臍帶脫垂的研究進(jìn)展

臍帶脫垂的研究進(jìn)展

妊娠包括隱窩性妊娠和顯性妊娠。隱性臍帶脫垂胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè),也稱為臍帶先露;而當(dāng)胎膜破裂,臍帶脫出于宮頸口外,降至陰道內(nèi),甚至露于外陰部,則為臍帶脫垂。國(guó)外報(bào)道臍帶脫垂的發(fā)生率為0.1%~0.6%,國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率是0.06%。盡管臍帶脫垂的發(fā)生率低,但一旦發(fā)生,就會(huì)增加手術(shù)產(chǎn)率和圍生兒死亡率,同時(shí)也會(huì)增加新生兒缺血缺氧性腦病等疾病的發(fā)生。近20年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用以及新生兒復(fù)蘇技術(shù)的提高,臍帶脫垂導(dǎo)致的新生兒病死率已由原來(lái)的32%~47%下降至10%左右。但仍然是引起胎兒死亡的重要原因。因此,對(duì)臍帶脫垂這樣一種嚴(yán)重威脅圍生兒安全的產(chǎn)科急癥,如能早期診斷并立即采取恰當(dāng)?shù)奶幚?不但可以降低圍生兒的死亡率還可以改善新生兒的預(yù)后。1胎兒不稱、胎兒畸形、胎兒體質(zhì)量以及胎膜早破情況目前認(rèn)為發(fā)生臍帶脫垂的高危因素包括:胎位異常(如臀先露、橫位等)、頭盆不稱、早產(chǎn)、多胎妊娠、胎兒畸形、胎兒體質(zhì)量<2500g、羊水過(guò)多、低置胎盤、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶附著異常以及不恰當(dāng)?shù)娜斯て颇せ蛱ツぴ缙频取Ｆ渲?40%~50%的臍帶脫垂發(fā)生于臀先露,尤其是混合性臀先露。2隱性帶脫診斷在孕期及產(chǎn)時(shí),應(yīng)高度重視存在臍帶先露和(或)臍帶脫垂高危因素的孕產(chǎn)婦。通常借助B型超聲及彩色多普勒超聲等對(duì)診斷隱性臍帶脫垂即臍帶先露有一定幫助。此外,臨床上對(duì)胎動(dòng)、宮縮后胎心突然減緩,經(jīng)改變體位、上推胎先露部及(或)抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)者,應(yīng)考慮有臍帶先露的可能,對(duì)這類患者,應(yīng)立即行陰道檢查,明確有無(wú)臍帶脫垂和(或)臍血管有無(wú)搏動(dòng)。如果在胎先露旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者,或陰道口見(jiàn)臍帶者,即可明確診斷。3妊娠脫離的緊急處理臍帶脫垂是產(chǎn)科的急癥,一旦發(fā)生需緊急處理,其處理時(shí)間、分娩方式都與新生兒的存活和預(yù)后密切相關(guān)。3.1調(diào)胎心、分娩對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜尚未破裂、宮縮良好者,取頭低臀高位,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心,等待胎頭銜接和下降,如果宮口逐漸擴(kuò)張,胎心持續(xù)良好者,可經(jīng)陰道分娩,對(duì)初產(chǎn)婦、胎位異常者(如足先露或肩先露),應(yīng)行剖宮產(chǎn)。3.2新生兒感染時(shí)的相應(yīng)措施若臍帶血循環(huán)阻斷超過(guò)7~8min,則胎死宮內(nèi)。因此,一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,只要胎兒存活,應(yīng)立即采用相應(yīng)措施,同時(shí)應(yīng)用抑制宮縮的藥物,減輕胎先露對(duì)臍帶的擠壓,爭(zhēng)取盡快娩出胎兒。3.2.1新生兒的預(yù)后Alouini等研究發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后胎兒分娩間隔時(shí)間關(guān)系著新生兒的預(yù)后,在越短的時(shí)間內(nèi)終止妊娠,臍帶動(dòng)脈血pH值和新生兒1、5minApgar評(píng)分就越好,預(yù)示著新生兒的預(yù)后也越好。最佳的胎兒分娩間隔時(shí)間是臍帶脫垂20min以內(nèi)。3.2.2帶頭轉(zhuǎn)臺(tái)術(shù)發(fā)生在臍帶脫垂后終止妊娠的方式有陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗或胎吸)和剖宮產(chǎn)。盡管國(guó)內(nèi)外的多數(shù)文獻(xiàn)都沒(méi)有提及終止妊娠的方式與妊娠周數(shù)的關(guān)系,但根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于28周以前發(fā)生的臍帶脫垂,由于新生兒存活率低,即使宮口尚未開(kāi)大,分娩方式仍以陰道分娩為宜,盡可能減少對(duì)母體的損傷。對(duì)于孕28周以后發(fā)生的臍帶脫垂,應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通,根據(jù)宮口開(kāi)大情況、胎兒是否存活以及是否能迅速分娩等因素綜合考慮后決定分娩方式。(1)陰道助產(chǎn):對(duì)于宮口開(kāi)全,胎心存在,無(wú)頭盆不稱者,應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒,可進(jìn)行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn);臀位則行臀牽引;肩先露可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及(或)臀牽引術(shù)協(xié)助分娩。后兩者有困難者,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。(2)剖宮產(chǎn):對(duì)于宮口尚未開(kāi)大,胎兒存活,估計(jì)短時(shí)間不能娩出者,應(yīng)從速剖宮產(chǎn)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí),仍然需要抬高患者臀部,以防臍帶進(jìn)一步脫出,并可立即行徒手臍帶還納術(shù)。若此時(shí)行陰道檢查,則檢查者的手可在陰道內(nèi)將胎兒先露部上推,并分開(kāi)手指置于先露于盆壁之間,使臍帶由指縫通過(guò)而避免受壓,根據(jù)觸摸臍帶搏動(dòng)監(jiān)測(cè)胎兒情況以指導(dǎo)搶救,直到胎兒娩出。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)于宮頸未完全擴(kuò)張,胎心好,不能立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者,還可進(jìn)行臍帶還納。臍帶還納的方法較多,常用的是紗布復(fù)位法,即用無(wú)菌紗布將脫垂的臍帶松松裹住,用手先將先露部上推,連同紗布一起將臍帶團(tuán)由空隙處送回宮腔,然后按壓宮底,將胎頭推下,堵塞住空隙,防止臍帶再度滑出。但如果臍帶還納不成功,會(huì)加重胎兒窘迫的情況,因此是否采取臍帶還納術(shù)還應(yīng)該綜合考慮。此外,對(duì)發(fā)生臍帶脫垂、且不能立即進(jìn)行手術(shù)的患者,還可以進(jìn)行膀胱灌液術(shù)或羊膜腔灌液術(shù)以緩解臍帶受壓,為進(jìn)行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)爭(zhēng)取更多的時(shí)間。有報(bào)道發(fā)生臍帶脫垂后給予膀胱內(nèi)灌注0.9%氯化鈉注射液500~700mL,通過(guò)羊膜腔內(nèi)灌液術(shù)來(lái)減輕臍帶受壓,7例患者發(fā)生臍帶脫垂后采取了羊膜腔內(nèi)灌液術(shù),在40~115min內(nèi)進(jìn)行了急癥剖宮產(chǎn),僅有1例新生兒死亡。Hofmeyr系統(tǒng)評(píng)價(jià)了14個(gè)研究近200例發(fā)生臍帶脫垂的患者,認(rèn)為羊膜腔內(nèi)灌注液體對(duì)因?yàn)槟殠軌簩?dǎo)致胎心減慢的胎兒窘迫有改善作用。但由于所納入研究的樣本量較小以及可能引起