心肌梗死講課課件

心肌梗死

心內(nèi)科郝偉玲

根本知識(shí)搶救治療心梗護(hù)理匯報(bào)內(nèi)容

根本知識(shí)一、概念在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高、心電圖進(jìn)行性改變。常伴有心律失常、休克或心力衰竭、屬冠心病的嚴(yán)重類型。住院死亡率建立CCU前為30%.建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.用β受體阻滯劑后為12%.容栓治療降至8%急診PTCA降至5%以下國(guó)內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。

二、病因和發(fā)病機(jī)制病因和誘因病因誘因1.勞累.2.情緒沖動(dòng).3.嚴(yán)重疾病如：感染、休克、消化道大出血、腦卒中、大手術(shù)等.4.飽餐等.發(fā)病因素糖尿病飲酒肥胖吸煙高血壓暴飲暴食急性心梗發(fā)病機(jī)理正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)病癥心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤(rùn)的部位

三、病理1、冠狀動(dòng)脈病變左冠狀動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。盤旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁〔膈面〕、后壁梗死、右室梗死〔1〕左前降支閉塞：累及左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌?！?〕右冠狀動(dòng)脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。〔3〕左盤旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脈優(yōu)勢(shì)者可引起下壁梗死?！?〕左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。2、組織學(xué)改變冠脈閉塞：20~30min→心肌開(kāi)始?jí)?~12h→心肌凝固性壞死1~2w→開(kāi)始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合〔OMI或愈合性心?！?/p>

心肌病變：冠狀動(dòng)脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開(kāi)始了急性心梗的病理過(guò)程。由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴(kuò)展壞死面積和時(shí)間的關(guān)系3、大體解剖分類有Q波性心肌梗死〔透壁性心肌梗死〕：梗死累及室壁全層，可涉及心包膜；無(wú)Q波性心肌梗死〔NQMI〕：小灶性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌梗死〔<室壁1/2〕。泵衰竭的Killip分級(jí)法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。

I級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭：

II級(jí)：左心衰竭：

III級(jí)：急性肺水腫；

IV級(jí)：心原性休克。四、臨床表現(xiàn)及病癥一、先兆表現(xiàn)1、半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)病癥，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化為突出，硝酸甘油療效差；2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；3、明顯的心電圖ST-T改變；急性心梗臨床表現(xiàn)〔1〕胸痛：最主要病癥。部位：常見(jiàn)于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，局部為劍突下區(qū)，局部病例位于上腹部。放射痛局部病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。疼痛性質(zhì)和時(shí)間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感，持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無(wú)痛性心肌梗死，常見(jiàn)于老年患者、糖尿病和其他嚴(yán)重疾病患者。〔2〕全身病癥：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞陳降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。一般在發(fā)作24—48小時(shí)出現(xiàn)，通常在38度左右，持續(xù)約一周。

〔3〕胃腸道病癥：惡心、嘔吐和上腹脹痛。五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

一、心電圖

1、特征性改變：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。心電圖特征〔1〕特征性改變：病理性Q波〔反映心肌壞死〕ST段弓背向上抬〔反映心肌損傷〕T波對(duì)稱性倒置〔反映心肌缺血〕〔2〕心電圖動(dòng)態(tài)演變?nèi)缂t旗飄飄

2、動(dòng)態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。心肌堵塞的定位診斷：以“異常Q波〞出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁〔膈面〕血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞可增至10－20×109／L〔10，000－20，000／ul〕中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周。二、血清心肌酶名稱開(kāi)始升高時(shí)間峰值時(shí)間恢復(fù)時(shí)間敏感性特異性CK（肌酸激酶）4-6h24h48-72h--較高CK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h48-72h>95%>95%TnT（肌鈣蛋白）4-6h24h10-14d96-100%92-97%AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）6-12h24-48h3-5d--低LDH（乳酸脫氫酶）8-10h3-5d10d--低AMIEnzymes治療

原那么是：保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供給，挽救瀕死心肌，縮小心肌堵塞范圍，及處理并發(fā)癥(1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合征).防止猝死搶救治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：

1、監(jiān)護(hù)：2、休息：體力和精神。3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。

三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：PTCA心絞痛和心肌堵塞一旦發(fā)生，首先讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動(dòng)，更不要慌忙搬動(dòng)病人。如給平內(nèi)舌下含硝酸甘油片不見(jiàn)效而痛未減輕時(shí)，應(yīng)觀察病人脈搏是否規(guī)律，假設(shè)有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)撫慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表的可以測(cè)量血壓。然后可請(qǐng)衛(wèi)生站或地段醫(yī)院醫(yī)師出診，初步處理平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)：有時(shí)心絞痛或心肌堵塞的病癥很不典型，如有的病人可出現(xiàn)反射性牙痛，也有的心肌堵塞先發(fā)生胃痛。在病情平穩(wěn)恢復(fù)期要防止病人過(guò)度興奮，使其保持穩(wěn)定的情緒，適量的體力活動(dòng)，以預(yù)防病情的反復(fù)心梗護(hù)理急性期需絕對(duì)臥床休息臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予協(xié)助，盡量防止患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫適宜恢復(fù)期的處理可長(zhǎng)期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再堵塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌堵塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無(wú)病癥，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)局部輕工作，應(yīng)防止過(guò)重體力勞動(dòng)或情緒緊張。心?？祻?fù)活動(dòng)患病天數(shù)活動(dòng)內(nèi)容1臥床休息，床上被動(dòng)肢體活動(dòng)2床上洗漱、主動(dòng)肢體活動(dòng)。3床上坐起、進(jìn)餐4主動(dòng)坐起、進(jìn)餐5床旁站立5min，2/d，下床大便6原地踏步30min，3/d7室內(nèi)慢行20m,2/d，入廁排便8步行50m,3/d9—12步行100m~200m,2/d心肌堵塞的飲食飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，防止因過(guò)飽而加重心臟負(fù)擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入一.急性期的飲食為發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)(包括進(jìn)食)皆需專人護(hù)理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油過(guò)濾肉湯、紅棗泥湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉、口服補(bǔ)液等。凡脹氣、刺激溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等。補(bǔ)液總量約1000～1500毫升/24小時(shí)，分5～6次喂服。每天熱量500～800千卡為宜。防止過(guò)熱過(guò)冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌堵塞發(fā)作后，小便中常見(jiàn)鈉的喪失，故假設(shè)過(guò)分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對(duì)于不能口服的患者或者根據(jù)病情需要，尚可補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。二.緩解期的飲食發(fā)病4天～4周內(nèi)。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少量多餐。急性后期總熱能可增加至4200～5040千焦(1000～1200千卡)。膳食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)且易消化。允許進(jìn)食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。3～4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng)控制，對(duì)伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。肥胖者應(yīng)減食。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌堵塞再發(fā)作，這可能與餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于凝集而致血栓形成有關(guān)。三.恢復(fù)期的飲食發(fā)病4周后，病情穩(wěn)定后，隨其活動(dòng)量的增加。一般每天熱量可保持在1000～1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素那么有利于病損部位的修復(fù)。乳類蛋白、瘦肉、魚類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果是富含維生素C的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維素，以保持大便通暢，以免排便費(fèi)力。防止肢體血栓形成及便秘對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，防止肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過(guò)度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開(kāi)塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛心肌堵塞病人的健康指導(dǎo)1、

心理指導(dǎo)

正確認(rèn)識(shí)心肌堵塞即不要失去平安感，整日擔(dān)憂，不敢活動(dòng)，心情憂郁，又不要產(chǎn)生無(wú)所謂的心理。保持樂(lè)觀、愉快的情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、

勞逸結(jié)合

心肌堵塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長(zhǎng)期臥床休息。長(zhǎng)期臥床休息不但會(huì)減弱心肌的收縮力，還會(huì)引起激發(fā)性血栓的危險(xiǎn)。要在有人陪伴的情況下散步，打太極拳，做保健操，練氣功等。但不要逆風(fēng)行走及快步登高，秋冬季活動(dòng)時(shí)要注意保暖。運(yùn)動(dòng)要適度，活動(dòng)時(shí)保持以下情況：A、心率不超過(guò)110次/分鐘。B、無(wú)胸痛、呼吸困難或過(guò)度疲勞。C、無(wú)心慌、胸悶。D、心電圖無(wú)進(jìn)一步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過(guò)2~2.6Kpa。如有異常情況，應(yīng)繼續(xù)保持安靜。