，生命體征穩(wěn)定。總體治療效應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)天-數(shù)周）應(yīng)用可使氣管插管率↓，住院時(shí)間↓，住院病死率↓。初始治療后ph值仍＜7.30的患者，在普通呼吸病房進(jìn)行NPPV治療的有效率低于在ICU中進(jìn)行治療者。中度呼吸衰竭（ph7.25-7.35）雖然部分研究支持其應(yīng)用，總體而言，NPPV治療的失敗率和死亡率較高。需要對(duì)患者的總體狀況進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡NPPV治療的利弊。嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指針者：不推薦常規(guī)使用（C級(jí)）無(wú)有創(chuàng)通氣條件或患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣：“一對(duì)一”替代治療（C級(jí)）重點(diǎn)評(píng)估分泌物和咳嗽能力，可考慮先盡早有創(chuàng)通氣后序貫NPPV的策略。意識(shí)障礙程度（Kelly-Matthay評(píng)分＞3分），肺性腦病可以試用。具有良好監(jiān)護(hù)條件，插管準(zhǔn)備，團(tuán)隊(duì)技術(shù)熟練，經(jīng)驗(yàn)豐富。短時(shí)間試用，必須在患者及其家屬同意和理解的前提下。重度呼吸衰竭（ph＜7.25）

NPPV失敗的預(yù)測(cè)指標(biāo)漏氣明顯APACHElI≥29GCS≤11人機(jī)不同步耐受性差PH<7.25RR≥35次/分

AECOPD的機(jī)械通氣—NPPVNPPV失敗的表現(xiàn):病情明顯惡化，出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥呼吸困難和血?dú)鉄o(wú)明顯改善氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴(yán)重不耐受血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)惡化VC-重癥、早期可監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)保證通氣量PC-緩解后減少機(jī)械通氣的不均一性改善人機(jī)協(xié)調(diào)性及舒適度PadiatrCritCareMed,2004(5):133-138.JApplPhysiol,2010(109):1211-1218.轉(zhuǎn)插管后的機(jī)械通氣模式選擇？通氣參數(shù)設(shè)置？積極處理引起呼吸衰竭的原發(fā)病,使用呼吸機(jī)的誘因得以糾正或緩解積極處理氣道分泌物,痰液變白、量減少、粘稠度降低糾正酸中毒，pH>7.35維持循環(huán)穩(wěn)定，保持液體平衡，糾正心衰和心律失常，心率≤140次/分，動(dòng)脈血壓穩(wěn)定，未用血管活性藥物或小劑量應(yīng)用（如多巴胺或多巴酚丁胺劑量<5ug/kg/min）改善氧和，Pa02/Fi02≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，F(xiàn)i02≤0.4-0.5停用鎮(zhèn)靜和肌松劑早期肺康復(fù)治療，以促進(jìn)呼吸肌力恢復(fù)維持一定的自主呼吸，呼吸頻率>8次/分但<35次/分維持一定的意識(shí)形態(tài)，最好GCS>13分無(wú)高熱（參考指標(biāo)：T<38℃）BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29:1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120:375s-395S.SchweickertWD,etal.Lancet2009;373:1874-1882.撤機(jī)前準(zhǔn)備T管試驗(yàn)：將T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連，給予流量至少15L/min，使患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。優(yōu)點(diǎn)：成功預(yù)示自主呼吸能力強(qiáng)，撤機(jī)和拔管成功率較高。缺點(diǎn)：易導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，可能誤判自主呼吸能力有所恢復(fù)可以撤機(jī)的患者。自主呼吸能力判斷（自主呼吸試驗(yàn)SBT）朱蕾,機(jī)械通氣.低水平CPAP，壓力5cmH2O，F(xiàn)iO2不變。優(yōu)點(diǎn)：低水平的CPAP能維持COPD患者小氣道的開(kāi)放，抵抗PEEPi，降低患者吸氣做功。對(duì)于心衰患者，可降低后負(fù)荷,改善心功能。缺點(diǎn)：拔管后因CPAP撤離可導(dǎo)致做功增加，誘發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn)。低水平PSV，自主呼吸模式，PS6-8cmH2O，F(xiàn)iO2不變。優(yōu)點(diǎn)：因人工氣道有一定阻力，低水平的PSV恰好可以克服該阻力，補(bǔ)償額外做功。缺點(diǎn)：當(dāng)壓力選擇不當(dāng)或患者流速發(fā)生變化時(shí)，可能導(dǎo)致補(bǔ)償過(guò)度或不足的風(fēng)險(xiǎn)。自主呼吸能力判斷（自主呼吸試驗(yàn)SBT）SBT方式的選擇PSV能克服人工氣道阻力更接近患者自然狀態(tài)下的呼吸撤機(jī)成功率較其他方式高出6%最新撤機(jī)指南將其作為首選推薦OuelletteDR,etal,Chest2017;151:166-180Burnset,al.CriticalCare(2017)21;127

SBT時(shí)間的選擇30minvs.120min30min并不優(yōu)于120min，但不應(yīng)該低于30min，過(guò)短不能準(zhǔn)確判斷患者自主呼吸能力；也不應(yīng)大于120min，過(guò)長(zhǎng)反而導(dǎo)致呼吸肌疲勞和撤機(jī)失敗。IntensiveCareMed(2002)28;1058-1063.SBT方式及時(shí)間的選擇SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)RR>35次/分明顯的輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)心率>140次/分或者增加量>20%收縮壓增加量>20%或者>180mmHg或者<90mmHgSPO2<90%血?dú)饨Y(jié)果惡化，PH≤7.35或△PH≥0.1，PaO2<60mmHg，急性CO2升高伴△PaCO2

≥10mmHg患者出現(xiàn)大汗淋漓或煩躁不安等癥狀BolesJM,etal.EurRespirJ

2007;29;1033-1056.MacIntyreNR,etal.Chest2001;120;375s-395s.SBT后處理SBT失敗后，當(dāng)日不宜再做SBT試驗(yàn)，應(yīng)給與患者舒適的通氣策略，待明日再行評(píng)估。SBT成功后，應(yīng)考慮撤離呼吸機(jī)，并評(píng)估氣道保護(hù)能力。SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)及處理氣囊漏氣試驗(yàn)調(diào)整呼吸機(jī)為容量控制通氣模式，設(shè)定一定量的潮氣量（如8ml/kg），同時(shí)松開(kāi)氣囊，觀察并記錄呼出潮氣量，計(jì)算漏氣比例。△VT%=(VT-VTmeas)/VTVTmeas=放掉氣囊后監(jiān)測(cè)的潮氣量氣道保護(hù)能力評(píng)估DeBastY,DeBackerD,MoraineJJ,etal.Thecuffleaktesttopredictfailureoftrachealextubationforlaryngealedema.IntensiveCareMed2002;28:1267-1272.當(dāng)漏氣量較低時(shí)，拔除前給予激素可減少拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)。JaberS,JungB,ChanquesG,etal.Effectsofsteroidsonreintubationandpost-extubationstridorinadults:meta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.critCare2009;13:R49.咳嗽能力評(píng)估:采用流量計(jì)測(cè)量患者咳嗽時(shí)的最大呼氣流速（PEF），測(cè)量前清理氣道分泌物，斷開(kāi)呼吸機(jī)，連接人工氣道和流量計(jì)傳感器，囑咐患者用最大力量咳嗽，連續(xù)測(cè)量三次，取最大值。氣道保護(hù)能力評(píng)估段均等,RespirCare2014;59(11):1643-1651.白林富、段均等,RespirCare

2017;62:566-571.氣道分泌物多、咳嗽能力差是拔管失敗的高危因素痰液＞2.5ml/h或吸痰頻次＜2h/次SalamA.etal.IntensiveCareMed2004;30:1334-1339.SmailesST,etal.Burns2013;39:236-242.段均等。ClinRespirJ.2018;12:1240-1246.咳嗽分級(jí)0級(jí)：沒(méi)有咳嗽反應(yīng)1級(jí)：可以聽(tīng)見(jiàn)氣流聲但無(wú)咳嗽聲音2級(jí)：強(qiáng)力咳嗽,但無(wú)法咳出痰液3級(jí)：強(qiáng)力咳嗽且能咳出痰液咳嗽峰流速（CPF）正常約455L/min(290-880L/min)輔助撤機(jī)輔助撤機(jī)COPD人群，肺部感染控制窗（PIC）為切換點(diǎn)以1次或連續(xù)3次SBT失敗為切換點(diǎn)NavaS,etal.AnnInternMed1998;128:721-728.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160:86-92.TrevisanCE.CritCare2008;12:R51.GiraultC,etal.AmJRespirCritCareMed2011;184:672-679.FerrerM,etal.AmJRespirCritCareMed2003;168:70-76.困難撤機(jī)氣切患者段均等,AnesthAnalg2012;115:597-604.輔助撤機(jī)ChinMedJ2003;116:39-43.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(8):487-489.中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.中華結(jié)核和呼吸雜志,