乳腺浸潤性微乳頭狀癌病理學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

乳腺浸潤性微乳頭狀癌病理學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2003年，乳房腫瘤的新分類在乳房上皮腫瘤中增加了一種新類型。由于IMPC具有特殊的病理形態(tài)學(xué)特征及高度的淋巴管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等預(yù)后不良的生物學(xué)行為,近年來引起國內(nèi)外臨床及病理醫(yī)師的高度重視,尤其高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認為是IMPC的主要特性。但是,近來國內(nèi)外關(guān)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IMPC的報道以及我們在臨床外檢工作中遇到的1例純IMPC無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例,引起了我們對IMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機制及相關(guān)因素的研究興趣。結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果,我們觀察了51例IMPC的主要病理學(xué)特征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對二者之間的關(guān)系進行了分析和研究,試圖發(fā)現(xiàn)IMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形態(tài)學(xué)依據(jù)及其與轉(zhuǎn)移的關(guān)系。材料和方法1.乳腺癌手術(shù)切除標本51例IMPC選自天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺病理研究室2003年4月—2003年12月間收檢的1056例乳腺癌手術(shù)切除標本,患者均為女性,平均年齡52.3(38～67)歲。2.不同病理組織學(xué)檢測由3位資深乳腺病理診斷醫(yī)師按以下內(nèi)容分別做出診斷,然后將結(jié)果進行綜合統(tǒng)計分析。(1)按2003年WHO乳腺癌分類形態(tài)學(xué)標準診斷IMPC和非IMPC,如癌巢中含有典型的IMPC成分就診斷為IMPC,并根據(jù)IMPC成分在整個腫瘤中所占的比例,將病例分為IMPC成分<25%,25%～49%,50%～75%,>75%4組。例如病理診斷為“浸潤性導(dǎo)管癌伴浸潤性微乳頭狀癌(占30%)”的病例,在本研究中被歸為25%～49%組;病理診斷為“浸潤性微乳頭狀癌(占80%)伴浸潤性導(dǎo)管癌”的病例,被歸為>75%組。所有病例的IMPC成分均經(jīng)上皮膜抗原(EMA)、E-鈣黏附素(E-CD)免疫組織化學(xué)染色證實,同時注明非IMPC成分的類型和所占比例。(2)觀察IMPC的病理組織學(xué)特征:包括IMPC成分的病理組織學(xué)分級、間質(zhì)淋巴細胞浸潤、脂肪侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。①病理組織學(xué)分級:Ⅰ級:瘤細胞胞核大小、形狀及染色質(zhì)基本一致或輕度異型,無或偶見1個核分裂象/10HPF(圖1);Ⅱ級:瘤細胞胞核大小、形狀及染色質(zhì)中度異型,可見2～3個核分裂象/10HPF(圖2);Ⅲ級:瘤細胞胞核大小、形狀及染色質(zhì)重度異型,>3個核分裂象/10HPF(圖3)。②間質(zhì)淋巴細胞浸潤:(-)組:IMPC間質(zhì)無淋巴細胞浸潤;(±)組:偶見少數(shù)散在淋巴細胞浸潤;(+)組:可見多數(shù)淋巴細胞浸潤或聚集,但無淋巴濾泡形成;(++)組:見多數(shù)淋巴細胞浸潤且有淋巴濾泡形成(圖4)。③脂肪侵犯:脂肪(+):IMPC浸潤到脂肪組織;脂肪(-):IMPC僅局限于乳腺組織內(nèi)。④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)、轉(zhuǎn)移灶最大直徑和轉(zhuǎn)移成分,并將轉(zhuǎn)移成分分為IMPC、非IMPC、混合(IMPC伴有非IMPC成分)3種。(3)綜合以上數(shù)據(jù)分析IMPC的病理學(xué)特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系。3.vegfr-3檢測采用免疫組織化學(xué)標記的鏈霉素抗生物素蛋白-生物素(LSAB)法檢測IMPC中血管內(nèi)皮生長因子C(VEGF-C)和血管內(nèi)皮生長因子受體3(VEGFR-3)的表達,并計數(shù)淋巴管密度。兔抗人多克隆抗體抗-VEGF-C和抗-VEGFR-3及LSAB檢測試劑盒均為美國Zymed公司產(chǎn)品。用PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照,染色結(jié)果用二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色。結(jié)果判定:VEGF-C表達定位于腫瘤細胞胞質(zhì)和(或)胞膜,呈棕黃色細顆粒狀,著色癌細胞>10%為陽性。VEGFR-3表達于淋巴管內(nèi)皮細胞,腫瘤組織內(nèi)單個或成叢狀棕黃染色的內(nèi)皮細胞,不管成腔與否均視為單個淋巴管,凡管徑大于8個紅細胞或有肌層的淋巴管不予計數(shù)。每張切片采用盲法由3名資深乳腺病理診斷醫(yī)師分別進行計數(shù),計數(shù)方法:先于低倍鏡(40和100倍)下確定3個淋巴管最密集的區(qū)域,然后在200倍視野下對淋巴管進行計數(shù),取3個視野的均值作為淋巴管密度。計數(shù)結(jié)果差異高于10%者重新計數(shù)。4.統(tǒng)計評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及VEGF-C表達的數(shù)據(jù)比較分析采用χ2檢驗,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)及淋巴管密度的數(shù)據(jù)比較用成組t檢驗進行分析。結(jié)果1.impc成分分布本研究診斷IMPC51例,占同期乳腺癌(1056例)的4.83%。IMPC成分占整個腫瘤<25%9例(9/51,17.6%),25%～49%11例(11/51,21.6%),50%～75%12例(12/51,23.5%),>75%19例(19/51,37.3%)。2.impc伴不同類型乳腺癌的病例對照(1)腫瘤組成:純IMPC4例,IMPC伴浸潤性導(dǎo)管癌13例,IMPC伴浸潤性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管原位癌22例(導(dǎo)管原位癌中粉刺型3例、實性型5例、篩狀型3例、微乳頭狀型11例),IMPC伴導(dǎo)管原位癌6例(粉刺型2例、實性型1例、微乳頭狀型3例),IMPC伴特殊類型乳腺癌6例(黏液癌5例、小管癌1例)。在28例伴導(dǎo)管原位癌的IMPC中,14例為微乳頭狀型導(dǎo)管原位癌(14/28,50%)。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性10例(10/51,19.6%),其中1例為純IMPC。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性41例(41/51,80.4%),IMPC成分<25%、25%～49%、50%～75%、>75%4個組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為77.8%、81.8%、75%、84.2%,腫瘤組織中IMPC成分的多少與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著性關(guān)系。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶為純IMPC28例(28/41,68.3%,圖5),余13例的轉(zhuǎn)移灶以IMPC成分為主伴少量的浸潤性導(dǎo)管癌成分(圖6)。3.腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤組織的最大徑1.5～11cm,平均3.9cm,腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系無顯著性。4.脂肪襲擊和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例脂肪(+)和4例脂肪(-)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為80.9%和75.0%,兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。5.間質(zhì)淋巴浸漬對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和活檢計數(shù)的影響如表1所示,(1)病理組織學(xué)分級Ⅱ/Ⅲ級組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)平均12.5個,明顯高于Ⅰ級組的4.0個,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(84.6%)與Ⅰ級組(66.7%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)間質(zhì)淋巴細胞浸潤(+)和(++)組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(96.4%)明顯高于(-)和(±)組(60.9%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)平均14.4個,也明顯高于(-)和(±)組的4.6個,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。非IMPC成分(如浸潤性導(dǎo)管癌)的病理組織學(xué)分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學(xué)意義。6.病理組織學(xué)檢測(1)41例IMPC腫瘤細胞的胞質(zhì)和(或)胞膜表達VEGF-C(圖7),陽性率為80.4%(41/51例)。非IMPC成分僅見少數(shù)細胞表達VEGF-C。VEGF-C在病理組織學(xué)分級Ⅱ和Ⅲ級組IMPC腫瘤細胞的表達顯著高于Ⅰ級組(P=0.03),VEGF-C的表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)(P=0.006,表2)。(2)VEGFR-3陽性表達的淋巴管內(nèi)皮細胞,散在分布于癌組織間質(zhì)中,以癌巢的外周部較多。51例IMPC淋巴管密度平均(24.35±5.68)個(11.45～40.21個),淋巴管密度與VEGF-C表達(P=0.009)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.007)呈正相關(guān)(表3)。另外,有的淋巴管內(nèi)可見到癌栓(圖8),本組病例中淋巴管癌栓與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。淋巴管內(nèi)皮細胞以往有關(guān)IMPC高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報道[2,3,10,11,12,13,14,15,16]多顯示IMPC分化差、嗜淋巴性等,但關(guān)于IMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機制及相關(guān)因素的研究尚少。通過觀察和分析IMPC的主要病理學(xué)特征、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及二者的相互關(guān)系,使我們對IMPC這種嗜淋巴性高轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機制有了進一步的認識。IMPC多分化較差,即病理組織學(xué)分級較高,本研究中Ⅱ和Ⅲ級者占76.5%,雖然其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無明顯增高,但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)卻顯著增多。提示IMPC的病理組織學(xué)分級可能與IMPC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時累犯的范圍密切相關(guān)。VEGF-C屬于血管內(nèi)皮生長因子家族,其受體之一VEGFR-3較特異地表達于淋巴管內(nèi)皮細胞。VEGF-C是特異性淋巴內(nèi)皮細胞刺激因子,通過與VEGFR-3結(jié)合誘導(dǎo)腫瘤組織中的淋巴管形成,從而促進腫瘤細胞的淋巴轉(zhuǎn)移。研究表明VEGF-C能促進前列腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌等多種惡性腫瘤細胞的侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,是影響腫瘤預(yù)后的重要因素[17,18,19,20,21,22]。雖然有報道D2-40單克隆抗體對鑒定淋巴管內(nèi)皮細胞具有一定的特異性,但新近研究證明VEGF-C及其受體VEGFR-3信號通路是淋巴管形成的基礎(chǔ)。而IMPC的一個顯著生物學(xué)特性是淋巴管侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,所以我們采用VEGF-C和VEGFR-3配對免疫組織化學(xué)染色方法著重觀察IMPC中淋巴管生成情況,通過淋巴管密度這一指標進行評價,并研究淋巴管密度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,IMPC腫瘤細胞中VEGF-C的表達增高,其受體VEGFR-3在淋巴管內(nèi)皮細胞上的表達也增高,VEGF-C和VEGFR-3的表達水平與IMPC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。這可能是IMPC腫瘤細胞分泌大量VEGF-C,并作用于淋巴管內(nèi)皮細胞上的受體VEGFR-3,從而促進淋巴管的生成,淋巴管數(shù)目的增多使癌細胞與淋巴管接觸的機會增多,且增生的淋巴管大多未形成管腔、管腔不完整或管壁薄弱,又使癌細胞易于侵入淋巴管,從而增加了IMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會。因此,VEGF-C和VEGFR-3表達增高、導(dǎo)致淋巴管密度增加可能是促使IMPC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要原因。人體腫瘤內(nèi)間質(zhì)淋巴細胞浸潤多被認為是機體對腫瘤的防御性機制,但我們發(fā)現(xiàn)在IMPC這種嗜淋巴性腫瘤中出現(xiàn)的情況卻難以解釋,隨著間質(zhì)淋巴細胞浸潤程度增加,尤其是有淋巴濾泡形成的病例,IMPC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移個數(shù)明顯增加。分析可能由于IMPC腫瘤細胞分泌了某種或某些趨化因子,促使淋巴細胞局部浸潤甚至形成淋巴濾泡,而這些淋巴細胞在IMPC的生長與轉(zhuǎn)移中究竟起什么作用,有待于進一步的研究來闡明。石群立等報道1例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺純IMPC,細胞有不同程度異型性,但核分裂象少見。Takashi等報道1例乳腺IMPC伴有乳頭腺管癌(日本乳腺癌分類中的一型,歸屬于WHO分類中的非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌)和黏液癌成分,IMPC成分占腫瘤的60%,病理組織學(xué)分級Ⅰ級,輕度淋巴管侵犯,25個淋巴結(jié)中1個淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移灶為乳頭腺管癌。本組病例中也有1例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的純IMPC,病理組織學(xué)分級Ⅰ級、淋巴細胞浸潤不明顯、腫瘤細胞VEGF-C表達及淋巴管密度低。分析以上病例,IMPC腫瘤細胞分化較好、淋巴管生成及侵犯少、淋巴細胞浸潤不明顯等特征,可能是IMPC成分不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因。Takashi等報道的1例IMPC中,黏液癌成分也未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這可能與超微結(jié)構(gòu)上觀察到的黏液癌細胞與間質(zhì)之間存在著黏液有關(guān)。以上結(jié)果顯示,IMPC的生物學(xué)行為并不取決于腫瘤中IMPC成分的多少,可能與IMPC成分本身的異型性、間質(zhì)反應(yīng)等因素有關(guān),從而可以解釋為什么有些腫瘤中IMPC成分極少卻發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而有些純IMPC卻不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。