呼吸機各參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)知識

呼吸機各參數(shù)設(shè)立與調(diào)節(jié)－醫(yī)學(xué)知識一、呼吸機參數(shù)的設(shè)立和調(diào)節(jié)1、呼吸頻率：8-18次/分，普通為12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據(jù)臨床及血氣分析成果適宜調(diào)節(jié)。3、吸/呼比：普通將吸氣時間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為1：1-1.5，心功效不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時為反比呼吸，以呼氣時間定為1）。4、吸氣流速（Flow）:成人普通為30-70ml/min。安靜、入睡時可減少流速；發(fā)熱、煩躁、抽搐等狀況時要提高流速。5、吸入氧濃度（FiO2）：長時間吸氧普通不超出50%-60%。6、觸發(fā)敏捷度的調(diào)節(jié)：普通為0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)節(jié)。流量觸發(fā)者為3-6L/min。7、吸氣暫停時間：普通為0-0.6s，不超出1s。8、PEEP的調(diào)節(jié)：當FiO2>60%,PaO2<8.00kpa(60cmh2o)時應(yīng)加peep。臨床上慣用peep值為0.29-1.18kpa(3-12cmh2o),極少超出1.47kpa(15="">9、報警參數(shù)的調(diào)節(jié)：不同的呼吸機報警參數(shù)不同，根據(jù)既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。壓力報警：重要用于對病人氣道壓力的監(jiān)測，普通狀況下，高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98kPa(5-10cmH2O),低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：普通可高于或低于實際設(shè)立FiO2的10%-20%.潮氣量：高水平報警設(shè)立與所設(shè)立TV和MV相似；低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準。PEEP或CPAP報警：普通以所應(yīng)用PEEP或CPAP水平為準。二、呼吸機多個報警的意義和解決1、氣道高壓highairwaypressure：（1）因素：病人氣道不暢通（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液）（2）解決：聽診肺部呼吸音與否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常狀況；檢查氣管套管位置；檢查管道暢通度；適宜調(diào)節(jié)呼吸機同時性；使用遞減呼吸機同時性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。2、氣道低壓Lowairwaypressure因素：管道漏氣、插管滑出、呼吸機參數(shù)設(shè)立不當解決：檢查漏氣狀況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適宜調(diào)節(jié)報警設(shè)立。3、低潮氣量Lowtidalvolume（通氣局限性）：（1）因素*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)立過低、報警設(shè)立過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)立不當、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其它同上。（2）解決：檢查管路以明確與否漏氣；如病人吸氣力量局限性可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)立適宜的報警范疇；用模擬肺檢查呼吸機送氣狀況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機潮氣量傳感器與否精確。4、低分鐘通氣量Lowminutevolume（通氣局限性）（1）因素：潮氣量設(shè)立過低、通氣頻率設(shè)立過低、報警設(shè)立過高、自主呼吸模式下病人通氣局限性、管道漏氣。（2）解決：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)立適宜的每分鐘通氣量；適宜調(diào)節(jié)報警范疇。5、高分鐘通氣量Highminutevolume（過分通氣）（1）因素：病人緊張煩躁、有嚴重缺氧狀況、呼吸機通氣參數(shù)設(shè)立過高、呼吸機誤觸發(fā)造成高通氣頻率。（2）解決：排除機器因素可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以避免病人的過分通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)節(jié)通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可減少觸發(fā)敏捷度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥與否漏氣。6、呼吸反比inverseI:E（1）因素：吸氣時間過長（送氣流速過低、潮氣量過大、氣道阻力高），呼氣時間過短，呼吸頻率過高。（2）增加吸氣流速；減少壓控模式的吸氣時間；改善氣道的暢通度；減少呼吸頻率；如需要反比通氣可關(guān)閉反比通氣報警。7、窒息（1）因素：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。（2）解決：提高觸發(fā)敏捷度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣狀況。8、呼吸機工作異常解決：立刻脫離病人，改用呼吸皮囊過渡；用模肺檢查呼吸機送氣狀況，可關(guān)閉機器再打開，觀察故障與否仍然存在；可做機器自檢以判斷故障因素;原則上可能有故障的呼吸機不能給病人使用；告知維修工程師.四、慣用的機械通氣方式-1.間歇正壓呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體本身壓力呼出氣體。-2.呼氣平臺(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間普通不超出呼吸周期的5%，能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）-3.呼氣末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。-4.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同時間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，確保每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率chengren普通不大于10次/分，小朋友為正常頻率的1/2~1/10-5.呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratoryretard)：重要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時間不適宜太久。-6.深呼吸或嘆息（sigh）-7.壓力支持(pressuresupport)：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達成預(yù)定峰壓值。-8.氣道持續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要確保足夠的流量，應(yīng)使流量加大3~4倍。CPAP正常值普通4~12cm水柱，特殊狀況下可達15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。-五、呼吸機與人體的連接：-狀況緊急或者預(yù)計插管保存時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、普通經(jīng)口插管。其它狀況能夠選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。-六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。-1.潮氣量：潮氣輸出量一定要不不大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6~10毫升/公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達10~15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1~2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣狀況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。-2.吸呼頻率：靠近生理呼吸頻率。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分，chengren16~20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量-3.吸呼比：普通1：1.5~2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。-4.壓力：普通指氣道峰壓（PIP），當肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值普通為10~20厘米水柱，肺部病變輕度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達60厘米水柱以上。但普通在30下列，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。-5.PEEP使用IPPV的患兒普通給PEEP2~3厘米水柱是符合生理狀況的，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，普通在4~10厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當吸氧濃度超出60%（FiO2不不大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超出80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1~2毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐步進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更加好）-6.流速：最少需每分種通氣量的兩倍，普通4~10升/分鐘。-七、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道與否暢通、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣與否良好、呼吸機與否正常送氣、有無漏氣。-調(diào)節(jié)辦法：-1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣局限性可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。-2.PaO2過高時：（1）減少吸氧濃度（2）逐步減少PEEP值。-3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。-4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率。可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可減少預(yù)調(diào)壓力，定時型可減少流量、減少壓力限制。-八、濕化問題：加溫濕化：效果最佳，罐中水溫50~70攝氏度，原則管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后重復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體辦法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量不不大于200毫升/天，小朋友每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。-九、吸氧濃度（FiO2）：普通機器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要避免氧中毒。普通不適宜超出0.5~0.6，如超出0.6時間應(yīng)不大于24小時。目的：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2不不大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩和可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。-十、設(shè)定報警范疇：氣道壓力上下限報警（普通為設(shè)定值上下30%）、氣源壓力報警、其它報警。-十一、意外問題：呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其它簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意避免脫管、堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。-十二、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。-十三、呼吸機的撤離：逐步減少吸氧濃度，PEEP逐步降至3~4厘米水柱，將IPPV改為IMV（或SIMV）或壓力支持，逐步減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析狀況。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功效良好，血氣分析成果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可通過換細管、半堵管、全堵管次序，逐步拔出-呼吸機的參數(shù)設(shè)立-一、呼吸機的潮氣量的設(shè)立-潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)立的目的是確保足夠的通氣，并使患者較為舒適。chengren潮氣量普通為5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最慣用的范疇。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮下列因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功效和發(fā)憤怒壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機有關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當引發(fā)的，潮氣量設(shè)立過程中，為避免發(fā)憤怒壓傷，普通規(guī)定氣道平臺壓力不超出35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小重要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。普通狀況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。-二、呼吸機機械通氣頻率的設(shè)立-設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目的水平和患者自主呼吸能力等因素。對于chengren，機械通氣頻率可設(shè)立到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功效障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)節(jié)機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)立不適宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。-三、呼吸機吸氣流率的設(shè)立-許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)立應(yīng)注意下列問題：-1．容量控制/輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則抱負的吸氣流率應(yīng)正好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，普通將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引發(fā)臨床醫(yī)師重視。-2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，固然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。-四、呼吸機吸呼比的設(shè)立-機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。-1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以確保兩者同時。普通吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。-2．對于控制通氣的患者，普通吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的變化。-3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。并且，呼氣時間過短可造成內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。-五、呼吸機氣流模式的設(shè)立-許多呼吸機有多個氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只合用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力快速達成設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的狀況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功效及呼吸功的影響均是類似的。固然，容量控制通氣時，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應(yīng)進一步深人研究和觀察。-六、呼吸機吸入氧濃度的設(shè)立-機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)立普通取決于動脈氧分壓的目的水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，普通規(guī)定吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不僅應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充足鎮(zhèn)靜肌松、采用適宜水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)立吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。-七、呼吸機觸發(fā)敏捷度的設(shè)立-現(xiàn)在，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)敏捷度設(shè)立在較為敏感的水平上。普通狀況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)敏捷度設(shè)立在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的敏捷度設(shè)立在1～3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步減少患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)敏捷度設(shè)立過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量變化即可引發(fā)自動觸發(fā)，反而令患者不適。-八、呼吸機呼氣末正壓的設(shè)立-應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的重要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，減少內(nèi)源性呼氣末正壓引發(fā)的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引發(fā)胸腔內(nèi)壓升高，造成靜脈回流減少、左心前負荷減少。呼氣末正壓水平的設(shè)立理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目的水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。普通認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于避免術(shù)后肺不張和低氧血癥。-九、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)立-呼吸機通過不同部位