壓瘡跌倒管理制度

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及管理制度一、護(hù)理人員應(yīng)重視住院病人皮膚的管理，掌握壓瘡的評(píng)定、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、防止、治療及護(hù)理。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（一）應(yīng)用壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)定表（Braden評(píng)分表）進(jìn)行評(píng)分。參數(shù)感覺潮濕活動(dòng)力移動(dòng)力營養(yǎng)摩擦力和剪切力成果完全受限非常受限輕度受限未受損害持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕有時(shí)潮濕極少潮濕臥床不起能夠坐椅偶然行走經(jīng)常行走完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限非常差可能局限性足夠非常好有問題有潛在問題無明顯問題分?jǐn)?shù)12341234123412341234123（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定鑒定原則及評(píng)定頻次1.判斷原則：評(píng)分在15-18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)定在9分下列提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診療界值。評(píng)分≤18分應(yīng)系統(tǒng)貫徹防止壓瘡的方法，親密觀察皮膚變化，及時(shí)精確統(tǒng)計(jì)。2.初次評(píng)定：病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行病人皮膚狀況及壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)定。3.再次評(píng)定：轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)病人（大手術(shù)病人、手術(shù)時(shí)間超出4小時(shí)的病人）、病情變化時(shí)及時(shí)評(píng)定統(tǒng)計(jì)。評(píng)分13-18分的病人，病情穩(wěn)定者每七天評(píng)定統(tǒng)計(jì)一次；評(píng)分≤12分的病人，每三天評(píng)定統(tǒng)計(jì)一次；評(píng)分≤9分，每天最少評(píng)定統(tǒng)計(jì)1次。三、壓瘡上報(bào)及干預(yù)1.壓瘡評(píng)定分值≤12分的患者，且符合難免壓瘡申報(bào)條件，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)難免壓瘡，填寫《壓瘡高危人群評(píng)定上報(bào)表》，由病區(qū)護(hù)士長核算簽字后48小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。2.發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)還是院外帶來的），當(dāng)班護(hù)士要立刻報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，及時(shí)、精確地填寫《壓瘡上報(bào)表》，由病區(qū)護(hù)士長核算簽字后24小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。重大壓瘡或特殊狀況需立刻報(bào)告護(hù)理部。3.發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡后（無論是院內(nèi)還是院外帶來的），護(hù)理質(zhì)控組需對(duì)每例壓瘡進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難病例及院內(nèi)壓瘡必須請(qǐng)傷口護(hù)理小組會(huì)診、指導(dǎo)，并將會(huì)診意見（會(huì)診單）復(fù)印件上交護(hù)理部，原件歸入病歷存檔。護(hù)理質(zhì)控組每七天到病房跟蹤督查壓瘡的治療及護(hù)理方法貫徹狀況。四、難免壓瘡管理（一）申報(bào)條件：申報(bào)難免壓瘡，必須符合基本條件和2項(xiàng)以上的可選擇條件。1.基本條件（1）Braden評(píng)分≤12分；（2）多個(gè)因素致患者強(qiáng)迫/被動(dòng)臥位，如重要臟器功效衰竭（呼吸功效衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭）、意識(shí)障礙、偏癱/截癱/四肢癱瘓、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等。2.可選擇條件：年紀(jì)≥70歲、血清白蛋白＜30g/l、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。（二）申報(bào)程序：責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)高危病人進(jìn)行評(píng)定后，Braden評(píng)分≤12分并符合難免壓瘡申報(bào)條件，及時(shí)在臨床信息系統(tǒng)填寫《壓瘡高危人群評(píng)定上報(bào)表》，并在表中選擇“難免壓瘡申報(bào)”。護(hù)理部收到《壓瘡高危人群評(píng)定上報(bào)表》后，由護(hù)理質(zhì)控組及時(shí)下病房查看、核算，并提出指導(dǎo)性意見，同意后登記在冊(cè)。（三）跟蹤解決：對(duì)同意的難免壓瘡病例，由護(hù)理質(zhì)控組或傷口護(hù)理小構(gòu)組員對(duì)護(hù)理方法及其效果進(jìn)行評(píng)定，及時(shí)糾正、調(diào)節(jié)防止方法。發(fā)生難免壓瘡者，要及時(shí)向護(hù)理部反饋和報(bào)告，護(hù)理質(zhì)控組或傷口護(hù)理小構(gòu)組員到病區(qū)核算難免壓瘡的程度，并指導(dǎo)治療和解決。五、壓瘡的統(tǒng)計(jì)1.壓瘡評(píng)定由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，入院時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生壓瘡（院內(nèi)或院外）時(shí)，應(yīng)建立《壓瘡護(hù)理單》，由責(zé)任護(hù)士定時(shí)填寫皮膚狀況、治療護(hù)理方法及轉(zhuǎn)歸狀況，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將《壓瘡護(hù)理單》一同轉(zhuǎn)入科室并交接，與病歷一同歸檔保存。六、壓瘡的防止及治療方法：當(dāng)Braden評(píng)分≤18分應(yīng)系統(tǒng)貫徹防止壓瘡的方法，親密觀察皮膚變化，及時(shí)精確統(tǒng)計(jì)（涉及與家眷的溝通）。1.評(píng)分≤14分時(shí)護(hù)理人員應(yīng)在床頭插上“防止壓瘡”警示牌；2.保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)清洗；3.保持床鋪和衣褲清潔，及時(shí)更換；4.做好翻身護(hù)理，每2-4小時(shí)協(xié)助臥床病人更換臥位；5.予以減壓用品：翻身枕，壓瘡墊、氣墊床等；6.加強(qiáng)營養(yǎng)，采用適宜的營養(yǎng)支持方法；7.使用泡沫敷料進(jìn)行骨隆突部位的保護(hù)；8.使用潰瘍貼或透明貼等新型敷料解決創(chuàng)面，或按外科換藥解決；9.局部涂抹藥品，增強(qiáng)血液循環(huán)或增進(jìn)傷口愈合；10.使用醫(yī)療器械的患者，保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥，定時(shí)調(diào)節(jié)體位，每天檢查醫(yī)療器械下面和周邊皮膚最少兩次；11.嚴(yán)格交接班制度，認(rèn)真觀察皮膚狀況，必要時(shí)做好統(tǒng)計(jì)。七、傷口護(hù)理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士及新護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理制度和有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。每季度、每年度對(duì)壓瘡的有關(guān)信息進(jìn)行匯總分析，提出壓瘡防止與干預(yù)的方法，不停提高壓瘡防止與解決的水平和效果。每六個(gè)月進(jìn)行全院病人壓瘡患病率的調(diào)查。病區(qū)護(hù)士長要確保護(hù)理人員人人知曉壓瘡管理制度和有關(guān)知識(shí)。八、發(fā)生院內(nèi)壓瘡科室要組織分析、討論，制訂改善方法，并有成效。討論成果與其它安全事件討論的成果一并記載于安全管理統(tǒng)計(jì)本上，同時(shí)將討論分析匯總資料上交護(hù)理部。九、因壓瘡評(píng)定及防護(hù)方法不到位而發(fā)生院內(nèi)壓瘡者或發(fā)生院內(nèi)壓瘡未上報(bào)或未被批復(fù)為難免壓瘡的院內(nèi)壓瘡，列入科室護(hù)理差錯(cuò)，與護(hù)理質(zhì)量考核及護(hù)士長的工作質(zhì)量考核掛鉤；對(duì)隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與溫馨病區(qū)評(píng)比和病區(qū)護(hù)士長當(dāng)月績效管理掛鉤。護(hù)理部12月1日修訂附表：Braden評(píng)定指導(dǎo)細(xì)則感覺完全受限1分非常受限2分輕度受限3分無受損4分對(duì)壓力造成的不適感覺的能力由于知覺減退或者服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無反映或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺疼痛的能力僅僅對(duì)疼痛有反映，除了呻吟或煩躁以外不能體現(xiàn)不適，或者是身體的1/2由于感覺障礙而限制了感覺疼痛或不適的能力對(duì)言語指揮有反映，但不是總能體現(xiàn)不適或需要翻身或者1-2個(gè)肢體有些感覺障礙從而感覺疼痛或不適的能力受限對(duì)言語指揮反映良好，無感覺障礙，感覺或體現(xiàn)疼痛的能力沒有受限潮濕持續(xù)潮濕1分經(jīng)常潮濕2分有時(shí)潮濕3分極少潮濕4分皮膚潮濕的程度皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等制造的潮濕中，病人每次翻身或移動(dòng)時(shí)都能發(fā)現(xiàn)潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，最少每班移動(dòng)時(shí)都必須換床單皮膚偶然潮濕，每天需額外換一次床單皮膚普通是干爽的，只需常規(guī)換床單活動(dòng)力臥床1分坐椅2分偶然行走3分經(jīng)常行走4分身體的活動(dòng)程度限制臥床行走能力嚴(yán)重受限或不存在，不能負(fù)荷本身重量和/或必須依賴椅子或輪椅白天可短距離行走或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動(dòng)需耗費(fèi)大半力氣醒著的時(shí)候每天最少能夠在室外行走兩次，室內(nèi)每兩小時(shí)活動(dòng)一次移動(dòng)力無法移動(dòng)1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分變化和控制身體姿勢(shì)的能力如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置變化能夠偶然輕微的變化身體或肢體的位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@變化能夠獨(dú)立、經(jīng)常、輕微變化身體或肢體位置沒有輔助能夠經(jīng)常進(jìn)行大的體位變化營養(yǎng)非常差1分可能局限性2分足夠3分非常好4分日常進(jìn)食方式從未吃過完整的一餐，每餐極少吃完1/3的食物。每天吃兩餐，并且缺少蛋白質(zhì)（肉或者奶制品）攝入液體量少，沒有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體；或者是腸外營養(yǎng)和或重要進(jìn)清流質(zhì)或超出五天是靜脈輸液極少吃完一餐，普通每餐只能吃完1/2的食物，蛋白質(zhì)攝入僅僅是每日三餐中的肉或奶制品，偶然進(jìn)行每日規(guī)定量外的補(bǔ)充或者少于最適量的液體食物或管飼能吃完半數(shù)餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶然會(huì)拒吃一餐，但普通會(huì)接受補(bǔ)充食物，或者管飼或者胃腸外營養(yǎng)提供大多數(shù)營養(yǎng)需要吃完每餐食物，從不拒吃任一餐，普通每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶然在兩餐之間吃點(diǎn)食物，不需要額外補(bǔ)充營養(yǎng)摩擦力和剪切力有問題1分潛在的問題2分無明顯問題3分移動(dòng)時(shí)需要中檔到大量的輔助，不能抬起身體避免在床單上滑動(dòng)，經(jīng)常需要人協(xié)助才干復(fù)位。大腦麻痹，攣縮，激動(dòng)不安造成不停地摩擦能夠虛弱的移動(dòng)或需要小的輔助，移動(dòng)時(shí)皮膚在某種程度上與大單、椅子、約束物或其它物品發(fā)生滑動(dòng)，大部分時(shí)間能夠在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢(shì)，但偶然也會(huì)滑下來能夠獨(dú)自在床上或椅子上移動(dòng)，肌肉的力量足以在移動(dòng)時(shí)能夠完全抬起身體，在任何時(shí)候都可在床上或椅子上保持良好的姿勢(shì)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范一、壓瘡定義皮膚和/或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。二、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺少脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有親密的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，特別好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、發(fā)生壓瘡的高危人群1.危急重癥病人、生命體征不穩(wěn)定者、心肺腦復(fù)蘇后的病人；2.強(qiáng)迫體位、活動(dòng)不便、感覺減低的病人（如截肢、偏癱等），或需嚴(yán)格限制翻身的病人；3.昏迷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人；4.骨盆骨折或脊髓損傷的病人；5.嚴(yán)重營養(yǎng)失調(diào)、中度以上貧血、極度瘦弱的病人；6.嚴(yán)重脫水及嚴(yán)重水腫的病人；7.大面積創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等病人；8.疼痛及其它因素所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9.嚴(yán)重的慢性或終末期疾病病人；心力衰竭、腎功效衰竭、呼吸衰竭或其它重要臟器衰竭等；10.大小便失禁病人；11.呼吸機(jī)輔助通氣的病人；12.手術(shù)時(shí)間超出4小時(shí)的病人；13.使用特殊藥品如鎮(zhèn)靜劑、類固醇等病人；14.高齡或≥70歲的病人；15.其它特殊狀況：如床旁血濾等。四、壓瘡的分期及臨床體現(xiàn)1.可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引發(fā)的局部皮膚顏色的變化（如紫色、褐紅色），但皮膚完整。與周邊組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。2.Ⅰ期壓瘡：皮膚完整、發(fā)紅，與周邊皮膚界限清晰，壓之不退色，常局限于骨凸處。局部有紅、腫、痛、麻木感。3.Ⅱ期壓瘡：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的水泡。臨床體現(xiàn)為粉紅色的擦傷、血清樣水皰或表淺的潰瘍，疼痛。4.Ⅲ期壓瘡：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。臨床體現(xiàn)有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊沿連接處可能有潛行，深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感5.Ⅳ期壓瘡：全層皮膚缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。臨床體現(xiàn)有肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。6.不能分期壓瘡：全層皮膚缺失，但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。臨床體現(xiàn)有傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色）和（或）焦痂（棕褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后才干測(cè)量傷口真正的深度。五、壓瘡的解決對(duì)處在危險(xiǎn)的患者采用有效的防止方略，涉及：分析危險(xiǎn)因素、減少壓力，避免再次受壓、評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過分的臥床休息和長久的坐位，保持皮膚的完整性。可疑深部組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)，針刺后將液體排出，粘貼透明敷料、美皮貼敷料解決。如無血皰，應(yīng)做好防止的同時(shí)，注意觀察、評(píng)定。Ⅰ期壓瘡：禁忌按摩；加強(qiáng)防護(hù)方法，避免再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病因素，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。Ⅱ期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述方法外，有水泡時(shí)，未破的小水泡要減少摩擦，避免破裂感染，使其自行吸?。淮笏荩ㄖ睆健?mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。Ⅲ期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法解決瘡面。對(duì)壞死組織可用某些去腐生肌的藥品或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后解決同II期壓瘡。Ⅳ期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流暢通，增進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥品或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采用對(duì)應(yīng)治療方法，同時(shí)采用減壓方法，避免再次受壓。六、健康教育向患者及家眷強(qiáng)調(diào)壓瘡防止的重要性，介紹防止壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的普通知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常變化體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家眷能主動(dòng)配合護(hù)理。七、防備方法1.對(duì)入院患者認(rèn)真進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)定，并做好統(tǒng)計(jì)。對(duì)符合難免壓瘡患者填寫《壓瘡高危人群評(píng)定上報(bào)表》，護(hù)理部指定專人核算、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理睬診。2.對(duì)病情允許翻身的病人每2-4小時(shí)翻身一次，并按摩骨隆突處，建立翻身統(tǒng)計(jì)卡，翻身后統(tǒng)計(jì)時(shí)間、體位、皮膚狀況；對(duì)病情不允許翻身的病人，予以臥氣墊床或局部墊軟墊，2-4小時(shí)減壓身體受壓部位。3.采用舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于30度，需半臥位時(shí)，應(yīng)做好襯墊，避免身體下滑。4.協(xié)助病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，避免托、拉、拽等動(dòng)作。5.使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，特別注意骨突出的襯墊。7.保持病人皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，對(duì)易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理方法的執(zhí)行狀況，對(duì)于I期壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。9.加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理部12月1日跌倒/墜床管理制度一、目的精確評(píng)定患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，貫徹防止方法，減少跌倒/墜床的發(fā)生，保障患者安全。二、規(guī)定本制度是對(duì)醫(yī)院全體員工在日常工作中為避免患者跌倒所指定的工作程序和規(guī)定，全體員工必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握并嚴(yán)格執(zhí)行。三、定義跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位變化，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類（ICD-10），跌倒涉及下列兩類：①從一種平面至另一種平面的跌落；②同一平面的跌倒。本制度中的跌倒包含墜床的含義。四、跌倒/墜床傷害程度分級(jí)（一）無傷害（二）I級(jí)傷害：只需稍微治療與觀察的傷害，如挫傷、擦傷、不需縫合的皮膚小裂傷。（三）II級(jí)傷害：需冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察的傷害，如扭傷、大而深的撕裂傷或挫傷等。（四）III級(jí)傷害：需醫(yī)療處置及會(huì)診的嚴(yán)重的組織或功效的損害，如：骨折、意識(shí)喪失、精神狀態(tài)變化等。此傷害會(huì)嚴(yán)重影響患者的療程及造成住院天數(shù)的延長。五、有關(guān)人員職責(zé)（一）全體員工：協(xié)助保持環(huán)境安全、避免跌倒的發(fā)生，對(duì)跌倒患者進(jìn)行對(duì)的解決和報(bào)告。（二）護(hù)理人員：精確及時(shí)運(yùn)用（評(píng)定表）評(píng)定患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并貫徹對(duì)應(yīng)的方法。（三）醫(yī)療人員：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用有效的干預(yù)方法。（四）保潔員：保持地面干燥，拖地或地面潮濕時(shí)放置警示標(biāo)記，通道無障礙物。（五）藥劑科人員：對(duì)易跌倒藥品進(jìn)行界定和警示。（六）拓展部人員：負(fù)責(zé)建立全院跌倒警示標(biāo)記。（七）質(zhì)量管理人員:對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者避免跌倒方法貫徹的依從性及患者跌倒事件進(jìn)行監(jiān)控、分析、反饋和改善。六、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)人群（一）門診患者1.高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群（1）年紀(jì)≤7歲或≥65歲的患者。（2）既往有跌倒病史患者（近一年內(nèi)）。（3）孕婦、視力減退、聽力下降、反映遲鈍的患者；步態(tài)不穩(wěn)，肢體功效障礙者；睡眠障礙及意識(shí)障礙者。（4）24小時(shí)內(nèi)使用藥品如鎮(zhèn)靜安眠、降壓利尿劑、麻醉止痛劑、瀉劑、散瞳劑、降糖藥中任何一種藥品影響患者的平衡功效的患者。2.高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種（1）腦血管疾病（如椎基底動(dòng)脈供血局限性、腦梗塞、腦出血）（2）心源性疾病（如心肌梗死、惡性心律失常、高血壓、體位性低血壓）（3）癲癇、帕金森病（4）高熱（5）貧血（6）糖尿病3.“跌倒防護(hù)”區(qū)域（1）高風(fēng)險(xiǎn)門診科室神經(jīng)內(nèi)外科、心臟內(nèi)外科、腎內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、骨科、泌尿外科、眼科、產(chǎn)科、小兒內(nèi)外科、疼痛科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（2）高風(fēng)險(xiǎn)門診區(qū)域:①急診科；②注射輸液室；③血液凈化科；④換藥室；⑤門診手術(shù)室；⑥電子內(nèi)窺鏡室；⑦心電圖、腦電圖室；⑧采血處；⑨婦產(chǎn)科門診治療室；⑩電梯、廁所、進(jìn)出口處。（二）住院患者：全部住院患者采用“跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)分，擬定危險(xiǎn)等級(jí)：0~9分低度危險(xiǎn)性；10~19分中度危險(xiǎn)性；20~30分高度危險(xiǎn)性。根據(jù)危險(xiǎn)等級(jí)及病情擬定高風(fēng)險(xiǎn)人群。七、評(píng)定 (一)門診患者：門診患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)定患者與否屬于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群和高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種（評(píng)定不作規(guī)定），必須實(shí)施全部合用的跌倒防止方法。（二）住院患者1.初次評(píng)定：全部住院病人在入院評(píng)定時(shí)，需建立《住院病人跌倒/墜床高危因素評(píng)定及監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表》進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，并訂立《防止跌倒/墜床告知書》，同時(shí)將評(píng)分填寫于《住院患者初次護(hù)理評(píng)定單》的對(duì)應(yīng)欄內(nèi)，評(píng)定在病人入院4小時(shí)內(nèi)完畢。2.再次評(píng)定：（1）評(píng)分≥20分每日評(píng)定一次；（2）評(píng)分10～19分和（或）病重、病危病人每七天評(píng)定一次；（3）病人轉(zhuǎn)科、病情發(fā)生變化（如手術(shù)后，意識(shí)、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等變化）時(shí)，或使用鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/麻醉/散瞳等藥品時(shí)，或跌倒后，及時(shí)進(jìn)行再評(píng)定。八、跌倒/墜床的防止方法：根據(jù)對(duì)病人評(píng)定的危險(xiǎn)等級(jí)及病情采用有效的防護(hù)方法，防止跌倒/墜床的發(fā)生。（一）提供安全設(shè)施與環(huán)境1.病房和公共區(qū)域光線要充足；2.地面清潔、干凈無積水；3.有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開；4.危險(xiǎn)環(huán)境放置警示標(biāo)記；5.全部帶輪子的床、椅、桌、車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功效與否正常。（二）加強(qiáng)高危險(xiǎn)人群的重點(diǎn)防備1.門診病人：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群和高風(fēng)險(xiǎn)跌倒病種實(shí)施全部合用的跌倒防止方法。2.住院病人：（1）警示標(biāo)記：對(duì)下列人群需在床頭掛“防止跌倒/墜床”警示標(biāo)記，并列入交班內(nèi)容，加強(qiáng)交接班，全部工作人員對(duì)病人應(yīng)予以特別關(guān)注：①年紀(jì)≥70歲的患者；②評(píng)分≥10分的患者；③病重、病危患者；④一年內(nèi)有跌倒史的患者；⑤認(rèn)知功效障礙的患者；⑥行動(dòng)或平衡能力障礙的患者；⑦有眩暈或暈厥史的患者；⑧嚴(yán)重視覺障礙的患者；⑨24小時(shí)內(nèi)使用鎮(zhèn)靜、催眠、利尿、麻醉、降壓等藥品的患者。（2）高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)盡量安排在靠近護(hù)士站的病室。（3）躁動(dòng)嚴(yán)重的患者應(yīng)留陪護(hù)，并對(duì)陪護(hù)進(jìn)行防止跌倒/墜床的培訓(xùn)與教育，加強(qiáng)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束工具。（4）對(duì)因用藥或病情造成頭暈、目眩的患者、夜間上廁所次數(shù)多的患者或身體虛弱無家眷陪伴的患者應(yīng)增加巡視次數(shù)。（5）使用床擋，每班床邊交接。（6）護(hù)士長定時(shí)檢查護(hù)士對(duì)住院病人跌倒/墜床評(píng)定及防止方法的貫徹狀況，定時(shí)檢查病區(qū)安全隱患，并監(jiān)督工友做好環(huán)保方法。(7)一旦患者發(fā)生跌倒/墜床，立刻啟動(dòng)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。（三）加強(qiáng)患者及家眷宣傳教育1.加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳范疇，在各病區(qū)、門診大廳醒目位置張貼《防止跌倒“十懂得”》，告知病人及家眷跌倒/墜床的危害及防止的重要性。2.高危人群患者家眷應(yīng)隨時(shí)陪伴在患者身邊，若臨時(shí)離開病房時(shí)需告知責(zé)任護(hù)士，晚夜間陪護(hù)床緊靠病床。3.應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定。4.當(dāng)患者步行活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿防滑鞋。5.指導(dǎo)呼喊鈴的使用，提供患者呼喊及謀求協(xié)助的辦法。6.指導(dǎo)對(duì)的執(zhí)行移位及上下床和漸進(jìn)下床方式。7.指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的辦法。九、患者發(fā)生跌倒/墜床的應(yīng)急解決程序。1.患者在病區(qū)發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士立刻赴現(xiàn)場(chǎng)理解發(fā)生通過，并在第一時(shí)間告知醫(yī)師；立刻監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、心率、呼吸、血壓等生命體征。2.醫(yī)師趕到現(xiàn)場(chǎng)后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)師具體描述事件通過，并協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行救治及傷情判斷。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，并根據(jù)患者狀況，結(jié)合檢查、檢查成果，對(duì)患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出鑒定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同判斷患者傷情。3.當(dāng)班護(hù)士立刻告知患者家眷，告知跌倒通過、現(xiàn)在的傷情、治療方法、預(yù)后等，并向家眷做好解釋工作。4.認(rèn)真統(tǒng)計(jì)患者墜床/跌倒的通過、傷情與急救統(tǒng)計(jì)。5.發(fā)生跌倒/墜床后（無論有無傷害發(fā)生），當(dāng)班護(hù)士立刻報(bào)告科主任、護(hù)士長，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部。事件解決完畢后登陸醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)，填報(bào)《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》。對(duì)于警告事件和不良后果事件在2個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)質(zhì)控部，科室在1周內(nèi)以書面形式上報(bào)事件調(diào)查分析報(bào)告至護(hù)理部；對(duì)于未造成后果事件在5個(gè)工作日登陸系統(tǒng)填報(bào)。病人發(fā)生較嚴(yán)重傷害或引發(fā)醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)立刻報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)患溝通辦公室。6.當(dāng)患者在其它場(chǎng)合如：食堂、候診大廳、輔檢科室、停車場(chǎng)等發(fā)生了跌倒，目擊者（含醫(yī)院全部人員）應(yīng)立刻告知對(duì)應(yīng)科室對(duì)應(yīng)科室接診后立刻達(dá)成現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)定患者的傷情，進(jìn)行緊急解決，病情穩(wěn)定后將患者送回到對(duì)應(yīng)的科室，對(duì)應(yīng)科室應(yīng)在安撫好患者后做好統(tǒng)計(jì)并按對(duì)應(yīng)程序上報(bào)給護(hù)理部，如果是門診病人則根據(jù)患者的病情留觀或收住入院。7.跌倒/墜床發(fā)生后，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)士分析發(fā)生因素，提出有效改善方法并跟蹤改善效果。8.護(hù)理部定時(shí)對(duì)全院的跌倒/墜床管理進(jìn)行檢查及反饋。每季度、每年度對(duì)全院的跌倒/墜床發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)引發(fā)跌倒/墜床的因素制訂對(duì)應(yīng)防備方法，不停改善護(hù)理工作。護(hù)理部12月1日管道專項(xiàng)管理制度一、護(hù)理部制訂管道專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量考核原則，對(duì)全院置管患者進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量控制，規(guī)范護(hù)理人員的管道操作行為，提高管道護(hù)理技能。二、嚴(yán)格執(zhí)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定流程，規(guī)范管道標(biāo)記。（一）管道分級(jí)：根據(jù)臨床管道對(duì)患者的作用大小及滑脫后可能引發(fā)的不良后果，將臨床管道分為三級(jí)，即高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)管道。（下列中、低風(fēng)險(xiǎn)管道可根據(jù)各?？茽顩r動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)其風(fēng)險(xiǎn)程度。）1.高風(fēng)險(xiǎn)管道：胸管、氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、T管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管、吻合口下列的胃管、胰管、腰大池引流管、透析管、尿道術(shù)后導(dǎo)尿管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管、三腔二囊管等。2.中風(fēng)險(xiǎn)管道：胃腸減壓管、皮下引流管、腹腔引流管、多個(gè)造瘺管、骨髓腔沖洗管、鼻腔引流管、經(jīng)皮肝穿引流管等3.低風(fēng)險(xiǎn)管道：尿管、氧氣管、靜脈留置針、鼻飼管等（二）管道標(biāo)記：高風(fēng)險(xiǎn)管道用紅色管道標(biāo)記、中風(fēng)險(xiǎn)管道用黃色管道標(biāo)記、低風(fēng)險(xiǎn)管道用藍(lán)色管道標(biāo)記。規(guī)定在院病人留置的管道，均在第一時(shí)間貼上管道標(biāo)記。術(shù)中留置的管道，由手術(shù)室護(hù)士完畢，術(shù)前或術(shù)后在病房留置的管道，由當(dāng)班護(hù)士完畢，注明管道的名稱、置入/外露長度、置管時(shí)間及負(fù)責(zé)人。標(biāo)記統(tǒng)一安放在離管道的末端3~4cm處（如留置導(dǎo)管外露過短，酌情考慮固定位置;導(dǎo)尿管標(biāo)記固定在末端分叉處氣囊側(cè)）。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：高風(fēng)險(xiǎn)性管道每三天評(píng)定一次；中風(fēng)險(xiǎn)性管道每七天評(píng)定一次；病情變化隨時(shí)評(píng)定。1.應(yīng)用管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表進(jìn)行評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分原則4321意識(shí)狀態(tài)正常/深昏迷昏迷/淺昏迷嗜睡意識(shí)含糊疾病史無腦血管疾病肺、肝性腦病精神疾病/老年癡呆年紀(jì)<60歲60-69歲70-79歲80歲以上用藥無精神類藥品鎮(zhèn)靜/痛藥引發(fā)精神癥狀藥品約束無一側(cè)肢體雙上肢四肢管道數(shù)量1234及以上合作程度完全合作基本合作偶然合作完全不合作心理狀況主動(dòng)樂觀消極失望焦慮/緊張恐懼/憤怒置管前教育做了且完全理解做了部分理解做了不理解未做帶管活動(dòng)無偶然帶管活動(dòng)且有陪護(hù)經(jīng)常帶管活動(dòng)且有陪伴經(jīng)常帶管活動(dòng)無陪伴2.管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)鑒定原則：總分40分，≤25分為高危人群3.評(píng)定流程：凡留置管道的患者→進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)→選擇對(duì)的的管道標(biāo)記→注明管道名稱、置入/外露長度、置管時(shí)間及負(fù)責(zé)人→對(duì)患者或家眷進(jìn)行留置管道有關(guān)知識(shí)的宣傳教育→按照管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定表進(jìn)行評(píng)定→擬定高風(fēng)險(xiǎn)人群→屬于高、中風(fēng)險(xiǎn)性管道者，床頭掛“防止管道滑脫”警示標(biāo)記→填寫《防止管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定護(hù)理單》，并進(jìn)行登記→發(fā)生管道滑脫者，按導(dǎo)管滑脫緊急解決流程解決。三、及時(shí)巡視和觀察各類留置導(dǎo)管的病人，保持導(dǎo)管