病理報(bào)告-類白血病

病例報(bào)告1一般情況姓名：陳×性別：女年齡：23歲職業(yè)：大學(xué)在校生婚姻：未婚主訴：間斷咳嗽、咯痰4年，加重伴乏力納差2周。2現(xiàn)病史患者于入院前4年余，主因“咳嗽、咯痰、發(fā)熱”,于我院診斷“肺結(jié)核”，給予HRZE抗結(jié)核治療5個(gè)月，自行停用抗結(jié)核治療。于2014-05-06至2014-05-15，主因“左側(cè)自發(fā)性氣胸、肺結(jié)核”就診于我院胸外科，行胸腔閉式引流術(shù)，并給予HRZE聯(lián)合抗結(jié)核治療，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至“天津市結(jié)核病防治所”繼續(xù)抗結(jié)核治療。3現(xiàn)病史

自述4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)“SH耐藥”，調(diào)整抗結(jié)核治療方案為“利福平、吡嗪酰胺、1321、莫西沙星克拉霉素”治療。2015.5.30-6.10因“咳嗽咳痰伴發(fā)熱”第二次入院，查痰抗酸桿菌（+），鮑曼不動(dòng)桿菌，予以替卡西林克拉維酸鉀抗感染治療，繼續(xù)抗結(jié)核治療并營(yíng)養(yǎng)支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)抗結(jié)核治療（不規(guī)律），自覺乏力、納差等癥狀逐漸加重，并伴發(fā)熱39.5℃，伴明顯活動(dòng)后氣短，進(jìn)行性加重，再次入院。4既往史既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病、免疫系統(tǒng)疾病史個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史家族史：其父患耐多藥肺結(jié)核（SHR耐藥），目前我院門診治療中5體格檢查T36.9℃P92bpmR22bpmBP100/60mmHg發(fā)育正常，惡液質(zhì)，貧血貌，神志清楚，輪椅推入病房，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，雙肺叩診清音，可聞及少許濕啰音。心界不大，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾臟肋下未觸及。脊柱、四肢無(wú)畸形。肌力正常，肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射正常引出，雙巴氏征，布氏征、克氏征陰性。雙下肢不腫。6化驗(yàn)檢查（2015.6.24）血?dú)夥治觯核釅A度7.537↑二氧化碳分壓33.3mmHg↓氧分壓54.9mmHg↓↓血氧飽和度89.7%↓。白細(xì)胞30.04×109/L↑↑

中性粒細(xì)胞比率0.87↑

血紅蛋白105g/L↓纖維蛋白原4.36g/L↑D-二聚體3774ng/ml↑血小板653×109/L↑

肌酐24umol/L↓尿素0.8mmol/L↓尿酸148umol/L↓鉀3.9mmol/L鈉126mmol/L↓氯85mmol/L↓↓葡萄糖6.3mmol/L↑白蛋白28.2g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶12U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L↑總膽紅素17.8umol/L

痰抗酸桿菌（++++）7胸CT（2015.6.24）8入院診斷繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂（+）培（）復(fù)治肺炎低蛋白血癥電解質(zhì)紊亂貧血9治療耐藥肺結(jié)核治療：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素抗感染治療：亞胺培南/西司他汀1givdripQ8h抗感染治療平喘、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持治療

10病情變化（2015.6.26）患者仍持續(xù)高熱，最高39.5℃，且咳嗽咳痰癥狀無(wú)明顯緩解考慮患者為耐藥肺結(jié)核，為加強(qiáng)抗結(jié)核治療，加用PAS

10givdripQD11復(fù)查化驗(yàn)（2015.6.30）血?dú)夥治觯核釅A度7.427二氧化碳分壓47.1mmHg↑氧分壓85.0mmHg血氧飽和度96.4%白細(xì)胞28.64×109/L↑

中性粒細(xì)胞比率0.846↑

血紅蛋白95g/L↓血小板718×109/L↑

肌酐14umol/L↓尿素氮2.1mmol/L↓尿酸103umol/L↓白蛋白22.9g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶3U/L↓谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L直接膽紅素6.8umol/L↑氯93mmol/L↓鈉135mmol/l↓葡萄糖4.6mmol/L痰TB培養(yǎng)（+）：SHR耐藥，EMB敏感停用RFP，加用丙硫異煙氨抗結(jié)核治療12復(fù)查化驗(yàn)（2015.7.8）白細(xì)胞44.89×109/L↑↑

中性粒細(xì)胞比率0.907↑

血紅蛋白95g/L↓血小板1010×109/L↑↑

尿素氮2.5mmol/L↓肌酐23umol/L↓尿酸137umol/L↓白蛋白26.7g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶3U/L↓谷草轉(zhuǎn)氨酶26U/L直接膽紅素7.0umol/L↑繼續(xù)“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗結(jié)核治療亞胺培南/西司他汀抗感染治療13病情變化（2015.7.10）但患者仍高熱，白細(xì)胞44.89×109/L↑↑，但目前抗結(jié)核、抗感染治療力度均較強(qiáng)。且患者咳嗽、咳痰癥狀較前無(wú)明顯加重，體溫仍以午后為著，考慮：類白血病反應(yīng)？處理：積極治療原發(fā)疾?。ǚ谓Y(jié)核），在“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上加用利奈唑胺抗結(jié)核治療14復(fù)查化驗(yàn)（2015.7.13）白細(xì)胞50.14×109/L↑↑

中性粒細(xì)胞比率0.866↑

血紅蛋白95g/L↓血小板計(jì)數(shù)800×109/L↑↑肌酐19umol/L↓尿素氮1.9mmol/L↓尿酸85umol/L↓白蛋白27.7g/L↓谷丙轉(zhuǎn)氨酶3U/L↓直接膽紅素6.8umol/L↑鈉131mmol/l↓氯86mmol/L↓↓鉀3.6mmol/L葡萄糖3.5mmol/L血?dú)夥治觯核釅A度7.476↑二氧化碳分壓49.8mmHg↑氧分壓47.6mmHg↓↓血氧飽和度82.0%↓痰培養(yǎng)：嗜麥芽寡氧單胞菌對(duì)“復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、頭孢他啶”敏感，余均耐藥予以復(fù)方新諾明+莫西沙星抗感染治療痰培養(yǎng)：白色念珠菌予以氟康唑200mgivdripQD（首劑加倍）（體重32Kg）15治療目前“EMB、Pas、1321、Mfx、PZA、克拉霉素、利奈唑胺”抗結(jié)核治療“氟康唑、SMZCo、（Mfx）”抗感染治療16轉(zhuǎn)歸患者2015.7.17與其母爭(zhēng)吵后，喘息突發(fā)加重，咳嗽、痰粘不能自行咳出，隨后意識(shí)喪失，家屬拒絕搶救后死亡17思考類白血病反應(yīng)：是指患者在某些情況下出現(xiàn)外周血白細(xì)胞顯著增高(＞50×109/L)和(或)存在有異常未成熟白細(xì)胞，與某些白血病相類似，但隨后病程或尸檢證實(shí)沒有白血病。類白血病反應(yīng)是正常骨髓對(duì)某些刺激信號(hào)作出的一種反應(yīng)。類白血病反應(yīng)的發(fā)生常與各種感染、中毒、惡性腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病，甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關(guān)。而感染是最常見的原因。本病以兒童及青少年較多見，男女發(fā)病率無(wú)差別。18類白血病反應(yīng)是繼發(fā)于其他疾病，因此無(wú)本身特定的臨床表現(xiàn)。其癥狀、體征因原發(fā)病不同而異。常見病原體有細(xì)菌、螺旋體、原蟲、病毒等。最常見的并發(fā)癥為繼發(fā)感染、發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、貧血、溶血性貧血。類白血病反應(yīng)預(yù)后一般較好，去除或治療原發(fā)病后類白血病反應(yīng)可消失，預(yù)后主要由原發(fā)性疾病決定。19檢查1.血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白可正常（除外急性溶血、大量失血及白血?。?，血小板計(jì)數(shù)正常。白細(xì)胞數(shù)明顯增高>25×109/L，最高可達(dá)200×109/L，根據(jù)對(duì)機(jī)體刺激因素不同而有不同類型的類白血病反應(yīng)，可呈粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞比例增高。分類可見幼稚細(xì)胞，中性粒細(xì)胞胞漿中常出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡。2.骨髓象：增生活躍或明顯活躍，原始細(xì)胞多無(wú)明顯增高，且無(wú)白血病的細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常。紅系、巨核細(xì)胞系正常。3.

細(xì)胞化學(xué)染色：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。4.

遺傳學(xué)檢查：無(wú)Ph1染色體。20有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤合并類白血病反應(yīng)的病人