外科課件：創(chuàng)傷完整版

創(chuàng)傷

Trauma但愿人長(zhǎng)久千里共嬋娟天有不測(cè)風(fēng)云人有旦夕禍福創(chuàng)傷概述創(chuàng)傷分類(lèi)按致傷因素分類(lèi)按受傷部位分類(lèi)按傷后皮膚完整性分類(lèi)按傷情輕重分類(lèi)……創(chuàng)傷分類(lèi)各類(lèi)致傷因素導(dǎo)致機(jī)體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙創(chuàng)傷分類(lèi)皮膚完整閉合傷YN開(kāi)放傷挫傷刺傷切割傷撕裂傷擦傷閉合骨折震蕩傷扭傷擠壓傷創(chuàng)傷分類(lèi)創(chuàng)傷分類(lèi)顱腦傷頜面?zhèn)i部傷胸部傷腹部傷骨盆傷四肢傷多發(fā)傷：?jiǎn)我恢聜蛩貙?dǎo)致二個(gè)或二個(gè)以上系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，其中至少一處以上可能危及生命神經(jīng)外科眼科耳鼻喉科口腔科脊柱外科胸外科心臟大血管外科普通外科骨外科骨外科創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷分類(lèi)創(chuàng)傷評(píng)分傷員的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱(chēng)等作為參數(shù)

予以量化和權(quán)重處理，以分值反映傷情嚴(yán)重程度目的：定量評(píng)估損傷程度及預(yù)后，制定合理診療方案精細(xì)化評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平創(chuàng)傷流行病學(xué)研究分為院前評(píng)分/院內(nèi)評(píng)分院前評(píng)分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數(shù)TraumaIndexTI創(chuàng)傷記分TraumaScoreTS改良創(chuàng)傷評(píng)分RevisedTraumaScoreRTS院前指數(shù)Pre-HospitalIndexPHICRAMS評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)TI解剖指標(biāo)診斷名稱(chēng)循環(huán)狀態(tài)呼吸狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)創(chuàng)傷記分TS呼吸狀態(tài)×2循環(huán)狀態(tài)×2意識(shí)狀態(tài)改良創(chuàng)傷評(píng)分RTS意識(shí)狀態(tài)呼吸狀態(tài)循環(huán)狀態(tài)院前指數(shù)PHI循環(huán)狀態(tài)×2呼吸狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)改良創(chuàng)傷評(píng)分改良創(chuàng)傷評(píng)分（Revisedtraumascore,RTS）最早由Champion在1989年介紹測(cè)得

格拉斯哥昏迷分級(jí)(GlasgowComaScale,GCS)

收縮壓(SBP)

呼吸頻率(R)以上指標(biāo)進(jìn)行量化，其量化值之和即為RTS值改良創(chuàng)傷評(píng)分格拉斯哥昏迷分級(jí)(GlasgowComaScale,GCS)醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）說(shuō)話反應(yīng)（V,Verbalresponse）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M,Motorresponse）改良創(chuàng)傷評(píng)分收縮壓(SBP)

呼吸頻率(R)改良創(chuàng)傷評(píng)分RTS值1~6為危重傷，病死率極高，3/4以上需要急診手術(shù)7~11為中度傷，病死率較高，約40%需要急診手術(shù)12為輕度傷，通常無(wú)死亡發(fā)生，通常僅需清創(chuàng)術(shù)等≤8分，復(fù)蘇，止血，維持生命體征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)9~11，生理紊亂相對(duì)較輕，但也應(yīng)盡早糾正，防止長(zhǎng)時(shí)間的生理紊亂造成心、腦、肝、腎等重要臟器的不可逆性損害改良創(chuàng)傷評(píng)分RTS評(píng)分可指導(dǎo)多發(fā)傷的救治早期傷情的判定

主觀經(jīng)驗(yàn)的粗略估計(jì)==》客觀較精確的計(jì)量水平區(qū)分“真重”與“假重”院內(nèi)評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分法AbbreviatedInjuryScaleAIS創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分InjurySeverityScoreISS急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationAPACHE

II簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)法AIS簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)法AIS上肢尺骨粉碎骨折AIS為：753204.3損傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS計(jì)算ISS的一般原則：

本法把人體分為6個(gè)區(qū)域 ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和ISS=AIS12+AIS22+AIS32ISS的有效范圍為1～75

ISS=75只見(jiàn)于兩種情況：①有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害②只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75損傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS嚴(yán)重創(chuàng)傷的定義ISS≥16（或AIS≥4）的損傷稱(chēng)為嚴(yán)重多發(fā)傷（或創(chuàng)傷）例如嚴(yán)重的顱腦損傷、張力性氣胸、肝破裂、脾破裂、大血管損傷等與時(shí)俱進(jìn)低能量傷單發(fā)傷傷情相對(duì)較輕專(zhuān)科治療為主過(guò)去高能量傷多發(fā)傷傷情復(fù)雜，嚴(yán)重，死亡率高創(chuàng)傷中心或多學(xué)科合作強(qiáng)調(diào)時(shí)效性和整體性當(dāng)前同濟(jì)創(chuàng)外模式多發(fā)傷一體化綜合救治保證時(shí)效性及整體性院前急救手術(shù)室創(chuàng)傷外科TICU后期康復(fù)創(chuàng)傷急診評(píng)估高級(jí)生命支持救治體系不斷完善救治技術(shù)日益提高嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)癥早期救治成功率明顯提高創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后機(jī)體的防御反應(yīng)，其本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)致傷因子作用所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)的強(qiáng)度取決于創(chuàng)傷的強(qiáng)度其目的在于：修復(fù)受創(chuàng)傷的組織維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定局部（炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增生、組織修復(fù)）全身（應(yīng)激反應(yīng)）組織機(jī)構(gòu)破壞細(xì)胞變性壞死局部微循環(huán)障礙病原微生物侵入全身反應(yīng)局部反應(yīng)血管反應(yīng)血管通透性改變滲出增加炎性細(xì)胞浸潤(rùn)白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞活躍產(chǎn)生抗體不斷清除有害物質(zhì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸腎素-血管緊張素-醛固酮神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)調(diào)節(jié)各器官功能和代謝動(dòng)員機(jī)體代償能力對(duì)抗致傷因素?fù)p害作用創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷后全身反應(yīng)的意義維持生命必須的有效循環(huán)血量、保證重要器官灌注提供能量、適應(yīng)高代謝需要提供修復(fù)必須的材料分解代謝主導(dǎo)基礎(chǔ)代謝率增高25kcal/(kg*d)*（120%~140%）高血糖、高乳酸血癥、游離脂肪酸和酮體增加負(fù)氮平衡、尿素氮排出增加水、電解質(zhì)代謝紊亂創(chuàng)傷后病理生理變化組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)充填、連接或替代缺損組織完全修復(fù)：缺損由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能不完全修復(fù)：缺損由其它性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)代替，常是成纖維細(xì)胞代替局部炎癥反應(yīng)階段→→細(xì)胞增生分化和肉芽生成階段→→組織塑形階段創(chuàng)傷愈合類(lèi)型采取合理措施，爭(zhēng)取一期愈合創(chuàng)傷后病理生理變化一期愈合二期愈合創(chuàng)傷后病理生理變化肉芽組織“長(zhǎng)勢(shì)喜人”組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素：異物存留（首要因素）；傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊；感染；局部血液供應(yīng)障礙；局部固定不良；局部用藥；創(chuàng)面局部外環(huán)境全身因素：年齡因素；基礎(chǔ)疾病（糖尿病、周?chē)芗膊。?；低血容量性休克和?yán)重貧血；放化療；加速愈合的措施徹底清創(chuàng)新型敷料外用生長(zhǎng)因子類(lèi)制劑創(chuàng)傷后病理生理變化創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷致死三聯(lián)征彌漫性血管內(nèi)凝血深靜脈血栓形成脂肪栓塞綜合征淺表/深部感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染肺部感染泌尿道感染膿毒癥ARDS急性腎損傷急性胃腸損傷擠壓綜合征腹腔間隙綜合征MODS休克相關(guān)并發(fā)癥栓塞并發(fā)癥臟器并發(fā)癥感染并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷感染學(xué)組創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組,創(chuàng)傷后并發(fā)癥的定義與診斷專(zhuān)家共識(shí).中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(6):481-484傷情評(píng)估傷情評(píng)估的主要內(nèi)容明確損傷部位、性質(zhì)、程度、全身情況及并發(fā)癥原發(fā)損傷部位、鄰近器官損傷情況明確損傷病史系統(tǒng)體格檢查必要輔助檢查明確損傷病史明確損傷病史神經(jīng)系統(tǒng)損傷：是否意識(shí)喪失、持續(xù)時(shí)間、肢體癱瘓胸部損傷：是否呼吸困難、咳嗽及咯血腹部損傷：疼痛部位、程度及范圍變化情況開(kāi)放損傷：失血量、失血速度、是否口渴已采取的急救措施：止血帶捆扎時(shí)間、急救藥物傷前情況：飲酒史、毒品接觸史、基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期藥物應(yīng)用系統(tǒng)體格檢查整體判斷傷員一般情況、區(qū)分輕重程度初步檢查：生命體征、意識(shí)情況詳細(xì)檢查：暴露、CRASHPLAN傷口檢查：外觀、出血情況、組織外露、異物、深部器官系統(tǒng)體格檢查Cardiac心臟Respiration呼吸、肺Abdomen腹部Artery動(dòng)脈、大血管Pelvis骨盆Spine脊髓、脊柱Head頭部Limb四肢Nerves神經(jīng)CRASHPLAN系統(tǒng)體格檢查一看、二摸、三穿刺必要輔助檢查根據(jù)傷員的全身情況選擇必要的項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能特殊檢查：淀粉酶、血?dú)夥治?、血乳酸、傷口分泌物?xì)菌涂片X線：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑亍⑿陌钊?、氣腹等診斷有幫助B超：對(duì)診斷胸腹腔積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義CT、MRI：對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助血管造影：對(duì)明確腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器傷有診斷價(jià)值傷情評(píng)估注意事項(xiàng)病情危重者，邊搶救邊診斷，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整搶救方案體格檢查簡(jiǎn)單有序，動(dòng)作輕柔，避免加重?fù)p傷仔細(xì)分析受傷機(jī)制，避免漏診批量傷員揀傷分類(lèi)時(shí)，注意不要忽視“沉默者”創(chuàng)傷救治創(chuàng)傷患者死亡的三個(gè)高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死—難以救治1-3小時(shí)內(nèi)死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵!!!現(xiàn)場(chǎng)急救急救電話120現(xiàn)場(chǎng)急救自救與互救現(xiàn)場(chǎng)急救急救原則保存生命第一恢復(fù)功能第二顧全解剖完整性第三先救命，再治傷現(xiàn)場(chǎng)急救急救目標(biāo)維持病人生命減少出血，防止休克保護(hù)傷口固定骨折防止并發(fā)癥快速轉(zhuǎn)運(yùn)快搶、快救、快送快搶、快救、快送從交通、生產(chǎn)事故或者自然災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)中，迅速將傷員搶救至安全地帶；要求爭(zhēng)分奪秒，避免繼續(xù)或再次受傷快搶、快救、快送根據(jù)傷情，輕傷就地治療，中重傷迅速轉(zhuǎn)往大醫(yī)院治療在轉(zhuǎn)送之前要全力搶救患者生命，確保呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定快搶、快救、快送經(jīng)過(guò)急救處理，待傷情穩(wěn)定、出血控制、呼吸好轉(zhuǎn)、骨折固定、傷口包扎后，由救護(hù)車(chē)和專(zhuān)人陪同送到醫(yī)院進(jìn)行處理搬運(yùn)中注意不得加重?fù)p傷，保持有利體位，爭(zhēng)取迅速創(chuàng)傷初級(jí)生命支持BTLS心肺復(fù)蘇對(duì)心跳呼吸驟停者，立即實(shí)施口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按摩開(kāi)放氣道、解除窒息對(duì)有窒息、紫紺者，立即解開(kāi)衣領(lǐng)，清除口腔內(nèi)異物、血塊和分泌物C-A-B四大基本急救技術(shù)創(chuàng)傷止血技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)骨折固定技術(shù)傷員搬運(yùn)技術(shù)創(chuàng)傷止血技術(shù)出血是創(chuàng)傷的突出表現(xiàn)控制出血，保存有效的血容量，防止休克，挽救生命加壓包扎止血指壓止血加墊屈肢止血填塞止血止血帶止血?jiǎng)?chuàng)傷止血技術(shù)包扎止血?jiǎng)?chuàng)傷止血技術(shù)指壓法創(chuàng)傷止血技術(shù)加墊屈肢止血?jiǎng)?chuàng)傷止血技術(shù)填塞止血?jiǎng)?chuàng)傷止血技術(shù)止血帶止血法橡皮帶布料定時(shí)松開(kāi)，防止遠(yuǎn)端缺血壞死禁止用電線、鐵絲、繩子等替代止血帶！不要在傷口使用任何粉劑！包括××白藥組織膠水現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)保護(hù)傷口，防止進(jìn)一步污染，減少感染機(jī)會(huì)減少出血，預(yù)防休克保護(hù)內(nèi)臟和血管、神經(jīng)、肌肉等重要解剖結(jié)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)不可將骨折端還納現(xiàn)場(chǎng)包扎技術(shù)不可輕易拔出骨折固定技術(shù)減少傷病人的疼痛避免損傷周?chē)M織、血管、神經(jīng)減少出血和腫脹便于搬動(dòng)病人骨折固定技術(shù)保護(hù)頸椎頭等大事骨折固定技術(shù)傷員搬運(yùn)技術(shù)傷員搬運(yùn)技術(shù)傷員體位：仰臥位顱腦傷、頜面部傷：側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)胸部傷：半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡臥位腹部傷：仰臥位，膝下墊高休克患者：仰臥中凹位院內(nèi)急救進(jìn)一步判斷傷情呼吸支持（高級(jí)氣道、胸廓固定、氣胸處理）循環(huán)支持（靜脈通道S、血管活性藥、心包填塞處理）鎮(zhèn)靜止痛（降低氧耗）防治感染（特異性感染）密切觀察（隱匿損傷）支持治療（水鹽電解質(zhì)、能量）院內(nèi)急救多發(fā)傷救治處理程序（同濟(jì)版）

控制外出血輸血

病情穩(wěn)定

排除胸腹及腹膜后出血應(yīng)用FAST

TICU

放射學(xué)診斷第二次體檢

體檢

保護(hù)頸椎

保持呼吸道通暢建立良好通氣多發(fā)傷員

通氣良好

輸液復(fù)蘇

仍呼吸窘迫

仍休克頸v怒張

頸v平坦

張力性氣胸心源性休克低血容量休克急危狀態(tài)心