《咯血護(hù)理查房》

支氣管擴(kuò)張伴咯血護(hù)理查房2021年4月28日1整理課件首先感謝各位老師及護(hù)理同仁能夠參加這次中醫(yī)科護(hù)理查房，并請(qǐng)多提珍貴意見(jiàn)：查房目的：〔一〕發(fā)現(xiàn)患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題〔二〕給予相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施和健康教育〔三〕討論此次護(hù)理措施制定是否全面、得當(dāng)2整理課件入院診斷：1.咯血查因：肺炎結(jié)核腫瘤2.右側(cè)鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后中醫(yī)診斷：咯血肝火犯肺癥3整理課件護(hù)理體檢：體溫：36.5、脈搏73次/分、呼吸22次/分、血壓114/81mmHg、BI評(píng)分：分4整理課件四史現(xiàn)病史患者緣于8天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咯血，為鮮紅色血塊，夜間和早晨明顯，陣發(fā)性咳嗽咯血，每次量約30ml左右，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，食欲較好，精神狀態(tài)好，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。既往史個(gè)人史家族史2021年6月因外傷導(dǎo)致右側(cè)肋骨骨折，同時(shí)右側(cè)鎖骨骨折，行右側(cè)鎖骨內(nèi)固定術(shù)。否認(rèn)家族性遺傳病史否認(rèn)血吸蟲疫水接觸使，吸煙30年，平均20支/日，未戒煙。喝酒30年，量不定，否認(rèn)毒物接觸使。5整理課件中醫(yī)望聞問(wèn)切：神志清楚，精神不振，慢性面容，面色正常，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型適中，自動(dòng)體位，語(yǔ)聲洪亮，語(yǔ)言清晰，間斷咳嗽咯血，無(wú)嘔惡、無(wú)腹鳴、無(wú)呻吟之聲，未聞及異常氣味，舌紅，苔薄黃，脈弦。6整理課件輔助檢查：2021年4月23日我院門診胸片示慢性支氣管疾患并兩下肺感染，右鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)+血糖+血脂+C反響蛋白、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血沉、腫瘤十二項(xiàng)、結(jié)核抗體、完善胸片，完善肺部CT等檢查。治療上給與：哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂體后葉素等對(duì)癥治療。7整理課件治療方案：1、中醫(yī)治療：清熱止血2、方藥：咳血方加減，共5劑，每日1劑，水煎2次服用3、西醫(yī)治療：〔1〕哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂體后葉素、酚妥拉明等對(duì)癥治療。〔2〕絕對(duì)臥床休息〔3〕戒煙戒酒4、調(diào)情志、避風(fēng)寒、慎起居、清淡飲食。8整理課件陽(yáng)性體征：9整理課件病程記錄:2021年4月23日16：34患者咯血入科，醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理，清淡飲食，病重，絕對(duì)臥床休息。2021年4月24日01：14患者間斷有咳嗽咯血，每次咯血約20-30ml不等，鮮紅色，間斷予以，垂體后葉素靜脈泵入止血。2021年4月25日08:00

10整理課件護(hù)理體查：床旁11整理課件護(hù)理診斷:1.有窒息的危險(xiǎn)

與咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)

2·有感染的危險(xiǎn)與支氣管內(nèi)血液滯留有關(guān)3·恐懼與焦慮：與疾病反復(fù)，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)4·潛在并發(fā)癥：大咯血，休克5·知識(shí)的缺乏12整理課件

有窒息的危險(xiǎn)

與咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生咯血或咯血逐漸減輕至停止護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，盡量防止搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。2、保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊。3、備好吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通暢。4、大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。防止飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。評(píng)價(jià):患者未發(fā)生大咯血和窒息。13整理課件有感染的危險(xiǎn)與支氣管內(nèi)血液滯留有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理措施：

1.保持氣道通暢。2.無(wú)條件時(shí)采取頭低腳高位，拍背排出積血。發(fā)生咯血時(shí)，不要屏氣，告知病人正確科學(xué)方法將血塊咳出，防止血液滯留在體內(nèi)。3.遵醫(yī)囑用抗生素。4.防止交叉感染，環(huán)境要保持清潔，護(hù)理操作前要洗手，注意保持患者皮膚、口腔衛(wèi)生，如有排泄物及時(shí)處理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染。14整理課件恐懼與焦慮：與疾病反復(fù)，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：恐懼心理減輕，患者自訴舒適感增加護(hù)理措施：1、撫慰病人，進(jìn)行必要的解釋和心理護(hù)理。2、咯血污染的衣物或者床單位及時(shí)更換，咯出的血液、痰液及時(shí)傾倒，防止產(chǎn)生不良刺激。3、平時(shí)治療時(shí)以積極的態(tài)度對(duì)待患者，使其信任，增加患者信心，積極配合治療。4、介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí)，大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生窒息。評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕15整理課件潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息

預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生大咯血護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，盡量防止搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊，防止因精神過(guò)度緊張而加重病情。3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。防止飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化；有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。6、用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈。減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起子宮、腸道平滑肌的收縮，冠心病、高血壓及孕婦禁用，且靜滴時(shí)勿快，以免引起惡心、便意、面色蒼白、心悸等不良反響評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息16整理課件知識(shí)缺乏預(yù)期目標(biāo):患者能接受相關(guān)的疾病知識(shí)，自覺(jué)執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理措施：1、解釋說(shuō)明其必要性，作為不明原因的咯血，需明確病因及出血部位，或有助于局部止血治療者。2、當(dāng)出現(xiàn)大咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，頭偏一側(cè)或取半臥位，以防血液阻塞呼吸道，大咯血者應(yīng)禁食，少量咯血者宜進(jìn)食少量溫或冷流質(zhì)，多飲水，戒煙戒酒，防咯血再次發(fā)生。3、用藥護(hù)理：必要時(shí)按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防呼吸道感染。4、密切觀察病人有無(wú)發(fā)熱、胸悶，呼吸困難等，多休息，鼓勵(lì)患者輕輕咳出痰液和血液，少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)憂，對(duì)咯血者通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者擔(dān)憂解除，能了解，配合17整理課件支氣管擴(kuò)張伴咯血知識(shí)學(xué)習(xí)18整理課件咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別19整理課件11/1/2023themegallery鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死顏色和性狀20整理課件分型痰中帶血少量咯血<100ml/d中等量咯血100-500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml大咯血致死原因①大量咯血阻塞呼吸道；②病人體弱、咳嗽無(wú)力或咳嗽發(fā)射功能下降，無(wú)力將血液咯出；③病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣21整理課件咯血的誘因

常見(jiàn)誘因劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、情緒緊張

22整理課件病因支氣管肺部心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位23整理課件臨床表現(xiàn)1、咯血的表現(xiàn)：先兆：喉癢、胸悶、咳嗽等。情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感。劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛喉癢，咽喉部異物感或堵塞感。呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。大咯血：咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止。伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼24整理課件臨床表現(xiàn)2、年齡青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。40歲以上特別是長(zhǎng)期吸煙者，應(yīng)高度警惕支氣管肺癌。3、咯血量4、痰液的顏色與性狀鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎，肺吸蟲病和肺泡出血。磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。暗紅色痰：二尖瓣狹窄肺淤血。粘稠暗紅色痰：肺堵塞。漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰〔急性肺水腫〕25整理課件咯血的并發(fā)癥1、窒息咯血直接的死亡原因。表現(xiàn)：大咯血過(guò)程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張?bào)@恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意識(shí)障礙。2、肺不張因血塊堵塞支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。3、繼發(fā)感染因咯血后血液滯留于支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴局部干、濕性啰音。4、失血性休克失血過(guò)多所致。表現(xiàn)：脈搏增快、血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安，少尿。26整理課件是咳出還是嘔出?

是咯血還是嘔血?鑒別時(shí)首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見(jiàn)出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診。27整理課件咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰28整理課件健康指導(dǎo)1、咯血時(shí)，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬(wàn)不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、咯血量小的病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。多飲水、多食含纖維素多的食物，保持大便通暢咯血患者，大便時(shí)禁止用力，防止排便時(shí)腹壓增高引起再度咯血。3、大量咯血者暫時(shí)禁食，絕對(duì)臥床休息，頭應(yīng)偏向一側(cè)或側(cè)臥位，既保持呼吸通暢，又可防止因不慎將咯出的血塊吸入氣管或肺部而引起窒息?？┭獣r(shí)取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不要屏氣保持呼吸道通暢，并立即用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員29整理課件健康指導(dǎo)

4、囑患者多休息，休息可以減少體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，減少肺的活動(dòng)，有利于延長(zhǎng)藥物在病變部位存留的時(shí)間，以利于病灶組織的修復(fù)，促使疾病治愈。大咯血患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以咯血停止1周為宜。5、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，注意口腔清潔，咯血污染的床