腹壁橫縱切口對于二次剖宮產(chǎn)的影響

第第頁腹壁橫縱切口對于二次剖宮產(chǎn)的影響[Abstract]ObjectiveToapproachinfluenceofabdominaltransverseincisionandlongitudinalincisionforsecondarycesareandelivery.MethodsTheclinicaldataof1800caseswithsecondarycesareandeliveryadmittedtoDepartmentofObstetrics，MianyangPeople'sHospitalfromJanuary2012toJanuary2015wereanalyzed，bothgroupsweretakentheoriginaloldincisionsurgery，andtheyweredividedintotwogroupsbyprimarycesareandeliveryway，with900casesinabdominaltransverseincisiongroupand900casesinabdominallongitudinalincision.Thefetalchildbirthtime，operationtime，intraoperativebloodlossoftwogroupswereobserved；thematernalpelvicadhesion，abdominalincisionhealingoftwogroupswerecompared；theneonatalscoreandfamilysatisfactionoftwogroupswereanalyzed.ResultsThefetalchildbirthtime[（8.4±2.0）min]，operationtime[（34.3±4.5）min]，intraoperativebloodloss[（233.8±15.6）mL]ofabdominallongitudinalincisiongroupwerelowerthanthoseofabdominaltransverseincisiongroup[（12.5±4.4）min，（39.0±6.0）min，（254.8±21.1）mL]，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）；thematernalpelvicadhesionrate（20.2%）ofabdominallongitudinalincisiongroupwaslowerthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（55.6%），theclassAhealingrate（80.0%）ofmaternalabdominalincisioninabdominallongitudinalincisiongroupwashigherthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（44.9%），thedifferenceswerestatisticallysignificant（P0.05），thefamilysatisfaction（95%）ofabdominallongitudinalincisiongroupwashigherthanthatofabdominaltransverseincisiongroup（70%），thedifferencewasstatisticallysignificant（P0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦均按照原來的腹壁舊切口進(jìn)行手術(shù)。

腹壁橫切口組：在原來剖宮產(chǎn)的腹壁橫切口處位置做一個切口，根據(jù)胎兒大小對切口進(jìn)行調(diào)整。在切口中段將皮下脂肪3cm位置切開，到達(dá)筋膜層，通過食指和中指插入，將上下皮下組織撕開，在切口正中將腹直肌前鞘大約3cm位置橫形切開，然后再通過組織剪向上抬起，將膜直肌前鞘剪開，保證其長度和切口長度一致，通過彎鉗在中線處將兩側(cè)腹直肌和腹膜前約3cm的部位分開，促使腹膜暴露，將腹膜撕開，通過剪刀將腹膜切口向兩側(cè)進(jìn)行延長。將子宮膀胱切開反折腹膜，向著兩側(cè)方向撕開10cm，進(jìn)入宮腔，將胎兒頭枕部轉(zhuǎn)向朝上，再把胎兒頭向上提拉，另外一只手在腹外從子宮底部向下推壓，胎兒頭部可以順利娩出。對胎兒呼吸道和剪斷的臍帶斷端進(jìn)行處理，在子宮壁注射催產(chǎn)素20U，將胎盤取出，通過干凈紗布將子宮腔擦拭1～2遍。采用1-0可吸收線對子宮肌層進(jìn)行連續(xù)鎖邊式縫合，并且加強(qiáng)連續(xù)縫合1次。

腹壁縱切口組：在原來剖宮產(chǎn)的腹壁縱切口作為縱形切口，縱形切開腹直肌前鞘大約2cm，通過組織鑷將腹直肌前鞘提起，向上、向下剪開，達(dá)到皮膚切口長度，通過刀柄對腹直肌鈍性分離，提起腹膜，做縱形剪開。提拉膀胱反折腹膜，向兩側(cè)弧形剪開9～12cm，向下推膀胱，在子宮下段正中橫形切開子宮肌層3cm，用左手拇指和右手拇指向兩側(cè)鈍性延長子宮切口。胎兒和胎盤娩出過程和橫切口方法基本一致。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察兩組胎兒娩出時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況。

1.3.2觀察兩組產(chǎn)婦盆腔粘連情況。盆腔粘連分度標(biāo)準(zhǔn)[5]：輕度粘連：原來腹壁切口粘連或者原來切口不粘連，只有少量的大網(wǎng)膜和腹膜、子宮發(fā)生粘連；重度粘連：原來腹壁切口粘連，大網(wǎng)膜和子宮前壁發(fā)生粘連，無法進(jìn)入到腹腔，不能對腹腔內(nèi)器官進(jìn)行探查。粘連率=（輕度粘連+重度粘連）/總例數(shù)×100%。

1.3.3觀察兩組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況。腹壁切口愈合評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：甲級愈合：腹壁切口愈合較好，沒有發(fā)現(xiàn)紅腫、硬結(jié)；乙級愈合：腹壁切口有較強(qiáng)的紅腫硬結(jié)，甚至有積液滲出；丙級愈合：腹壁切口有明顯的裂開、化膿性感染發(fā)生。

1.3.4觀察兩組新生兒評分和家屬滿意度情況。新生兒評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：在新生兒出生后1min進(jìn)行評分，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進(jìn)行評分。滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的評分多在7～10分之間。家屬滿意度采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行評價，主要項目是家屬對于分娩前護(hù)理工作準(zhǔn)備、分娩過程中的配合和產(chǎn)后指導(dǎo)情況進(jìn)行評價，問卷發(fā)放1800份，回收1800份，有效回收率為100%?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)大于80分為滿意，反之為不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料通過百分比表示，組間比較通過χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組胎兒娩出時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量情況比較

腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于腹壁橫切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦盆腔粘連情況比較

腹壁縱切口組產(chǎn)婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.62，P<0.05）。見表2。

2.3兩組產(chǎn)婦腹壁切口愈合情況比較

腹壁縱切口組產(chǎn)婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，腹壁縱切口組產(chǎn)婦腹壁切口乙級愈合率、丙級愈合率均低于腹壁橫切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P0.05），腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最為常見的助產(chǎn)方式，其可以解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥，及時挽救產(chǎn)婦和新生兒生命，但是剖宮產(chǎn)作為創(chuàng)傷性手術(shù)，可能會給產(chǎn)婦帶來遠(yuǎn)期、近期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，國內(nèi)外的剖宮產(chǎn)率達(dá)到60%以上[11-12]。隨著我國二孩政策的逐漸放開，二次剖宮產(chǎn)比例明顯增高，在進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)時，初次剖宮產(chǎn)瘢痕的存在，盆腹腔粘連可能性較高，手術(shù)過程中操作難度加大，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，手術(shù)風(fēng)險性增大[13-14]。瘢痕子宮再次選擇剖宮產(chǎn)，子宮失去原有彈性，子宮收縮能力降低，容易發(fā)生切口撕裂傷，切口位置越低，越容易對血管造成損傷，誘發(fā)大出血[15-16]。

本研究通過分析綿陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科2012年1月～2015年1月收治的二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1800例的臨床資料，依據(jù)初次剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分組，腹壁橫切口組900例和腹壁縱切口組900例。其中腹壁橫切口剖宮產(chǎn)是目前大多數(shù)醫(yī)院采用的新式剖宮產(chǎn)方式，其手術(shù)時間短，出血量少，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛較輕，切口美觀性好，住院時間短，主要應(yīng)用于產(chǎn)科病情危急、進(jìn)展迅速、需要快速終止妊娠或者娩出胎兒的產(chǎn)婦[17-18]。腹壁橫切口剖宮產(chǎn)不需要縫合臟壁層腹膜，術(shù)后對子宮底有擠壓，促使腹膜撕開緣遠(yuǎn)離，大網(wǎng)膜在子宮下段漿膜面發(fā)生粘連，嚴(yán)重者腹直肌前鞘、腹膜、大網(wǎng)膜在子宮下段發(fā)生粘連，如果粘連比較嚴(yán)重，很可能對膀胱等臟器造成損傷，不僅增加了手術(shù)難度，而且可能造成嚴(yán)重的后果[19-20]。因初次剖宮產(chǎn)采用的是腹壁橫切口，很難再進(jìn)行子宮體縱形切口，下腹部可能形成倒T型瘢痕，美觀性更差。二次剖宮產(chǎn)的出血量較同期產(chǎn)后的出血量明顯增高，同時瘢痕子宮再進(jìn)行剖宮產(chǎn)粘連分離難度加大，手術(shù)時間相對延長，并發(fā)癥增多。臨床上需要根據(jù)不同臨床特點，選擇合適的手術(shù)方式，提高手術(shù)質(zhì)量，并且要注意縫合適度，解剖關(guān)系對合準(zhǔn)確，注意術(shù)后預(yù)防感染，促進(jìn)子宮收縮，為瘢痕愈合創(chuàng)造有利條件[21]。對于再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，從切皮到進(jìn)入腹腔是手術(shù)的難點和重點，切口位置選擇要考慮是否可能存在復(fù)雜的粘連，尤其是事先無法對腹腔粘連情況進(jìn)行判定，麻醉后肌肉是否達(dá)到理想的松弛狀態(tài)，膀胱所在位置，是否和前鞘發(fā)生粘連。另外子宮下段切口位置可以適當(dāng)性地提高，有利于胎兒娩出。但是有些產(chǎn)婦在手術(shù)過程中，可能遇到娩出胎兒困難，多是采取橫切口，需要延長切口長度，或者將腹直肌剪短，腹直肌剪斷后在進(jìn)行縫合雖然對于產(chǎn)婦的影響不大，但是其作為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后可能造成粘連和損傷，如果采取腹壁縱切口，只需要向上延長切口，不需剪斷腹直肌。

本研究結(jié)果顯示，腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于腹壁橫切口組，說明腹壁縱切口在取出胎兒時比較容易，新生兒的窒息率比較低，腹部縱形切口因剔除部分瘢痕組織，促使皮膚切口更加開闊，腹部切口位置比較高，可以遠(yuǎn)離肌腱，腹直肌分離更加充分，彈性較高，利于胎兒娩出。腹壁縱切口組產(chǎn)婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，提示腹壁橫切口對于腹直肌暴露的面積相對較大，腹直肌和前鞘分離明顯增多，在分離腹肌過程中很容易造成肌纖維斷裂，從而促使術(shù)后發(fā)生粘連，而腹壁縱切口盆腔粘連率則相對較低。腹壁縱切口組產(chǎn)婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，提示采用腹壁縱切口手術(shù)效率較高，提高了切口的愈合效率，此結(jié)果和以往研究結(jié)果基本一致[22]。腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，提示腹壁縱切口提高了分娩效率，降低了術(shù)中的出血量，獲得更好的妊娠結(jié)局，產(chǎn)婦在術(shù)后愈合效率也得到明顯的提高，因而可以獲得家屬更高的評價和滿意度。

綜上所述，腹壁縱切口術(shù)后二次剖宮產(chǎn)手術(shù)效率高，并發(fā)癥少，利于產(chǎn)婦恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王羨玲，楊秋玲，齊敏.二次剖宮產(chǎn)時子宮切口縫合方法研究[J].河北醫(yī)藥，2011，33（20）：3132.

[2]HrubanL，JankP，VentrubaP，etal.Incarcerateduterusinpregnancy-pitfallsofdiagnosis，clinicalcourseandtherapy：twocasereports[J].CeskaGynekol，2013，78（5）：427-431.

[3]李靜靜，孫淑蘭，朱璇.二次剖宮產(chǎn)子宮切口左側(cè)角單獨縫合預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（1）：51-52.

[4]WangCB，ChiuWW，LeeCY，etal.Cesareanscardefect：correlationbetweencesareansectionnumber，defectsize，clinicalsymptomsanduretineposition[J].UltrasoundObstetGynecol，2009，34（1）：85-89.

[5]林秀華.盆腔粘連細(xì)化評分在粘連性不孕患者中的臨床應(yīng)用意義[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（14）：35-36.

[6]郭慧蘭.第二次剖宮產(chǎn)橫切口新縫合方法觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36（3）：93-94.

[7]石樹中，沈曉明.簡易新生兒評分法的探討[J].臨床兒科雜志，1999，17（1）：22-23.

[8]OsserOV，JokubkieneL，ValentinL.HighprevalenceofdefectsinCesareansectionscarsattransvaginalultrasoundexamination[J].UltrasoundObstetGynecol，2009，34（1）：90-97.

[9]趙燁，李文珍，董晶，等.二次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段切口連續(xù)單層縫合與連續(xù)套鎖縫合的比較研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（9）：1462-1464.

[10]LitwickaK，GrecoE.Caesareanscarpregnancy：areviewofmanage-mentoptions[J].CurrOpinObstetGynecol，2013，25（6）：456-461.

[11]牟海波，夏紅梅，孟曉蓉.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血96例臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（24）：111-112.

[12]OsserOV，JokubkieneL，ValentinL.Cesareansectionscardefects：agreementbetweentransvaginalsonographicfindingswithandwithoutsalinecontrastenhancement[J].UltrasoundObstetGynecol，2010，35（1）：75-83.

[13]趙衛(wèi)萍.剖宮產(chǎn)橫切口單層脂肪三針縫合方法的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2014，29（4）：2286-2287.

[14]SurapaneniK，SilberzweigJE.Cesareansectionscardiverticulum：appearanceonhysterosalpingography[J].AJRAmJRoentgenol，2008，190（4）：870-874.

[15]BamigboyeAA，HofmeyrGJ.Closureversusnon-closureoftheperitoneumatcaesareansection[J].CochraneDatabaseSystRev，2003，28（2）：163.

[16]vanderVoetLF，BijdeVaateAM，VeersemaS，etal.Long-termcomplicationofcaesareansection.Thenicheinthescar：aprospectivecohortstudyonnicheprevalenceanditsrelationtoabnormaluterinebleeding[J].BJOG，2014，121（2）：236-244.

[17]李海英，馮立民，張生澎.下腹部橫切口二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腹腔粘連發(fā)生的原因分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（25）：99-100.

[18]CeciO，CantatoreC，SciosciaM，etal.Ultrasonographicandhysteroscopicoutcomesofuterine