經方中用藥治療絕經后月經少的臨床體會

經方中用藥治療絕經后月經少的臨床體會

楊林，中醫(yī)博士、教授、博士帶頭人。受國務院特別任命為全國第一位著名中醫(yī)專家、第一位繼承人和第一位四川省著名中醫(yī)藥專家。筆者有幸跟師楊家林教授學習,聆聽教誨,今采用現(xiàn)代統(tǒng)計學中聚類分析方法將老師治療月經后期、月經過少的用藥經驗總結如下。1數據和方法1.1病例的來源全部病例均來源于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科就診的月經后期、月經過少患者,共102例患者。1.2月經周期異常根據《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)“中藥新藥治療月經不調的臨床研究指導原則”、《中醫(yī)證候規(guī)范》以及全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》(第7版)擬定。月經后期:月經周期延后7天以上,甚至3～5個月一行,可伴有經量及經期的異常,一般認為連續(xù)出現(xiàn)2個月經周期以上。月經過少:經量明顯減少,甚或點滴即凈,月經周期可正常,也可伴周期異常,常與月經后期并見。每次行經時間<2天,或經行時間≥2天而月經總量少于30mL。1.3藥物賦值的計算建立Epidata3.0軟件數據庫,收集楊家林教授治療確診為月經后期、月經量少患者的處方及其他臨床資料,將每一味藥物作為一個統(tǒng)計變量,藥物按有=1,無=0賦值。1.4統(tǒng)計學處理方法采用SPSS13.0軟件分析臨床資料,計數資料以頻數描述,計量資料采用(xˉ±s)(xˉ±s)表示,聚類分析采用治療聚類分析方法。2結果2.1麻黃合并月表的年齡分布102例患者中,月經過少30例,月經后期32例,月經后期合并月經過少40例;其中年齡最小20歲,最大40歲,平均(32±1.53)歲;病程最短3個月,最長18年,平均(3±2.76)年。2.2藥物頻率分析：級頻率結果見表1。2.3聚4類結果的比較以篩選的頻率>10%的28味藥物為基礎,分別將藥物聚為4～16類,結合臨床實際情況和老師意見,將聚4類的分析結果整理如下。該統(tǒng)計學分析結果代表著老師治療月經后期,月經過少的用藥規(guī)律,涵蓋了補腎、養(yǎng)血、活血、疏肝等各個方面,結果見表2。3討論(1)腎、脾、肝三調營養(yǎng)血氣從表2可以看出,補腎、健脾、疏肝三類藥物占有很大的比例。補腎之品常用的有熟地、枸杞子、菟絲子、覆盆子、補骨脂、肉蓯蓉、桑寄生、川續(xù)斷;扶脾藥物常用的有黨參、山藥、白術、茯苓、炙甘草;疏肝之品為柴胡、香附、炒川楝子、刺蒺藜。這是老師補腎、健脾、疏肝調經學術觀點的具體體現(xiàn)。老師認為調經之法,以補腎扶脾為主,佐以疏肝。臨床應用時強調補腎扶脾,疏肝調肝,首當重腎,次及肝脾。1983年老師首次提出“腎-天癸-沖任-胞宮”軸,指出腎-天癸-沖任-胞宮是月經產生的主軸,臟腑、氣血、經絡的協(xié)調活動是月經產生的基礎,腎氣充盛是月經產生最根本的原動力。故調經之本在于腎。腎為月經之本,腎藏精,精血同源互生,腎精化生陰血,而陰血為月經的物質基礎。脾為后天之本,氣血生化之源,為月經之血的物質來源。故《景岳全書·婦人規(guī)》曰:“調經之要,貴在補脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室”。《女科經論》亦曰:“固腎扶脾,此為調經要道”。肝主藏血、主疏泄、司血海,為沖脈之本,主升主動,性喜條達而惡抑郁,是女性生理活動的樞紐,且肝以氣為用,以血為本,體陰而用陽。肝的藏血功能為月經的生成提供了堅實的物質基礎,而肝的疏泄功能對于調暢氣機、維持月經的正常疏泄起到了至關重要的作用,“氣血不和,百病乃變化而生”。肝臟通過疏泄氣機,調攝全身血量,調暢情志,為脾散精,肝之余氣,化為膽汁,與脾胃共同腐熟水谷,肝氣隨肝經上注睛明,開竅于目,中及兩脅及兩乳,下系少腹與奇經八脈,并圍繞前陰,以維護女性生殖功能。綜上,腎、脾、肝三藏的功能正常與否以及這三藏之間的協(xié)調作用對于月經的正常來潮具有十分重要的作用。故治療上補腎填精,扶脾資源,疏肝鑿渠,使氣血化生有序,滿溢有期,蓄溢有常,方可維持月經期量的規(guī)律恒定。故補腎、扶脾、疏肝是調經重要一環(huán)。(2)腎、肝、脾之平衡《黃帝內經》作為中醫(yī)學的奠基之作,其中有很多關于婦產科方面的經典理論,最著名的是關于女性生理變化的論述,書中闡明:“女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子;三七腎氣平均,故真牙生而長極;四七筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯;五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮;六七三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。金代醫(yī)家劉完素的《河間六書》亦提出了“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之,天癸已絕,乃屬太陰經也”的觀點,即根據不同年齡對腎、肝、脾論治有不同側重。故老師認為根據患者不同年齡以及各年齡階段的生理特點,提出調經有不同側重和要求。青春期腎氣初盛,腎精未實,月經雖已初潮,周期尚在建立,身體處于發(fā)育向上階段,治法以補腎為主,盡快建立正常的月經周期,使之規(guī)律恒定。中年婦女,腎氣平均,月經理應規(guī)律,然因經孕產乳、人流墮胎或外邪入侵數傷于血,肝易失養(yǎng),疏泄失常致月經不調;治應疏肝調肝為主,兼顧補腎。更年期腎氣漸衰,天癸將竭,沖任二脈逐漸虧虛,腎之陰陽易失平衡而致經不調,此時應注重補后天以養(yǎng)先天,同時注意調節(jié)腎之陰陽平衡,從而達到調節(jié)月經的目的;治法以健脾補腎、調節(jié)腎陰腎陽為主,在虛的基礎上建立新的平衡。45歲以上婦女不必強調恢復正常月經周期,只要不出現(xiàn)月經過頻過多即可。注意身心保健,以便順利平緩的渡過更年期。(3)養(yǎng)血陰陰,陰血補老師在注重補腎、扶脾、疏肝的基礎上,根據氣血為月經的物質基礎理論,還特別強調補益氣血的重要性。女子以血為用,氣血的充盛對于月經的正常有十分重要的意義。從表2分析,補氣補血的藥物占很大的成分,如當歸、川芎、雞血藤、白芍、黃芪、太子參、黨參、丹參、首烏等。其中以四物湯為基礎方劑。四物湯是張仲景《金匱要略》中膠艾湯化裁而來,由當歸、熟地、川芎、白芍4味組成。張秉成《成方便讀》去“補血者,當求之肝腎。地黃人腎,壯水補陰、白芍入肝、斂陰益血、二位為補血之正藥。然血虛多滯,經脈隧道不能滑利通暢,又恐地、芍純陰之性,無溫養(yǎng)流動之機,故必加以當歸、川芎,辛香溫潤,能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動之”。因生地涼血陰柔,白芍酸收,后期量少用之不宜。病情需要可改用砂拌熟地,養(yǎng)血而不滯胃,酒炒白芍則無酸收之弊。而當歸為婦科調經要藥,亦是臨床常用的補血藥,又具補血活血止痛之效,適用于血虛偏寒夾瘀滯的月經不調、閉經、痛經?！毒霸廊珪吩?“當歸味甘而重,故專能補血,其氣輕而辛,故又能行血,補中有動,行中有補,誠血中之氣藥,亦血中之圣藥也”,故當歸可重用,并可加雞血藤養(yǎng)血活血通絡,以助當歸之力。因為四物湯有養(yǎng)血調經的作用,還有行血、補血、活血的作用。加上黨參、黃芪、太子參、何首烏、大補氣血,丹參、雞血藤、白芍養(yǎng)血活血、川芎行氣活血,使氣血充盛、運行正常,則月經能正常來潮。中醫(yī)認為凡寒、熱、風蟲、痰濕、七情所傷皆可導致月經異常,而以