國(guó)家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院評(píng)審原則（-05-06

）醫(yī)院分級(jí)管理原則是我國(guó)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)原則化管理的客觀根據(jù)。實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理，可加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機(jī)制，完善各級(jí)醫(yī)院功效，健全、鞏固三級(jí)醫(yī)療防止體系，更加好地發(fā)揮整體效應(yīng)，達(dá)成充足合理運(yùn)用有限衛(wèi)生資源，增進(jìn)科技發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，更加好的為人民健康服務(wù)。同時(shí)還可調(diào)動(dòng)各方面的主動(dòng)性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院管理體制的一項(xiàng)重大改革。

《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則》是從我國(guó)的實(shí)際狀況出發(fā)，以當(dāng)代科學(xué)管理的理論指導(dǎo)，總結(jié)我國(guó)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)立“文明醫(yī)院”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)等單位通過(guò)充足調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題闡明以下：

1.各級(jí)醫(yī)院基本原則：本原則是各級(jí)醫(yī)院都必須達(dá)成的原則，也是醫(yī)院開(kāi)業(yè)資格的認(rèn)定原則?；驹瓌t單獨(dú)考核評(píng)定，與分等原則考核打分分開(kāi)。如達(dá)不到“基本原則”的規(guī)定，不予通過(guò)，定為不合格醫(yī)院，新申請(qǐng)開(kāi)業(yè)的醫(yī)院則不予同意。

2.各級(jí)醫(yī)院分等原則：根據(jù)任務(wù)和功效的不同，把醫(yī)院分為三級(jí)，即一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。還根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參考必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級(jí)醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評(píng)審鑒定原則：在數(shù)學(xué)模型評(píng)分方法建立前暫采用千分制方法評(píng)定。在評(píng)審中，合格醫(yī)院按所得總分的分?jǐn)?shù)段來(lái)評(píng)定等次。

甲等：分等原則考核須達(dá)900分以上（含900分）。

乙等：分等原則考核須達(dá)750分至899分。

丙等：分等原則考核在749分下列。（含749分）

三級(jí)特等醫(yī)院除達(dá)成三級(jí)甲等醫(yī)院的原則外，還必須達(dá)成醫(yī)院所必備的條件。

4

.醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)：是醫(yī)院向評(píng)審委員會(huì)申請(qǐng)的必備手續(xù)，也是評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定醫(yī)院評(píng)審資格的重要根據(jù)。規(guī)定各醫(yī)院必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事地逐項(xiàng)填寫(xiě)、申報(bào)。

5.原則的其它有關(guān)附件：是原則的具體指標(biāo)，規(guī)定和考核檢查要點(diǎn)等的闡明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則》還很不完善，只能作為草案在全國(guó)試行。但愿各地在試行中對(duì)本原則提出修訂意見(jiàn)，使之逐步完善。

衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)院）原則

一級(jí)醫(yī)院是直接向含有一定人口（≤10萬(wàn)）的社區(qū)提供醫(yī)療、防止、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是在我國(guó)實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目的的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一級(jí)醫(yī)院基本原則

本原則是審定一級(jí)醫(yī)院資格的必備條件，達(dá)成本原則合格線(xiàn)才干參加等級(jí)評(píng)審。

基本原則涉及下列七個(gè)方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應(yīng)含有與一級(jí)醫(yī)院功效、任務(wù)及管理規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)院規(guī)模。

1、病床數(shù)不得少于20。如果局限性上述程度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設(shè)施達(dá)成規(guī)定規(guī)定（見(jiàn)附件六）。1.。。每床建筑面積不少于45平方米。

1.4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

1.5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功效與任務(wù)

一級(jí)醫(yī)院應(yīng)承當(dāng)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）防止保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，涉及計(jì)劃免疫、傳染病、寄生蟲(chóng)和地方病防治，在上級(jí)衛(wèi)生防疫部門(mén)指導(dǎo)下，實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

2.主動(dòng)開(kāi)展婦幼保健工作，開(kāi)展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開(kāi)展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學(xué)接生等工作。

3.做好計(jì)劃生育手術(shù)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

4.采用多個(gè)形式開(kāi)展健康教育，針對(duì)危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識(shí)，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完畢社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。

2.向群眾普及急救知識(shí)與技術(shù)，院醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復(fù)術(shù)。

3.根據(jù)條件開(kāi)展社區(qū)康復(fù)醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在本地政府和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制訂和實(shí)施社區(qū)的初級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃。

2.配合有關(guān)部門(mén)動(dòng)員組織群眾開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生活動(dòng)，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。

3.貫徹執(zhí)行國(guó)家多個(gè)衛(wèi)生法規(guī)，對(duì)社區(qū)有關(guān)行業(yè)實(shí)施監(jiān)督管理。

4.負(fù)責(zé)村級(jí)衛(wèi)生組織和個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應(yīng)有健全的管理體系，有對(duì)應(yīng)的制度、方法、監(jiān)督、考核與評(píng)價(jià)。有人分工負(fù)責(zé)行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部公布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，必須認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，重要涉及：

1.醫(yī)院工作制度。除普通醫(yī)院工作制度，應(yīng)涉及婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。

2.各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制。

3.各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

4.職工繼續(xù)教育制度。（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專(zhuān)（兼）職人員。

2.對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與運(yùn)用，且有成效。

3.有圖書(shū)管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊。

（三）財(cái)務(wù)管理

1.設(shè)有財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員。

2.會(huì)計(jì)憑證、帳薄、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。

3.建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。

4.會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全，嚴(yán)格恪守財(cái)經(jīng)、物價(jià)紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費(fèi)。

（四）設(shè)備管理1

.設(shè)專(zhuān)人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理。

2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定時(shí)維修制度，確保醫(yī)療工作的需要。

3.對(duì)重要設(shè)備建立的檔案。

(五)總務(wù)管理

1.普通物資實(shí)施定額管理，有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。

2.主動(dòng)、及時(shí)為全院服務(wù)，確保水、電、被服、膳食供應(yīng)，多個(gè)設(shè)施及時(shí)維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，對(duì)舊建筑有維修制度，對(duì)不合理建筑有改造計(jì)劃。

2.不得使用危房，特別不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。

四、質(zhì)量管理

（一）有專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，建立健全逐級(jí)質(zhì)量確保體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認(rèn)真貫徹。

（三）院感染的控制：

1.控制感染組織應(yīng)符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行方法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報(bào)告制度與無(wú)菌操作規(guī)定。

4.有院感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀念和進(jìn)行對(duì)的的無(wú)菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治方法。

7.消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)成衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收原則（試行）》的規(guī)定。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線(xiàn)、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制訂有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.含有思想政治工作管理體系和對(duì)應(yīng)的工作制度。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)及實(shí)施方法》，開(kāi)展和堅(jiān)持崗位前教育制度。

4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度達(dá)成規(guī)定。6.有健全的廉潔行醫(yī)方法。

六、醫(yī)院安全

1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專(zhuān)人或兼職人員負(fù)責(zé)。

2.制訂平時(shí)的和緊急狀況下的安全管理方案，并定時(shí)檢查。

3.有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理方法。

4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外狀況時(shí)，有安全的替代光源，確保應(yīng)急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境

1

.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及方法，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

2.門(mén)診、病房等醫(yī)療區(qū)嚴(yán)禁吸煙。

3.重視院綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（涉及室外花木種植、立體綠化）。

4.對(duì)污物、污水進(jìn)行無(wú)害化解決，解決后符合衛(wèi)生學(xué)原則。

5.門(mén)診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6.手術(shù)室普通照明為100米燭，工作面積綜合照明-3000米燭。一級(jí)醫(yī)院分等原則

本原則是一級(jí)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的原則，也是其水平和質(zhì)量的評(píng)價(jià)根據(jù)。

一、科室設(shè)立

科室設(shè)立應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功效、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)。

1.臨床科學(xué)：應(yīng)設(shè)立科、外科

，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應(yīng)設(shè)立藥劑室（含調(diào)配室）、化驗(yàn)室（檢查中心有統(tǒng)一安排者可不規(guī)定）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應(yīng)室、病案統(tǒng)計(jì)室、圖書(shū)室等。

3.行政科室：設(shè)立院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書(shū)、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）。

4.防止保?。疲┦遥涸O(shè)立衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。

二、人員配備

要達(dá)成基本規(guī)定中病床與人員的比例。其中各類(lèi)人員的比例以下表：

各

種

人

員

行政工勤人員15-20

%

衛(wèi)生技術(shù)人員80-85

%

其

中

各

類(lèi)

衛(wèi)

生

技

術(shù)

人

員

中西醫(yī)師（士）38%

護(hù)理38

%

檢查4%

放射4%

藥劑8

%

其它8%

其中分工從事防止保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實(shí)際出發(fā)，能開(kāi)展社區(qū)各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，普通危重病人的救護(hù)服務(wù)?；疽?guī)定：

醫(yī)療

1.急診醫(yī)療：

對(duì)社區(qū)急診病例能24小時(shí)應(yīng)診（涉及出診）。

2.、兒科：

對(duì)的解決常見(jiàn)病，并能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)解決與轉(zhuǎn)診。

能對(duì)循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功效衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危病人作出初診療并進(jìn)行維持生命的急救解決。

掌握本地傳染病的治療和消毒隔離技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對(duì)外科急腹癥做出臨床診療和及時(shí)、對(duì)的的解決。

能開(kāi)展普通上腹部手術(shù)。

能完畢外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等解決。

能完一生理產(chǎn)科、部分常見(jiàn)病病理產(chǎn)科的解決及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診療治療本科常見(jiàn)病及部分急癥。

開(kāi)展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治、外、婦、兒科的常見(jiàn)病與部分疑難雜癥。

開(kāi)展針灸、按摩等。

6.護(hù)理

純熟掌握多個(gè)疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級(jí)護(hù)理，對(duì)的書(shū)寫(xiě)五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)、護(hù)士交班、護(hù)理統(tǒng)計(jì)）。

7.醫(yī)技科室：

能開(kāi)展心電圖、超聲波檢查。

能開(kāi)展血、尿、便常規(guī)檢查和部分生化檢查。

（檢查中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開(kāi)展透視、攝片、普通胃腸道造影等檢查。（二）防止保健

1.能開(kāi)展計(jì)劃免疫、疫情解決，對(duì)“兩管五改”進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.能開(kāi)展圍產(chǎn)期保健、小朋友系統(tǒng)保健，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。

3.能開(kāi)展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復(fù)醫(yī)療。

（三）教學(xué)

1.能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.能接受衛(wèi)校學(xué)生部分臨床學(xué)習(xí)。

四、醫(yī)院管理

1.院長(zhǎng)應(yīng)熟悉一級(jí)醫(yī)院的管理，通過(guò)醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)短期培訓(xùn)。

2.醫(yī)院有久遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施環(huán)節(jié)。

3.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群多個(gè)傳染病發(fā)病狀況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度。登記合格率≥95%，漏報(bào)率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作，配備統(tǒng)計(jì)人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方病）的動(dòng)態(tài)資料，及時(shí)分析和提出對(duì)策；按規(guī)定及時(shí)精確完畢多個(gè)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

建立病案管理制度，有專(zhuān)人或兼職人員負(fù)責(zé)，逐步按國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）進(jìn)行管理，規(guī)定門(mén)診有病歷，住院書(shū)寫(xiě)完整病歷；按原則書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷≥80%，杜絕丙級(jí)病歷。

五、重要科室基本設(shè)備詳見(jiàn)（附件七）。

六、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

1.入院診療與出院診療符合率≥85%

2.手術(shù)前后診療符合率≥95%

3.門(mén)診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人急救成功率：與同級(jí)醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院感染率≤3%

11.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門(mén)診處方合格率≥98%

18.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

19.住院病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥98%

20.甲級(jí)X光片率≥40%

21.護(hù)理五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥85%

22.二級(jí)以上醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)

0

23.設(shè)備運(yùn)用率≥80%

24.特殊診療設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥20%（重要指B超）

25.0～7歲小朋友建卡率

農(nóng)村≥98%

都市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90%

都市≥95%

29.卡介苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

30.四苗全程覆蓋率

農(nóng)村≥85%

都市≥92.5%

31.婦女病查治率

農(nóng)村≥60%

都市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率

農(nóng)村≤20%

都市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80%

都市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.

產(chǎn)后訪(fǎng)視率農(nóng)村≥70%