外科學：食管癌、縱隔腫瘤完整版

食管癌Esophagealcarcinoma原發(fā)性縱隔腫瘤

Primarymediastinaltumors食管癌Esophagealcarcinoma流行病學(Epidemiology)

食管癌是一種常見的惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一（全世界每年食管癌發(fā)病率31萬，而我國占16.7萬），病人男性多于女性（2：1），發(fā)病年齡多在40歲以上（80%在50歲以上）。

病因?qū)W（Etiology）1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)飲食習慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素（C-myc,Int-2,Cyclin,Her-1等基因過度表達和擴增）病理學（Pathology）部位分布：食管癌是指下咽部到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。臨床上將食管分為頸、胸、腹三部。胸部食管又分為上、中、下三段。上段自胸廓上口至主動脈弓平面；中段自主動脈弓至下肺靜脈平面；下段指下肺靜脈平面以下，通常將腹部食管也包括在下段內(nèi)。綜合文獻報道資料，以中段食管癌最多（占52.7%）,下段次之（占33.2%），上段較少（14.1）。食管的分段Esophagealsegments病理形態(tài)PATHOLOGICALMORPHALOGY

根據(jù)食管癌切除標本的形態(tài)學研究，可分成以下幾個類型：

早期食管癌：癌灶局限于粘膜表面或粘膜下層①隱伏型

②糜爛型

③斑塊型

④乳頭型（隆起型）

中、晚期食管癌：癌灶侵及肌層或全層①髓質(zhì)型（60%）

②蕈傘型

（15%）

③潰瘍型（10%）

④縮窄型（10%）

⑤腔內(nèi)型（5%）

病理分型

Morphologicalclassification擴散及轉(zhuǎn)移

DIFFUSIONANDMETASTASIS①直接浸潤（癌在黏膜下向食管全周及上下擴散，同時也向肌層浸潤，并侵入相鄰的器官）②淋巴轉(zhuǎn)移（癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑）③血行轉(zhuǎn)移（發(fā)生較晚，以肺、肝、骨、腎較為常見）臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations⑴早期癥狀：主要有咽下食物梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼和吞咽后食管內(nèi)異物感。上述癥狀均非特異性，也可發(fā)生在食管炎癥和其他食管疾病時，但在50歲以上的人出現(xiàn)上述癥狀絕不可忽視。臨床表現(xiàn)

Clinicalmanifestations

（2）中晚期癥狀：①吞咽困難②體重減輕③嘔吐④疼痛⑤并發(fā)癥（嘶??；致死性大嘔血；肺部感染等）體征PHYSICALCHECK-UP

體格檢查時應特別注意鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；腹部有無腫塊及腹水等體征。診斷（Diagnosis）

1.早期食管癌的診斷：⑴帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞檢查：陽性率可達90%，主要用于高發(fā)區(qū)大面積普查。⑵食管吞鋇造影檢查：①食管黏膜增粗、中斷或紊亂；②小的充盈缺損；③小的龕影；④食管壁僵硬；⑤食管運動功能異常，鋇儲留。⑶食管鏡檢查：可以直接觀察到病變的存在、形態(tài)、范圍，并可取組織作用病理檢查。⑷放射性核素32磷檢查：在病變處吸收32磷較多，有助于癌的早期發(fā)現(xiàn)。中晚期食管癌的診斷

DIAGNOSISFORADVANCEDSTAGE⑴進行性吞咽困難的癥狀。⑵X線鋇餐檢查，表現(xiàn)充盈缺損、管腔狹窄及梗阻上方食管擴張。⑶食管鏡檢查，可以直接觀察到病變的存在、形態(tài)、范圍，并可取組織作用病理檢查。⑷CT掃描，可了解食管癌向腔外擴展情況和有無縱隔、腹內(nèi)臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對決定手術(shù)有參考意義。

病理所見X線鋇餐檢查臨床分期

CLINICALSTAGING

分

期

病變長度

病變范圍

轉(zhuǎn)移情況早期０

不定

限于黏膜層(原位癌)㈠

Ⅰ

＜3cm侵入黏膜層(早期浸潤)㈠中期Ⅱ3~5cm侵入部分肌層

㈠

Ⅲ

＞5cm侵透肌層或有外侵

區(qū)域淋巴結(jié)㈩晚期Ⅳ

＞5cm明顯外侵

遠處淋巴結(jié)㈩或有器官轉(zhuǎn)移鑒別診斷Differentialdiagnosis1.早期食管癌無吞咽困難者，應與下列疾病鑒別：①食管炎；②咽喉炎；③食管憩室；④食管靜脈曲張；⑤神經(jīng)官能癥。

2.中晚期食管癌有明顯吞咽困難者，應與下列疾病鑒別：①賁門失弛緩癥；②食管良性腫瘤；③食管良性狹窄。手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑴根治性手術(shù)適應癥：①早期（Ⅰ）食管癌。②中期（Ⅱ），中下段食管癌病變在5cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者。③中期（Ⅲ），食管癌病變在5cm以上，全身情況好者，可采用術(shù)前放療（半量）與手術(shù)綜合療法。手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑵手術(shù)禁忌癥：①病變侵及周圍重要器官，如氣管、肺、縱隔、或心臟大血管。②有遠處廣泛轉(zhuǎn)移者。③嚴重心肺功能不全，不能負擔手術(shù)者。④嚴重惡液質(zhì)者。手術(shù)方式

癌瘤切除+食管重建。食管切除范圍應在距離癌瘤＞5cm，代食管的器官常用的是胃，有時用結(jié)腸或空腸。常見手術(shù)并發(fā)癥

SURGICALCOMPLICATIONS吻合口瘺肺部并發(fā)癥：肺炎、肺不張、肺水腫等乳糜胸血胸、氣胸、膿胸切口感染手術(shù)治療

Surgicaltherapy⑶姑息性手術(shù)：對有嚴重吞咽困難而腫瘤又不能切除者，可行姑息性手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。姑息性手術(shù)Palliativesurgery其他治療

Othertherapy放射治療（Radiotherapy）：①與手術(shù)治療綜合應用；②單純放射治療；③頸部或上段食管癌。藥物治療（Medicinetheraphy）：①化療藥物；②中藥；③生物反應修飾劑。綜合治療（Synthetictheraphy）：①術(shù)前放療；②術(shù)后放療；③放療+化療。原發(fā)性縱隔腫瘤

Primarymediastinaltumors縱隔的解剖ANATOMYOFMEDIASTINUM

縱隔的境界：上界為為胸廓入口，下界為膈肌，前界為胸骨，后界為胸椎，兩側(cè)為縱隔胸膜。內(nèi)有心臟、大血管、氣管、食管、胸腺、胸導管、淋巴組織、脂肪組織、神經(jīng)等。整個縱隔形態(tài)是上窄下寬，下部大于上部。縱隔的分區(qū)

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM三區(qū)劃分法：前縱隔、中縱隔、后縱隔五區(qū)劃分法：前上縱隔、后上縱隔、前下縱隔、后下縱隔、中縱隔縱隔的分區(qū)

ANATOMICDIVISIONOFMEDIASTINUM組織類型HISTOLOGICALTYPE

縱隔腫瘤的組織類型多達50余種，國內(nèi)將縱隔腫瘤分為五類：

1.畸胎類腫瘤

2.胸腺瘤

3.惡性淋巴瘤

4.神經(jīng)源性腫瘤

5.其他：胸內(nèi)甲狀腺腫、支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫等。原發(fā)性縱隔腫瘤的臨床分類

Clinicalclassificationofprimarymidiastinaltumor

前縱隔

中縱隔

后縱隔畸胎類腫瘤胸腺瘤胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀旁腺瘤淋巴囊腫脂肪瘤精原細胞瘤淋巴類腫瘤支氣管源囊腫心包囊腫副交感神經(jīng)節(jié)瘤淋巴囊腫淋巴類腫瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)節(jié)細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤胃腸囊腫胸導管囊腫淋巴類腫瘤神經(jīng)源性腫瘤

NEUROGENICTUMOR常見縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)和診斷腫瘤類型好發(fā)部位

癥狀及體征

X線表現(xiàn)畸胎類腫瘤前縱隔偶有胸悶、胸痛于心影前方可見邊緣清晰圓形陰影，其中有鈣化斑或不規(guī)則的骨質(zhì)陰影。神經(jīng)源性腫瘤后縱隔神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀后縱隔有密度均勻、邊緣清楚的圓形或啞鈴狀陰影，有時可伴有椎間孔擴大。胸腺瘤前縱隔重癥肌無力癥狀前縱隔有圓形或橢圓形密度均勻、邊緣清楚的陰影。囊性腫瘤

中縱隔或后縱隔囊腫部位受壓癥狀可見圓形光滑陰影。心包囊腫多發(fā)生在心隔角處，與心影相連；支氣管囊腫多發(fā)生在近支氣管隆突以下部位；食管囊腫多位于后縱隔或中縱隔。淋巴