危重患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理完整版

護(hù)理安全管理危重患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理從以下幾方面談壓瘡的定義壓瘡的概況壓瘡發(fā)生的原因和常見(jiàn)部位壓瘡評(píng)估壓瘡預(yù)防的措施壓瘡預(yù)防的誤區(qū)壓瘡（Pressure

Sore)是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、摩擦力、剪切力或潮濕而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者

。壓瘡定義的更

新2009年NPUAP和EPUAP聯(lián)合定義：壓瘡是指皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常在骨突出部位，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡的分級(jí)——國(guó)際分級(jí)方法National

Pressure

Ulcer

Advisory

Panel

(2007)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有水皰，伴有硬結(jié)、疼痛；1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白；2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)；3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)；4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。壓瘡概況國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)14.1%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在27%～86.3%,且8%的死亡都與壓瘡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為11%～26%。重癥患者壓瘡發(fā)生率在4%左右壓瘡一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。7發(fā)生壓瘡是不是護(hù)理差錯(cuò)？——No臺(tái)灣高雄榮民總醫(yī)院護(hù)理品管指標(biāo)我科ICU壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)第一季度第二季度院內(nèi)壓瘡例數(shù)53APACHEⅡ評(píng)分>15分40APACHEⅡ評(píng)分<15分13壓瘡部位枕部2例，骶尾1例，臀部1例，頭部1例骶尾1例，足跟1例，踝關(guān)節(jié)1例壓瘡分期不可分期2例，可疑深部損傷期2例，二期1例可疑深部損傷期2例，二期1例疾病多發(fā)傷患者3例，呼衰1例，心衰1例多發(fā)傷3例發(fā)生率5/1043=0.479%3/1061=0.282%危重患者特點(diǎn)發(fā)病急驟病勢(shì)嚴(yán)重病情復(fù)雜變化迅速危重病人較之普通住院病人更易發(fā)生壓瘡危重癥患者一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),而且影響病人疾病的康復(fù)。因此，為全面提高危重病人護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員不僅應(yīng)該重視危重病專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和提高，同時(shí)也應(yīng)根據(jù)危重病人的特點(diǎn)，做好相應(yīng)的皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。為了預(yù)防壓瘡發(fā)生應(yīng)該先了解壓瘡是怎么發(fā)生的？13壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過(guò)度受壓皮下組織的血管網(wǎng)（超過(guò)正常CCP時(shí)）組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血氧血 水腫以及壞死局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅?，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。影響壓瘡發(fā)生的因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等全身性因素危重病人多存在感覺(jué)障礙

、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、血液循環(huán)不良、營(yíng)養(yǎng)不良，多為高齡。合并糖尿病、休克等。全身因素1--年齡不容忽視的影響因素年齡的增長(zhǎng)，組織的再生能力減弱，傷口愈合速度減慢老年人中普遍存在免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良年齡老化使得炎癥反應(yīng)減緩、膠原蛋白合成減少、皮脂腺分泌功能減緩后皮膚干燥及表皮的附著力減低全身因素2--營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良影響細(xì)胞的生長(zhǎng)、降低免疫力、增加感染機(jī)會(huì)、降低傷口愈合能力。也是阻礙及延遲傷口愈合的主要因素血中白蛋白、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均可作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要依據(jù)蛋白質(zhì)、維生素A、B、C、D族及鋅元素是促成白細(xì)胞和肉芽增生的主要營(yíng)養(yǎng)素。蛋白質(zhì)缺乏時(shí)肉芽組織形成不良成纖維細(xì)胞不能成熟為纖維細(xì)胞，膠原纖維形成減少使傷口愈合不良全身因素3--血管功能靜脈功能不全：瓣膜功能不全，當(dāng)靜脈回流受阻時(shí)靜脈壓力上升，使纖維蛋白原由血管內(nèi)滲出，造成血纖維蛋白壞層，阻擋了組織中的氧氣運(yùn)輸、營(yíng)養(yǎng)交換和廢物排除動(dòng)脈功能不全：組織的血流灌注不足直接導(dǎo)致組織缺氧，影響纖維細(xì)胞的增生、膠原蛋白的合成及白細(xì)胞的活性，導(dǎo)致傷口再生能力低下、局部組織抗感染能力差全身因素4--潛在性或伴發(fā)疾病糖尿病：動(dòng)脈硬化，血液循環(huán)受阻；血糖過(guò)高使炎癥反應(yīng)受阻、血細(xì)胞功能失常、膠原蛋白合成受阻；傷口感染機(jī)會(huì)增多腎功能衰竭：影響血液中廢物的排除、血壓的調(diào)節(jié)、水及電解質(zhì)平衡、凝血的功能神經(jīng)系統(tǒng)障礙：自衛(wèi)能力下降、活動(dòng)受限、潮濕刺激凝血的障礙：血友病、肝癌、血小板減少、傷口處血時(shí)間延長(zhǎng)等全身因素5--肥胖及吸煙肥胖：影響心肺、免疫功能和血小板的止血功能吸煙：尼古丁引起血管收縮全身因素6--用藥情況化療藥物、類固醇藥、部分抗生素藥物主要通過(guò)抑制傷口愈合炎癥期的毛細(xì)血管形

成

、使中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞無(wú)法由血管內(nèi)進(jìn)入傷口組織、抑制成纖維細(xì)胞增生及膠原合成、加速膠原纖維分解部分傷口消毒溶液如碘溶液、醋酸及雙氧水會(huì)損傷肉芽組織并減低白細(xì)胞的活性全身因素7--放射治療抑制骨髓白細(xì)胞減少血小板減少局部皮膚黏膜改變?cè)斐傻钠茐呐c劑量有關(guān)全身因素8--心理狀態(tài)精神壓力大、憂郁癥、失眠病人；自身免疫力降低影響傷口愈合傷口分泌物惡臭患者容易沮喪，間接影響傷口愈合積極樂(lè)觀向上的心理:有利于傷口愈合消極悲觀抑郁的心理：延遲傷口愈合局部性因素危重病人治療具有特殊性，壓瘡的部位、形式等比普通病人要多樣復(fù)雜得多。壓瘡的常見(jiàn)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）非骨隆突部位壓瘡面部：無(wú)創(chuàng)通氣面罩、鼻罩鼻胃管、吸氧管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管上肢：血壓袖帶SP02探頭各種導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾腰、背部：心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線冰毯臀部：腹瀉：肛周皮膚浸澤重癥監(jiān)護(hù)病人非骨隆突部位壓瘡目前國(guó)內(nèi)觀念—接近國(guó)際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生

已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24--48小時(shí)就可以發(fā)生或者壓瘡，或有些患者禁止翻身，有生命危險(xiǎn)，護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡，但不能把所以壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。危險(xiǎn)因素評(píng)估表在壓瘡預(yù)防中應(yīng)用量化評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更可靠。對(duì)壓瘡發(fā)生不同危險(xiǎn)程度的病人，可以有針對(duì)性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，合理分配護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡的有效性。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為定義難免壓瘡的依據(jù)之一。在病人法律和自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，壓瘡將成為不能為病人提供標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的證據(jù)，也會(huì)因此而導(dǎo)致訴訟。使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，也可作為保護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益的一種工具。壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表Norton

Scale：諾頓評(píng)估表Braden

Scale：Braden評(píng)估表Waterlow

Scale：Waterlow評(píng)估表Anderson

Scale：安德森評(píng)估表Jackson

Scale：杰克遜評(píng)估表Cubbin

Scale：卡賓評(píng)估表Braden評(píng)分表4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤9分表示病人處于極高危險(xiǎn)中評(píng)

分因

素1分2分3分4分評(píng)分1.知覺(jué)感受完全受限非常受限輕微受限無(wú)受限2.潮 濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕3.活

動(dòng)

度限制臥床可以坐椅子偶爾行走時(shí)常行走4.可

動(dòng)

性完全無(wú)法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限5.營(yíng) 養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好6.摩擦力和剪力有問(wèn)題潛在的問(wèn)題無(wú)明顯的問(wèn)題壓瘡的預(yù)防體位安置與變換1、側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位。（推薦意見(jiàn)-C）2、充分抬高足跟。

（推薦意見(jiàn)-A）3、除非病情需要，避免長(zhǎng)時(shí)間床頭搖高超過(guò)30°體位、半臥位和90

°側(cè)臥位。

（推薦意見(jiàn)-C）4、所有高?；颊叨紤?yīng)定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。

（推薦意見(jiàn)-A）5、體位變換時(shí)的頻率應(yīng)該根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。

（推薦意見(jiàn)-A）（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）壓瘡的預(yù)防體位安置與變換6、協(xié)助患者進(jìn)行體位變換時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力。（推薦意見(jiàn)-D）7、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)度。

（推薦意見(jiàn)-A）8、限制患者坐在沒(méi)有支撐面的椅子上的時(shí)間。（推薦意見(jiàn)-B）9、指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法。（推薦意見(jiàn)-C）10、脊髓損傷的患者坐輪椅時(shí)，應(yīng)采用多種姿勢(shì)。（推薦意見(jiàn)-C）（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）壓瘡的預(yù)防體位安置與變換11、危重患者在體位安置過(guò)程中要注意密切觀察病情。

（推薦意見(jiàn)-D）12、對(duì)進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。（推薦意見(jiàn)-D）（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）預(yù)防壓瘡措施1、體位和體位變換2、減壓護(hù)理3、減少摩擦力和剪切力4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持5、護(hù)理用品的使用體位和體位變換定時(shí)檢查全身皮膚受壓處，協(xié)助臥床的患者每隔兩小時(shí)翻身一次，可采左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥等姿勢(shì)，翻身--減壓900300注意休息功 能 位功能位包括：手部功能位、腕部功能位、肩部功能位、髖關(guān)節(jié)功能位、膝關(guān)節(jié)功能位、踝關(guān)節(jié)功能位等的擺放。足下垂：為了防止足下垂可以用頂腳墊或軟枕頂起腳趾部。水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法剪切力的預(yù)防應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?/p>

＜30°，

＜30′）減少摩擦力和剪切力利用中單搬運(yùn)、協(xié)助翻身的方式移動(dòng)患者，不要用拖拉或滑動(dòng)的方式以減少剪力及摩擦力。為減少剪力與摩擦力，床頭抬高同時(shí)，應(yīng)抬高床尾加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持注意營(yíng)養(yǎng)的攝取，尤其是蛋白質(zhì)，可促進(jìn)正氮平衡與組織生長(zhǎng)。另外，維生素A、C、葉酸、及礦物質(zhì)鋅、鐵、鎂等也能協(xié)助傷口愈合妥善固定各種管路胃管每天更換黏貼部位，再高舉平臺(tái)固定在臉上，防止鼻腔壓瘡的產(chǎn)生尿管高舉平臺(tái)固定在大腿內(nèi)側(cè)，避免牽拉打折扭曲管路。深靜脈置管貼膜固定后，再用膠布黏貼管路回粘在皮膚膜上，加固置管防脫出。氣管切開(kāi)病人頸周墊棉墊，必要時(shí)貼透明貼，保護(hù)頸部皮膚，防止勒傷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)病人，鼻周貼透明貼或泡沫敷料，防止面部壓傷皮膚的護(hù)理1、皮膚保護(hù)可降低壓瘡的發(fā)生率。

（推薦意見(jiàn)-B）2、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。

（推薦意見(jiàn)-A）3、保持皮膚的適度濕潤(rùn)。

（推薦意見(jiàn)-B）4、保持皮膚的清潔。

（推薦意見(jiàn)-B）5、對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑。（推薦意見(jiàn)-A）6、除關(guān)注骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈管、氣管插管及固定支架、血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見(jiàn)-C）7、禁止對(duì)受壓部位用力按摩。

（推薦意見(jiàn)-C）（中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)2013版）護(hù)理用品的使用氣墊床波浪床水床預(yù)防壓瘡的敷料包括透明貼潰瘍貼泡沫敷料隆突部位建議使用泡沫敷料泡沫墊使得傷口局部壓力重新分布，從而緩解受壓情況，改善局部血液循環(huán)泡沫為3D束狀發(fā)泡式結(jié)構(gòu)，吸收滲液后，同時(shí)鎖住水份，避免滲液回滲至傷口，造成傷口的過(guò)度濕潤(rùn)；敷料的隔熱作用，使傷口局部溫度接近正常體溫，確保細(xì)胞分裂處于最佳狀態(tài)透明貼膜：表皮無(wú)破損有淤紫的病人可以直接使用。滲液吸收貼：皮膚創(chuàng)面新鮮有滲液時(shí)用鹽水清潔后，與藻酸鹽同時(shí)使用；如果創(chuàng)面有膿性分泌物，清瘡后再使用。骶尾壓瘡又稀便次數(shù)較多者，可在水膠體敷料周?chē)褂猛该髌つw膜，防止大便污染傷口皮膚保護(hù)膜：對(duì)于大便次數(shù)較多患者可以有效防止肛周淹紅液體敷料：對(duì)肛周皮膚已經(jīng)有浸漬或淹紅的患者，