外科學(xué)病例分析題

外科學(xué)病例分析題病例分析45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后二角關(guān)系存在.上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查答案：病人存在伸直型肱骨牌上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨鐮上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂樓神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查撓神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②槎動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、梯動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)槎動(dòng)脈損傷?！静±治觥?5歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力。級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，某線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31。問(wèn)：患者目前脊髓損傷程度還需要哪些檢查主要治療方案是答案：分析該患者損傷平面以下無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說(shuō)明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才能確定。還需行CT掃描和（或）MRI檢查，確定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過(guò)程中因損傷未超過(guò)8小時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍治療?；颊邽椴环€(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不完全性脊髓動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+）,血WBC4.6某109/：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（3）進(jìn)一步檢查：根劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超（4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療1.簡(jiǎn)要病史：女性,50歲，腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓休克未過(guò)，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不全損傷處理。40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0?II級(jí)，下肢肌力為W級(jí)，括約肌功能正常。某線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么還需要什么輔助檢查答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療。骨折常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些中示該診斷?！静±治觥磕行裕?0歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁舐棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁舐棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非留體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)?！静±治觥?.12歲女病人，發(fā)熱（體溫38—39℃）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸病例分析鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭抱菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2.患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱（體溫38℃）。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作,言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+）,反跳痛（+）,肌緊張（+）,以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（一）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5X109/L.N80%,腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)？（3）鑒別診斷？（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+）,反跳痛（+）,肌緊張（+）,以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。化驗(yàn)：血常規(guī)WBC2L5X109/L、N80%,（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部2為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。病例分析.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、曖氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋼餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐,嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg,脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+）,反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5X109/L、Hb90g/L某線銀餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鐵劑存留。問(wèn)：（1）.你認(rèn)為此病人的診斷是什么？（2）.有何依據(jù)?(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？(4).提出治療計(jì)劃？？(1)診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。(2)依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁。查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛(+),胃區(qū)振水音(+)。輔查：血常規(guī)Hb90g/L,某線根餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低,24小時(shí)后胃內(nèi)仍有領(lǐng)劑存留。既往上消化道領(lǐng)餐提示十二指腸球部變形。透視可見(jiàn)閣下游離氣體(3)十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，根餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，某線領(lǐng)餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持病例分析胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。④十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短,胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛,以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg,脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，干燥,彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L,白細(xì)胞10.6某109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)：診斷急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面（2）鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等（3）進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)(4)治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療【名詞解釋】1、結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Roving)：闌尾炎時(shí)，病人仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可使至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。2、闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃,來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下病例分析腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21某109/L,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28),末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟,甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10T5次/分。輔助檢查：Hbl62g/L,WBC24.6某109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3?5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診斷：急性闌尾炎（化膿性）診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);