內(nèi)痔內(nèi)鏡治療知識(shí)匯總梳理

內(nèi)痔內(nèi)鏡治療知識(shí)匯總梳理引言痔瘡主要癥狀為便血、肛門疼痛、下墜及瘙癢等，顯著影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可以造成痔瘡嵌頓以及便血所致的慢性貧血。目前基本與你同行內(nèi)痔內(nèi)鏡治療知識(shí)匯總梳理引言痔瘡主要癥狀為便血、肛門疼痛、下墜及瘙癢等，顯著影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可以造成痔瘡嵌頓以及便血所致的慢性貧血。目前基本與你同行鏡路同行-><上是以藥物保守治療為主，嚴(yán)重者需要外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療為近年新發(fā)展的治療方式，比較適合基層醫(yī)院開展，今天進(jìn)行匯總和梳理。正文痔瘡的臨床診斷、解剖和既往治療痔瘡的診斷痔瘡診斷主要依據(jù)病史、視診、肛門指診和結(jié)腸鏡檢查。病史方

面需要了解肛門疼痛、便血、痔核排出與還納等情況，視診主要了解痔瘡?fù)庥^分類、肛周有無炎癥肛瘺等，直腸指診需要了解肛門松緊度有無硬結(jié)等。結(jié)腸鏡需要了解有無引起出血的其他疾病如腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎等。痔瘡的分類與分度分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類痔瘡可分為I、II、III、IV度。依據(jù)充血、痔核排出與回納等進(jìn)行分度。I度無痔脫出山度便時(shí)脫出，手法回納IVI度無痔脫出山度便時(shí)脫出，手法回納IV度長期脫出，不能回納內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥為I、II、III度內(nèi)痔，而IV度內(nèi)痔、夕卜痔及混合度便時(shí)脫出，自行回納痔成為內(nèi)鏡治療的禁忌癥。內(nèi)鏡能否治療的分界線就是齒狀線。痔瘡的解剖肛直線、齒狀線、肛墊、痔核是內(nèi)鏡醫(yī)生需要熟悉的概念。內(nèi)鏡下識(shí)別需要一定經(jīng)驗(yàn)。齒狀線是肛門鱗狀上皮與柱狀上皮的交界，肛直線與齒狀線中過渡區(qū)是有柱狀上皮覆蓋但沒有軀體神經(jīng)支配。所以內(nèi)鏡下治療以齒狀線為分界，齒狀線以內(nèi)可以內(nèi)鏡治療，齒狀線以外不可以內(nèi)鏡治療。齒狀線肛門內(nèi)raS*JHA.肛門_齒狀線肛門內(nèi)raS*JHA.肛門_并皓約肌肛柱AIMTA1)r|TA1)r|圖1內(nèi)鏡下齒狀線正面觀，黃箭頭所指為鋸齒狀環(huán)形的齒狀線，白箭頭所指為肛柱及其縱行血管網(wǎng)，紅箭頭所指為肛瓣1A:白光圖像；1B:窄帶光成像圖2順鏡觀察肛瓣（紅箭頭）和肛柱下端（白箭頭）圖3順鏡觀察肛乳頭（黃箭頭）圖4反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察肛直線和齒狀線，黃箭頭所指為齒狀線，黑箭頭所指為肛直線（上圖片來源于中華消化內(nèi)鏡雜志）肛乳頭、肛柱的概念肛腸外科應(yīng)用較多，不再贅述。痔瘡的經(jīng)典治療：主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括藥物肛周外敷與坐浴，夕卜科手術(shù)主要包括痔切除術(shù)吻合器切除（PPH）。因?yàn)橥饪浦委煴容^經(jīng)典，效果比較穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)小，患者需要住院3-5天。內(nèi)痔的內(nèi)鏡治療內(nèi)痔與EGV治療的區(qū)別：內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張的目標(biāo)是曲張血管，內(nèi)痔治療目標(biāo)不是單純血管，而是血管與結(jié)締組織構(gòu)成的痔核，可以血管內(nèi)治療也可粘膜治療（套扎或硬化劑）。痔瘡的治療是減輕癥狀、提拉下移的肛墊，避免追求痔核的消失造成肛門狹窄等并發(fā)癥（“趕盡殺絕”的原則就容易出現(xiàn)肛門狹窄）。內(nèi)鏡治療目標(biāo)：減輕或消除癥狀，不是消除痔瘡。內(nèi)鏡治療包括硬化劑治療和套扎治療2種方法。對(duì)于內(nèi)痔的診治來說，檢查選用結(jié)腸鏡，治療推薦使用胃鏡。另外，根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，可以選擇門診或住院治療。①硬化劑治療（透明帽輔助）硬化劑為聚桂醇注射液，也可以使用泡沫狀聚桂醇注射液，還需要使用美蘭作為失蹤劑粘膜下注射了解硬化劑流向與覆蓋情況。透明帽的目的是擴(kuò)大視野，注射針選用普通粘膜注射針即可，一般針長是6mm,經(jīng)驗(yàn)不太豐富的醫(yī)生應(yīng)該盡量避免使用長針注射，因?yàn)殚L針注射容易出現(xiàn)異位注射、注射過深等風(fēng)險(xiǎn)，并導(dǎo)致肛周的膿腫和炎癥。注射點(diǎn)的選擇在齒狀線口側(cè)以上，注射進(jìn)針位置位于目標(biāo)痔核的基底部，內(nèi)鏡直視（正鏡或倒鏡）下30°~40°進(jìn)針，深扎入痔核基底部，在痔核基底部形成硬化樁，邊注射邊退針，約0.5~2mL，直到痔瘡變大和發(fā)白停止注射。注射結(jié)束，觀察注射點(diǎn)有無出血，若有出血?jiǎng)t用透明帽進(jìn)行短暫壓迫，大約10s~20s。內(nèi)鏡硬化劑治療包括正鏡注射、倒鏡注射，一般以倒鏡注射為主。硬化劑治療視頻②套扎治療一般應(yīng)用多環(huán)套扎器,最多不超過七環(huán)，在齒狀線以上1到3厘米

進(jìn)行套扎，多在肛直線附近開始套扎，可以血管套扎也可以粘膜套扎或者聯(lián)合套扎，以倒鏡套扎為主，一般套扎1-2次即可，間隔1月左右。套扎器視頻圍手術(shù)期處理：術(shù)后不需禁食，保持大便通暢，避免久坐久立及重體力勞動(dòng)。不需要常規(guī)應(yīng)用抗生素?；鶎俞t(yī)院開展現(xiàn)狀和存在的問題既往痔瘡的治療主要陣地在肛腸科。肛腸科的系統(tǒng)治療包括藥物保守、硬化劑注射、外科手術(shù)治療。消化內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)于內(nèi)鏡下肛周解剖識(shí)別經(jīng)驗(yàn)不十分豐富，且內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥有限（僅可以處理內(nèi)痔），治療效果以痔瘡的主觀癥狀緩解為標(biāo)準(zhǔn)，最終出現(xiàn)意外和并發(fā)癥可能還需要外科來兜底補(bǔ)救，這些都