外科課件：胸部損傷完整版

胸部損傷

Thoracictrauma

教學目的與要求:1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.重點與難點重點:

損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點:多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.第一節(jié)概論

Generaldiscussion

?

胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負壓的必要條件，保持胸腔負壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。胸膜腔負壓

Intrapleuralpressure：靜息狀態(tài)：

-4——-6cmH2O吸氣時：

-8——-10cmH2O呼氣時：

-3——-5cmH2O二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透傷二.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷

2.開放性損傷鈍性傷1).病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力

2).程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷

3).特點:

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療穿透傷1.病因:A.火器傷B.銳器傷

2.程度:(較重)1).器官組織裂傷

2).進行性出血

3).特點:

1).傷情進展快

2).多數(shù)需要開胸手術(shù)治療閉合性損傷

Closedinjury1).病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。2).程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等。創(chuàng)傷性窒息

Traumaticasphyxia

強烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、肩和上胸部,引起上述部位毛細血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點,眼結(jié)膜淤血.重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷肺爆震傷

Blastinjuryoflung

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴重肺水腫。臨床特點：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片:可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點狀陰影。治療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴格控制輸液量以減輕肺水腫預(yù)防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，給予正壓輔助呼吸。

肺爆震傷

Blastinjuryoflung

開放性損傷Openinjury1).病因（Etiologicalfactor）：利器傷,火器傷,嚴重撞傷等。2).程度Level（均較重）開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷Penetrating：致傷物進入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blindtractwound僅有入口而無出口的傷道。切線傷Tangentialwound：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道。胸部損傷開胸探查指征

ExploratoryThoracotomy1).胸腔內(nèi)進行性出血;

2).心臟大血管損傷;3).嚴重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;

6).胸壁大塊缺損;7).胸內(nèi)存留較大異物.急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:

1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補充血容量三、臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation癥狀Symptom：1).胸痛chestpain2).呼吸困難Dyspnoea：

3).血痰Bloodsputum:4).咯血Hemoptysis:5).休克Shock:6).血胸Hemathorax，氣胸Pneumothorax，1）.胸痛chestpain(為主要癥狀):常位于受傷處,局部有壓痛，呼吸時加劇,尤以肋骨骨折為甚。2）.呼吸困難Dyspnoea疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血氣胸所致的肺的受壓萎縮。多根多出肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸。3).血痰Bloodsputum

肺和支氣管損傷—血痰

肺爆震傷—泡沫樣血痰。4).咯血Hemoptysis較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。5）.休克Shock:失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動，回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。6).血胸Hemathorax，

氣胸Pneumothorax.◆其相應(yīng)的表現(xiàn)(后述)體征Physicalsign1).胸壁挫裂傷

2).胸廓畸形thoracicdeformity3).反常呼吸paradoxicalbreathing4).皮下氣腫pneumohypoderma5).局部壓痛，骨擦音,氣管移位

6).叩診鼓音(氣胸),濁音(血胸)7).呼吸音減弱或消失四.診斷

Diagnosis1.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查：判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血氣胸.六.治療原則

Treatment:

輕度:

鎮(zhèn)痛,祛痰,抗感染;固定胸廓，清創(chuàng)縫合傷口.

重度:

1.保持呼吸道通暢.2抗休克.3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定胸廓）.4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。保持呼吸道通暢

1).鼓勵病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰,環(huán)甲膜注射

4).纖支鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開

休克的防治

迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙：?氣胸排氣減壓,解除肺的壓迫

?血胸排血減壓，補充血容量(輸血)

?連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓的完整性。胸壁浮動與反常呼吸的防治1).局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍

2).用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨,重力牽引

3).清除呼吸道分泌物

4).氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸

5).抗感染

第二節(jié)肋骨骨折Ribfracture

一、病因:etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折肋骨骨折Ribfracture1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。

11、12肋：較少發(fā)生骨折。二、病理生理

Pathophysiology單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。

反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸病理生理

Pathophysiology

1).縱隔撲動：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。三、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。四、診斷diagnosis1.外傷史。2.陽性體征。3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血氣胸。五、治療

treatment1.閉合性單處肋骨骨折

治療重點:

止痛、固定、防止并發(fā)癥.閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長:后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨.c.深呼氣后屏氣時.d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物：鼓勵咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開，呼吸機正壓輔助呼吸。5).抗感染開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破傷風抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染第三節(jié)氣胸Pneumothorax氣胸定義

胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸

病因Etiology1.肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進入胸膜腔分類Classification

1.閉合性

2.開放性

3.張力性

一．閉合性氣胸Closedpneumothorax1.定義(definition)

氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸

2.診斷Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失。處理Treatment1).胸腔穿刺—抽盡積氣。

2).閉式引流—促使肺及早膨脹。

3).抗菌素—預(yù)防感染。二.開放性氣胸Openpneumothorax1.定義Definition

胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。2.病因Etiology

刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。3.病理生理pathophysiology1).傷側(cè)胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。4.臨床表現(xiàn)openpneumothorax

1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).呼吸時可聞及氣體進出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體5.處理Treatment

1).急救處理：

a.

閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時解除呼吸困難。胸膜腔穿刺減壓開放性氣胸Openpneumothorax2).進一步處理:a.吸氧、輸血補液、糾正休克

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風抗毒素肌注

c.胸腔閉式引流

d..抗感染胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage三．張力性氣胸

Tensionpneumothorax1.定義Definition

傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。2.

病因Etiology

1).肺較大、較深的裂傷

2).大的肺泡破裂

3).支氣管斷裂3.病理生理Pathophysiology1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。4.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.

5.診斷Diagnosis

1.病史：

2.X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,

縱隔健移。

3.胸穿：有高壓氣體排出。5.處理Treatment

1).急救處理：

立即用粗針頭排氣減壓

(加橡皮指套)。

2).正規(guī)處理:

a.胸腔閉式引流(必要時負壓吸引)b.抗感染

c.剖胸探查第四節(jié)血胸Hemothorax一、定義Definition

胸膜腔積血稱：血胸一．病因Etiology

損傷性：刀傷，彈傷，嚴重撞傷所致

自發(fā)性：咳嗽，突然用力等二分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴重壓縮。三．血胸的出血來源：1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.膈肌穿透傷致膈動脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。四．病理生理Pathophysiology：1.

大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克

2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴重地影響呼吸和循環(huán)功能。

3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。

4.血液是細菌良好的培養(yǎng)基，細菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸。五．臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation：

1.

少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。

2.

中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。六診斷Diagnosis1.病史：

2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健移，叩濁，呼吸音減弱或消失。

3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時可見液平。

4.胸穿：抽出血液，明確診斷。七．進行性血胸

診斷要點：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。八．血胸合并感染1.

癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.

化驗：白細胞計數(shù)增高，穿刺液涂片，紅：白細胞比例正常為500：1,

如為100：1，提示感染。3.細菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。九．治療Treatment：

?

非進行性血胸：

?進行性血胸:

?凝固性血胸：

非進行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3).閉式引流指征：

a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。

b.血液粘稠抽出困難者

c.懷疑合并感染

進行性血胸1).輸血補液，糾正休克。

2).及時剖胸探查：

a.結(jié)扎或修補出血血管，

b.縫合肺裂傷或肺葉切除。

凝固性血胸1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清楚血塊2).機化性血胸:傷后4-6周進行纖維板剝脫促使肺復(fù)張。3).血胸合并感染:按膿胸處理。VATS胸外傷典型病例

患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時急診送入院,呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安，查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左側(cè)移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側(cè)濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音消失，經(jīng)輸血補液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。試