外科課件：肺癌完整版

肺癌

LungCancer

原發(fā)性(primarybronchopulmonarycarcinoma)

起源于支氣管粘膜上皮細(xì)胞

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支氣管肺癌轉(zhuǎn)移性概述流行病學(xué)總體上升趨勢多數(shù)是男性，男：女約3～5：1女性肺癌發(fā)病率增高發(fā)病年齡大多在40歲以上，有年輕化趨勢流行病學(xué)病因吸煙職業(yè)致癌因子空氣污染內(nèi)在因素吸煙吸煙指數(shù)＞400年支為高危人群

80～90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘等主動吸煙和被動吸煙病因職業(yè)致癌因子石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳、氡、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和多環(huán)芳烴

病因

一般吸煙者的8倍石棉廠工作的吸煙工人肺癌的死亡率非吸煙非石棉接觸者的92倍空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動吸煙、烹調(diào)、過度裝修室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣肺癌發(fā)病率城市＞農(nóng)村大城市＞中、小城市病因內(nèi)在因素肺部慢性感染：結(jié)核、病毒、真菌的感染遺傳因素病因病因解剖解剖氣管支氣管樹逐級變細(xì)：氣管主支氣管葉支氣管段支氣管亞段支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管……分為23級解剖分布情況：右肺多于左肺上肺多于下肺病理中央型肺癌周圍型肺癌病理鱗狀細(xì)胞癌腺癌腺鱗癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌

病理2004年WHO肺癌組織學(xué)類型肉瘤樣癌類癌唾液腺腫瘤癌前病變

肺癌各類型的臨床特點(diǎn)

類型年齡性別吸煙生長轉(zhuǎn)移X線特征放化療

鱗癌老年男性有關(guān)慢慢中央型多

中敏

癌性空洞

腺癌中年女性無關(guān)較慢較早周圍型多不敏感癌性胸水

小細(xì)胞癌40-50男性有關(guān)快早中央型多敏感

病理

小細(xì)胞肺癌（SmallCellLungCancer）非小細(xì)胞肺癌（Non-SmallCellLungCancer）鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌其他：肉瘤樣癌、類癌、唾液腺腫瘤

混合型肺癌

病理轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與腫瘤相關(guān)早期往往沒有任何癥狀部位大小是否壓迫、侵犯鄰近器官有無轉(zhuǎn)移由原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽常見的早期癥狀咯血痰中帶血或間斷血痰胸悶、胸痛、氣促、發(fā)熱體重下降臨床表現(xiàn)(二）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀膈神經(jīng)膈肌麻痹喉返神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶啞胸膜胸腔積液、胸痛上腔靜脈上腔靜脈阻塞綜合征肺上溝瘤Pancoast’s瘤Horner’s綜合征等上腔靜脈阻塞綜合征臨床表現(xiàn)

右上肺原發(fā)性肺癌侵犯腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞表現(xiàn)：頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸部和胸壁靜脈擴(kuò)張臨床表現(xiàn)Horner’s綜合征指植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的癥狀群；患側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷是本病的三個特征性眼部癥狀；患側(cè)面部無汗。臨床表現(xiàn)（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦轉(zhuǎn)移：頭痛、惡心、眩暈或視物不清骨轉(zhuǎn)移：持續(xù)固定部位的骨痛、血漿ALP或血Ca肝轉(zhuǎn)移：右上腹痛、肝腫大、AST、LDH或T-Bil皮下轉(zhuǎn)移：皮下觸及結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

副癌綜合征（伴癌綜合征）癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群

臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病綜合征Cushing綜合征男性乳腺增大重癥肌無力多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀在腫瘤尚未暴露之前即有，可成為早期診斷的線索因治療腫瘤，本癥可消失如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，有利于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)診斷診斷診斷組織學(xué)、分期（TNM分期）癥狀+體征+輔助檢查診斷診斷診斷輔助檢查組織學(xué)、TNM分期影像檢查內(nèi)窺鏡檢查血液免疫生化檢查其他檢查技術(shù)1.影像檢查胸部X線檢查CT檢查MRI檢查B型超聲檢查骨掃描檢查PET-CT檢查診斷診斷⑴X線檢查①胸片②斷層診斷③支氣管造影診斷（2）胸部CT發(fā)現(xiàn)小病灶≥1cm可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)，如心后、膈上、縱隔處、脊柱旁等病變顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移顯示對肺血管和縱隔內(nèi)器官組織的侵犯程度診斷診斷診斷（3）MRI

特別適用于判斷脊柱、肋骨、大血管以及顱腦有無轉(zhuǎn)移診斷X線CTMRI

過度充氣增厚稍長T1、長T2信號早期：阻塞性改變肺炎狹窄肺門，縱隔L結(jié)不張腔內(nèi)軟組織多平面成像肺門腫塊（腫瘤+L）中斷區(qū)別腫塊與肺不張，炎癥

+不張“S”征肺門腫塊支氣管改變：息肉樣軟組織肺門，縱隔L腫大狹窄，壁增厚肺不張，炎癥截斷中央型肺癌診斷周圍型肺癌X線CTMRI<2cm，密度高，輪廓模糊對腫瘤的密度，內(nèi)部顯示腫塊的的球形影結(jié)構(gòu)、邊緣顯示更佳組織特征邊緣光滑，分葉征，短細(xì)毛刺如“空泡征”及淋巴結(jié)好胸膜凹陷：癌性空洞對L的顯示亦佳侵犯胸壁肺門、縱隔L腫大診斷（4）B型超聲檢查腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移鎖骨上窩淋巴結(jié)鄰近胸壁的肺內(nèi)或胸壁病變，鑒別其囊實(shí)性及穿刺活檢胸水抽取定位診斷（5）骨掃描檢查用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查診斷（6）PET-CT檢查判別腫塊良惡性診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不推薦常規(guī)使用

診斷右腎上腺轉(zhuǎn)移腰椎轉(zhuǎn)移診斷2.內(nèi)窺鏡檢查纖維支氣管鏡檢查經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）縱隔鏡檢查胸腔鏡檢查診斷（1）纖維支氣管鏡檢查診斷直接所見腫塊、浸潤間接所見阻塞、狹窄、外壓、隆突或嵴部增寬、血性分泌物、聲帶麻痹無異常診斷細(xì)胞學(xué)診斷活組織檢查診斷經(jīng)支氣管肺活檢TBLB診斷熒光纖維支氣管鏡LIFE

電子式熒光支氣管鏡直接以熒光照射

早期肺癌（原位癌）病灶呈現(xiàn)紫紅色

診斷（2）經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）

有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期

診斷TBNA診斷診斷診斷（4）縱隔鏡檢查目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)

診斷（5）胸腔鏡檢查診斷3.血液免疫生化檢查血液生化檢查血液腫瘤標(biāo)志物檢查診斷血液生化檢查無特異性骨轉(zhuǎn)移血漿堿性磷酸酶或血鈣升高肝轉(zhuǎn)移血漿谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高診斷血液腫瘤標(biāo)志物檢查：鱗狀細(xì)胞癌抗原SCC肺鱗癌細(xì)胞角蛋白片段19CYFRA21-1肺鱗癌神經(jīng)特異性烯醇化酶NSE小細(xì)胞肺癌癌胚抗原CEA診斷4.其他檢查技術(shù)痰細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）胸腔穿刺術(shù)胸膜活檢術(shù)淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷（1）痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷（2）經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)TTNACT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行周圍型肺癌

診斷(3)胸腔穿刺術(shù)

診斷(4)胸膜活檢術(shù)診斷(5)淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)診斷肺結(jié)核肺部炎癥肺部其他腫瘤縱隔淋巴肉瘤鑒別診斷

肺結(jié)核球粟粒性肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核性胸膜炎支氣管肺炎肺膿腫肺部良性腫瘤支氣管腺瘤

肺轉(zhuǎn)移腫瘤好發(fā)年齡病史起病緩急癥狀治療效果輔助檢查肺轉(zhuǎn)移腫瘤來源：胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、甲狀腺、乳腺、骨、軟組織、皮膚等出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的時間早晚不一大多沒有明顯的臨床癥狀影像學(xué)：多發(fā)性、大小不一、密度均勻、輪廓清楚的圓形病灶治療：原發(fā)腫瘤已控制、轉(zhuǎn)移灶可切除、全身情況能耐受時可考慮手術(shù)鑒別診斷治療多學(xué)科綜合治療（MDT）模式手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療靶向治療免疫治療治療取決因素：病理細(xì)胞類型TNM分期全身情況心肺功能治療治療手術(shù)治療

是肺癌的主要治療手段是目前臨床治愈肺癌的唯一方法根治性手術(shù)姑息性手術(shù)治療原則盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的健康肺組織

治療手術(shù)方式解剖性肺切除肺葉切除術(shù)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)擴(kuò)大性切除全肺切除術(shù)肺段切除術(shù)局限性切除腫塊楔形切除術(shù)治療支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療胸腔鏡治療手術(shù)禁忌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、肝、腎功能不全，全身狀況無法耐受手術(shù)廣泛肺門、縱膈淋巴結(jié)無法清除者嚴(yán)重侵犯周圍氣管及組織，估計切除困難者胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療放射治療

局部作用敏感性：小細(xì)胞癌﹥鱗癌﹥

腺癌治療放射治療術(shù)后放療、晚期病例姑息性放療禁忌癥:治療①健康情況不佳，呈惡病質(zhì)者；②全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者；③放療后將引起呼吸功能代償不全者；④癌性空洞或巨大腫瘤?；瘜W(xué)治療

全身作用小細(xì)胞癌效果好單獨(dú)應(yīng)用于晚期病例或綜合應(yīng)用治療分子靶向治療

細(xì)胞生長因子抑制劑血管生成抑制劑信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑治療治療缺乏有效的篩選和早期檢測手段腫瘤在早期即有全身播散的傾向診斷時超過50%的病例不適于接受外科治療單純外科手術(shù)的治愈率低于50%現(xiàn)有治療手段不能治愈晚期疾病……肺癌總生存率低的原因預(yù)防Whatcanwedo（1）積極禁止和控制吸煙

任何時候戒煙都不晚（2）控制大氣污染（3）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)（4）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療預(yù)防高危人群的排癌檢查無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效原有慢性呼吸道疾病，