2015版麻醉科科室管理規(guī)章制度

⑥一線、二線醫(yī)師同級交接班，不得交叉交接班。10、完成交接班后，方可下夜班，嚴禁接班者未到即下夜班，防止交接班期間出現(xiàn)無人值班的“真空”。（十三）聽班人員工作職責1、聽班人員為能獨立工作的值班前一天的二線醫(yī)師。聽班時間與值班時間一致，均為24小時負責制。2、當日聽班醫(yī)師不要外出，并必須保證通訊暢通，接到呼叫后無條件盡快返回醫(yī)院。3、緊急情況下就近呼叫麻醉科任何醫(yī)師。麻醉科全體人員接到緊急呼叫時，應(yīng)無條件返回醫(yī)院參加搶救。4、聽班醫(yī)師之間無需交接班。聽班時間各醫(yī)師自行查看。十六、考核制度（一）主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的評價每年年底由麻醉科所有主治醫(yī)師對自己帶教過的所有住院醫(yī)師進行一次全面的評價，包括醫(yī)學基礎(chǔ)理論、麻醉理論、臨床麻醉技能、應(yīng)變能力、人際關(guān)系、醫(yī)德紀律6個項目。對每一項均按5分制無記名評分。最后由主治醫(yī)師會議綜合評定并將結(jié)果單獨通知每個住院醫(yī)師。在住院醫(yī)師結(jié)束一個科室輪轉(zhuǎn)后，麻醉科將邀請該科室的3名主治醫(yī)師對住院醫(yī)師進行同樣的評價。每年由主治醫(yī)師根據(jù)考核情況評選出1名優(yōu)秀住院醫(yī)師，給予適當獎勵。對嚴重違反醫(yī)院和有關(guān)科室規(guī)章制度者予以相應(yīng)的懲罰（批評、警告、扣發(fā)獎金）。進修醫(yī)師則建議科教處拒絕發(fā)給結(jié)業(yè)證書。（二）手術(shù)科室醫(yī)生和手術(shù)室護士對麻醉科主治以上醫(yī)師的評價每年年底由有關(guān)手術(shù)科室各3名主治醫(yī)師對麻醉科能獨立工作的醫(yī)師進行一次全面評價，包括臨床麻醉理論、臨床麻醉技能、應(yīng)變能力、圍術(shù)期管理、教學能力、醫(yī)德紀律6個項目。對每一項均按5分制無記名評分。最后由麻醉科主任綜合評定并將結(jié)果單獨通知每個主治醫(yī)師。對連續(xù)3年綜合評定處于末尾的主治醫(yī)師，第四年降級聘用或退回人事部門。對優(yōu)秀主治醫(yī)師在晉升和聘任時優(yōu)先考慮和推薦。（三）麻醉醫(yī)師對麻醉護士和技術(shù)員的評價每年年底由麻醉科全體醫(yī)師對麻醉護士和技術(shù)員進行一次全面評價，包括業(yè)務(wù)水平、臨床配合技能、應(yīng)變能力、物品和儀器管理、工作主動性和勞動紀律6個項目。對每一項均按5分制無記名評分。最后由麻醉科主治醫(yī)師綜合評定并將結(jié)果單獨通知每個麻醉護士和技術(shù)員。對連續(xù)2年綜合評定處于末尾的麻醉護士或技術(shù)員，第三年退回人事部門。對優(yōu)秀麻醉護士和技術(shù)員在晉升和聘任時優(yōu)先考慮和推薦。十七、處罰條例勸說和警告，扣發(fā)獎金，退回人事科：1、考試作弊；2、論文作假；3、盜竊公共財產(chǎn)，價值超過1000元者；4、為謀私利與公司發(fā)生不正當關(guān)系；5、反復(fù)嚴重違反本科室、本院所和進修單位紀律且屢教不改者；6、嚴重違反臨床安全操作規(guī)定者；7、多次遲到、無故曠工、術(shù)中或值班期間脫崗造成不良影響且屢教不改者；8、多次導(dǎo)致性質(zhì)惡劣的責任性醫(yī)療差錯和事故者；9、敲詐勒索病人，喪失醫(yī)務(wù)人員的基本道德者；10、為逃避責任而私自篡改醫(yī)護記錄者。11、私自接受院外醫(yī)療任務(wù)者。 十八、質(zhì)量控制麻醉科臨床質(zhì)量控制小組由科主任、臨床主管、科研主管、鎮(zhèn)痛主管、教學主管、護士長、住院總醫(yī)師和麻醉護士主管等組成，為確保安全、有序和高效率的完成臨床工作，避免或降低麻醉和手術(shù)以及鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥，全面負責制定、落實和監(jiān)督各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，定期總結(jié)匯報。1、臨床麻醉工作施行主治醫(yī)師全權(quán)負責制，加強住院醫(yī)師培訓與管理。2、建立、健全常規(guī)手術(shù)、急診手術(shù)、緊急搶救、麻醉鎮(zhèn)痛和手術(shù)室外麻醉登記制度。3、理論學習：加強理論學習，知識更新，提高理論水平，學習新技術(shù)。4、病例討論：臨床病例總結(jié)，經(jīng)驗教學共享，臨床上升理論，理論指導(dǎo)臨床。5、新技術(shù)和新方法實施和推廣制度。6、嚴格執(zhí)行各種相關(guān)臨床制度，術(shù)前探視、術(shù)中管理和術(shù)后隨訪。7、建立儀器設(shè)備檔案，進行定期檢修和保養(yǎng)，不定期應(yīng)用培訓。8、明確各級醫(yī)師職責，對醫(yī)、護、工職責進行明確分工，堵塞管理漏洞，嚴防差錯事故。9、對全年手術(shù)及疼痛治療進行統(tǒng)計分析，指導(dǎo)次年工作。10、每例手術(shù)結(jié)束后認真如實填寫質(zhì)量控制表。11、每周五和每月初的第一個周五召開質(zhì)量控制會，分別總結(jié)每周和每月的質(zhì)量控制情況。12、年終總結(jié)考核制度。根據(jù)執(zhí)行情況修改完善各項制度。附屬醫(yī)院麻醉質(zhì)量自控表見附錄十九、術(shù)前病人查對制度核心：正確的病人、正確的部位、正確的術(shù)式。1．查對內(nèi)容：根據(jù)手術(shù)通知單、病歷和患者腕帶，進行查對核實。1）病人姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、藥物過敏史、應(yīng)召藥物等；2）了解病人是否禁食水，是否已排凈大小便，是否已取下假牙、義體、義眼、隱型眼鏡、發(fā)卡及貴重物品；3）對病人術(shù)前情況進行再次評估，了解病人是否在術(shù)前出現(xiàn)其他異常情況；2．查對時間：1）手術(shù)前一日訪視病人時由一線麻醉醫(yī)生負責核對；2）手術(shù)當日，接病人時由手術(shù)室護士與病房護士核對；3）病人入室開始麻醉前，麻醉醫(yī)生、巡回護士和手術(shù)醫(yī)師三方核對，核實患者、麻醉方式和手術(shù)；4）手術(shù)開始前，與主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生核對，確定手術(shù)部位和手術(shù)。二十、預(yù)防醫(yī)療差錯事故管理辦法保護患者生命安全，為手術(shù)創(chuàng)造條件，預(yù)防或控制麻醉、手術(shù)引起的并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，是麻醉醫(yī)師的職責。任何疏忽或失于職守，所引起的不僅僅是糾紛，還增加病人痛苦，甚至威脅生命安全。=1\*Arabic1、嚴格遵守術(shù)前訪視制度：術(shù)前麻醉科醫(yī)師若不了解其病情的特殊性，忽略麻醉藥物的個體差異，術(shù)中則可能導(dǎo)致不恰當?shù)奶幚?，引起嚴重后果。科室?guī)定：①主管麻醉科醫(yī)師必須于術(shù)前一日巡視病人了解病情，向病人做好解釋工作。②對疑難病例應(yīng)請示上級醫(yī)師和科主任。2、保證麻醉器材、藥品和必要的監(jiān)測儀器功能完整，避免術(shù)中出現(xiàn)功能缺失而貽誤搶救時機。①充分利用現(xiàn)有設(shè)備，麻醉前檢查麻醉機及監(jiān)護儀的工作情況，一旦有故障，及時告知科內(nèi)設(shè)備管理員，通知有關(guān)部門維修。②對接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前應(yīng)做好全麻的準備。③急診柜內(nèi)存放物資隨時處于備用狀態(tài)，一旦院內(nèi)有搶救插管，麻醉醫(yī)師應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。3、麻醉管理在麻醉中居首要地位。病人在麻醉過程中生理變化迅速，要求麻醉科醫(yī)師必須嚴密觀察病人的各種生命體征的和病理變化，并能在短時間內(nèi)作出正確的分析判斷和處理。①堅持查對制度，并將易混麻醉藥物做特殊標記，強調(diào)三查七對?？瞻才嗥繎?yīng)保留至病人離開手術(shù)室前，以便核對。②術(shù)中堅守崗位，杜絕脫崗。麻醉一經(jīng)施行，麻醉科醫(yī)師不能離開病人，擅離職守者重罰。短時離開應(yīng)請相應(yīng)職稱人員代管。③合理使用麻醉藥物。要求每個病人應(yīng)視其具體情況投放相應(yīng)麻醉藥物，不得機械行事。④嚴格無菌操作規(guī)程，各種穿刺或插管動作輕柔，操作失誤或違反操作規(guī)程，都可能造成嚴重后果。⑤對住院醫(yī)師，放手不放眼，對疑難重癥，由主治醫(yī)師操作。4、手術(shù)結(jié)束后，全麻病人進入麻醉恢復(fù)室觀察，嚴格掌握拔管指征，生命體征平穩(wěn)后送回病房。危重癥需入重癥監(jiān)護室者需提前確定床位，術(shù)后處理是麻醉的延續(xù)。5、其他方面：①術(shù)前病情溝通。對有嚴重合并癥的病人，在術(shù)前應(yīng)交代麻醉和手術(shù)的危險性，以便家屬有一定的思想準備；②服務(wù)態(tài)度。在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)注意服務(wù)態(tài)度，凡事切實為病人著想，對病人的各種要求盡量理解與滿足，不能滿足時做好解釋工作。③出現(xiàn)問題時，在明確原因前，不可憑個人推測亂傳，影響以后的解釋工作。④麻醉科與外科關(guān)系密切，發(fā)生問題時應(yīng)本著為醫(yī)院和病人的利益，共同協(xié)商解決，避免科室之間推卸責任。⑤接到會診申請（HIS、海泰系統(tǒng)）應(yīng)盡快會診，要求接會診48小時內(nèi)及時會診，急會診應(yīng)在接到通知后15分鐘到現(xiàn)場。二十一、醫(yī)療事故和糾紛報告的規(guī)定1、發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即組織搶救，并逐級上報，不得延誤、隱瞞。2、凡醫(yī)療事故需按規(guī)定逐級上報，并由科主任上報醫(yī)務(wù)處。3、發(fā)生醫(yī)療事故后，經(jīng)管醫(yī)護人員應(yīng)立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決，處理有困難，科室領(lǐng)導(dǎo)將出面協(xié)調(diào)。4、不良事件報告制度：對圍術(shù)期發(fā)生的以下情況，均應(yīng)當日按要求填寫“清華大學華信醫(yī)院麻醉科特殊病例報告表”：1、麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。2、由于任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。3、由于任何原因所致醫(yī)務(wù)人員在工作中的任何傷害，或給病人造成的無任何不良后的傷害。4、病人進入手術(shù)室后，因各種原因造成手術(shù)停止。此表填好后必須與麻醉前探視單和麻醉記錄單復(fù)印件一并交臨床主管醫(yī)師，每月第一個周五，由臨床主管簡短匯報，根據(jù)情況安排病例討論。目的是為提高臨床麻醉質(zhì)量，防范風險提供重要依據(jù)，并不與相關(guān)醫(yī)師的任何行政和經(jīng)濟獎懲掛鉤。對發(fā)生的醫(yī)療事故要在一周內(nèi)進行調(diào)查，對確定的醫(yī)療事故應(yīng)在一個月內(nèi)進行認真的討論，嚴肅處理，總結(jié)教訓，改進工作。并填寫“醫(yī)療事故報告表”上報醫(yī)院。二十二、麻醉科手術(shù)室醫(yī)保、物價及公療工作制度科內(nèi)設(shè)專職人員負責和指導(dǎo)物價收費工作，麻醉科：專職人員定期參加醫(yī)保工作會議，并及時通報醫(yī)保變動信息。科主任、護士長負責監(jiān)督科內(nèi)醫(yī)保、物價等工作。科內(nèi)組織學習醫(yī)保政策，完善醫(yī)保工作。及時與醫(yī)保辦人員溝通，減少病人糾紛。嚴格按照醫(yī)保、物價及公費醫(yī)療收費標準合理收費。科內(nèi)人員發(fā)生費用拒付時，拒付部分個人承擔。手術(shù)收費記賬單要求三方簽字，保證收費準確性。護士錄費要求雙方核對，發(fā)生錯誤扣獎金50元。定期反應(yīng)醫(yī)保手術(shù)收費問題，減少拒付比例。術(shù)前簽署自費協(xié)議，并告知患者及家屬相關(guān)收費內(nèi)容，保證其知情，如患者有疑問，應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后詳細解釋。附一：醫(yī)院麻醉科實習醫(yī)師培訓管理條例一、科室培訓小組名單及崗位職責1.科室培訓小組名單教學組成員組成：2．崗位職責主任：培訓負責人，負責統(tǒng)一管理；副主任：負責教學計劃的實情況監(jiān)督，負責實習醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)、考核內(nèi)容（包括工作紀律、業(yè)績）等各項工作進行監(jiān)督。：負責教學內(nèi)容的審核和更新，講課計劃的安排落實。住院總：負責實習同學的臨床具體安排。麗：負責實習同學的考核。3．師資條件：獨立工作的主治醫(yī)師目前全科室共有獲得主治醫(yī)師資格以上的醫(yī)師11人，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師4名、主治醫(yī)師7名。二、輪轉(zhuǎn)考核制度及管理條例1、考核內(nèi)容：工作態(tài)度、出勤紀律、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)學理論、臨床技能、臨床實踐時間、病種和病例、麻醉單書寫等內(nèi)容。2、考核形式：（1）、住院醫(yī)培訓期間，應(yīng)按照工作內(nèi)容如實填寫《實習醫(yī)師工作考核手冊》，并定期由主管帶教老師和科室教學主管審核、字（2）、培訓期間，應(yīng)遵照科室工作紀律，按時到崗，出勤率作為考核的指標之一。（3）、按照麻醉的亞專業(yè)定期輪轉(zhuǎn)，以保證全面掌握麻醉領(lǐng)域的臨床知識和實踐技能。（4）、臨床麻醉技能的各個方面都要有量化的實踐經(jīng)驗；（5）、實習醫(yī)師培訓期間實行定期考核，包括年度考核和出科考試。（6）、考核成績l00分筆試成績占30分，臨床操作技能占30分，出勤情況占10分，麻醉記錄單質(zhì)量占10分．醫(yī)德醫(yī)風占10分，讀書報告完成情況占10分。（7）、科室內(nèi)講課（讀書報告）完成一次。三、培訓輪轉(zhuǎn)計劃受訓者在麻醉各亞專業(yè)及相關(guān)學科輪轉(zhuǎn)學習1年。其中，非麻醉科室臨床輪轉(zhuǎn)6個月，麻醉基本訓練6個月。1、必轉(zhuǎn)科室：心內(nèi)科1個月、呼吸科1個月、普外科1個月、ICU3周、心電圖1周、婦科2周、兒科2周2、可選科室：消化內(nèi)分泌2周、神內(nèi)2周3、參加基本麻醉技能培訓：普通外科麻醉1月、婦產(chǎn)科麻醉1月、眼科和耳鼻喉科麻醉1個月、骨科麻醉1月、泌尿科麻醉1月、心血管外科麻醉半個月，疼痛門診和手術(shù)室外麻醉半個月。四、實習醫(yī)師培養(yǎng)要求及內(nèi)容：麻醉科醫(yī)師培養(yǎng)的內(nèi)容主要為臨床實踐技能的訓練。（一）普通外科掌握外科常見多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，普通外科體檢和常用影像學診斷方法。熟悉普通外科常見疾病尤其是急性腹膜炎、梗阻性膽管炎和急性壞死性胰腺炎的病理生理改變。手術(shù)治療和和術(shù)后并發(fā)癥。了解普通外科常見疾病的病因和發(fā)病機制。熟悉普通外科專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍。（三）神經(jīng)內(nèi)科掌握神經(jīng)系統(tǒng)的查體和神經(jīng)損傷定位，顱內(nèi)高壓早期診斷和治療原則，神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉神經(jīng)系統(tǒng)特殊檢查、包插腦電圖、肌電圖操作及報告分析。了解神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的病因和發(fā)病機制。熟悉神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍；（四）胸心外科掌握肺、食管、心臟外科解剖學和胸腔生理學：胸心外科常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則，以及手術(shù)適應(yīng)癥的選擇。閱讀分析胸部x線片、胸部CT片、內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果、超聲心動圖、心血管造影結(jié)果、肺功能檢查結(jié)果。常見胸外科的診斷和處理原則。熟悉胸心外科術(shù)后監(jiān)護措施和圍術(shù)期處理原則，心血管外科常見疾病鑒別診斷。了解胸心外科特殊檢查方法，心血管外科常見疾病的病因和發(fā)病機制、術(shù)后合并癥。熟悉心血管外科專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍；（五）心血管內(nèi)科掌握高血壓病的診斷、治療方案的確定和高血壓危象的處理。冠心病的診斷和急性心梗的診斷。治療的選擇：風心病的診斷、治療的選擇。以及急、慢性心衰的診斷與處理：室上速和室速的急診處理；緩慢心律失常的處理原則和置入起搏器的指征；掌握先心病的處理方法、正確閱讀和解釋心電圖。熟悉心衰、心律失常和心血管內(nèi)科常見病的病理生理改變和影像學特征；全導(dǎo)聯(lián)心電圖的操作和閱讀分析。了解血管內(nèi)科常見疾病的病因和發(fā)病機制；二尖瓣球囊張術(shù)；了解射頻消融術(shù)；了解先心病介入治療的指征。熟悉心血管專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍。（六）呼吸內(nèi)科掌握自發(fā)性氣胸、胸膜腔積液、呼吸衰竭和呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、滲斷和治療原則；胸部x線片、胸膜CT片的閱讀、肺功能檢查、纖支鏡檢查、動脈采血法、胸膜腔穿刺術(shù)、機械通氣、氧氣治療。熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的病理生理改變和鑒別診斷。了解呼吸內(nèi)科常見疾病的病因和發(fā)病機制；胸膜活檢，肺涌檢。熟悉呼吸專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍。（七）小兒內(nèi)科掌握小兒生長發(fā)育、解剖和生理特點；小兒體格檢查方法和常規(guī)檢查的正常值；小兒內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。熟悉小兒內(nèi)科常見疾病鑒別診斷。了解小兒內(nèi)科常見疾病的病因和發(fā)病機制；小兒內(nèi)科特殊檢查。熟悉小兒內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學詞匯并能閱讀專業(yè)英語書籍。（八）麻醉科掌握麻醉學科領(lǐng)域包括臨床麻醉學、危重醫(yī)學、疼痛學、急救復(fù)蘇和藥物成癮與戒斷相關(guān)的基礎(chǔ)理論．并能與實際工作相結(jié)合；掌握臨床麻醉學、危重醫(yī)學和疼痛相關(guān)性疾病的基本知識；掌握麻醉前病史搜集和病情評估；掌握麻醉方案制定的原則和麻醉合并癥的頸防原則；掌握麻醉與檢測相關(guān)技術(shù)的操作及流程；掌握術(shù)中生命功能的調(diào)控；掌握病情變化的迅速正確判斷與處理；掌握常見麻醉合并癥和術(shù)中危機癥的正確處理；掌握術(shù)后疼痛治療機其方案；掌握慢性疼痛的診斷治療原則和癥性疼痛的治療原則：掌握危重病人的生命功能的監(jiān)護、重要器官功能的判斷和維護；掌握急救復(fù)蘇的技術(shù)，流程和組織搶救。熟悉麻醉機及監(jiān)護儀的基本工作原理；熟悉危重和疑難病人和手術(shù)的麻醉風險與預(yù)防及術(shù)中管理；熟悉慢性疼痛的病因?qū)W和鑒別診斷：熟悉ICU病人的營養(yǎng)支持：熟悉腦死亡的判斷。了解麻醉學、危重醫(yī)學和疼痛學領(lǐng)域國內(nèi)外理論新進展、前沿監(jiān)測與治療技術(shù)；了解藥物戒斷和全麻誘導(dǎo)阿片受體拮抗劑戒毒的方法。五、實習醫(yī)師培訓標準受訓者應(yīng)該在培訓的不同階段完成相應(yīng)數(shù)量的臨床工作具體見表。技術(shù)操作名稱例數(shù)（>=）氣管內(nèi)插管的全身麻醉150未插管的靜脈全身麻醉150硬膜外麻醉+聯(lián)合100神經(jīng)阻滯20橈動脈穿刺測壓5深靜脈置管5疼痛治療10閱讀參考書刊：全國麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化系列教材現(xiàn)代麻醉學美國麻省總醫(yī)院麻醉手冊美國麻省總醫(yī)院ICU手冊和疼痛診療手冊附二：住院總周會交班內(nèi)容收集并總結(jié)一周內(nèi)臨床、教學和科研等各方面的第一手資料，發(fā)現(xiàn)并及時匯報醫(yī)、護配合及麻醉科與手術(shù)科室間配合出現(xiàn)的問題并提出改進意見，傳達醫(yī)院和醫(yī)務(wù)處文件，收集并反映科內(nèi)醫(yī)護人員的意見和建議。周五交班具體內(nèi)容應(yīng)包括：1.手術(shù)數(shù)量及種類：各科室手術(shù)量及百分比、擇期與急診手術(shù)量及百分比、病種特點；2.各種麻醉方法數(shù)量及百分比：全麻、椎管內(nèi)麻醉、靜脈、神經(jīng)阻滯等等；3.本周質(zhì)控統(tǒng)計結(jié)果（各種并發(fā)癥例數(shù)及百分比）以及反映出的問題并與上一周進行比較；4.鎮(zhèn)痛泵使用情況：數(shù)量、類型、藥物配方以及使用效果（隨訪結(jié)果）；5.本周手術(shù)室外麻醉、疼痛治療例數(shù)及特殊情況；6.術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪工作中發(fā)現(xiàn)的問題以及改進措施；7.麻醉用藥、麻醉方法上存在的問題；8.儀器設(shè)備和消耗品的注意事項；9.夜間、節(jié)假日值班中遇到的問題、危重急診手術(shù)及搶救病例等；10.各種麻醉文獻記錄書寫情況（是否準確和規(guī)范）；11.通告下一周學術(shù)活動安排和實習生教學安排；12.上一周所反映問題的解決情況及上周布置任務(wù)的完成情況；13.月工作重點完成情況；14.其它。附三：手術(shù)間安排制度1、擇期手術(shù)以及日間急診手術(shù)，由護士長根據(jù)手術(shù)性質(zhì)（感染手術(shù)與非感染手術(shù)）安排手術(shù)間；2、護士長安排手術(shù)間后，通知麻醉科住院總醫(yī)師，由住院總根據(jù)具體病例情況和各個麻醉醫(yī)師特長，合理安排具有獨立工作能力的麻醉醫(yī)師，以保證麻醉質(zhì)量。3、如遇特殊情況需要更改手術(shù)間，一般由護士長決定手術(shù)間，麻醉再做具體安排。4、夜間急診以及節(jié)假日急診手術(shù)由護士決定手術(shù)間后，麻醉再進行相應(yīng)的臨床準備工作。5、臨床麻醉工作排定后，如有特殊情況須調(diào)換手術(shù)間，應(yīng)征求護士長意見，并經(jīng)住院總醫(yī)師或臨床主管醫(yī)師同意，任何人不得擅自調(diào)換手術(shù)間。附四：術(shù)前準備和術(shù)后患者轉(zhuǎn)運隨著人口老齡化，手術(shù)病人合并其他系統(tǒng)疾患比例逐漸增加，特殊傳染病患者也較逐漸增多。近年來，我院外科手術(shù)種類日益豐富，適應(yīng)證不斷擴展，危重癥患者的比例也逐漸增多，急診手術(shù)所占比例較大，圍術(shù)期醫(yī)療風險防范顯得特別重要。為進一步強化臨床工作管理，在保護患者的同時也保護醫(yī)護工作人員，麻醉科參照專業(yè)教材及國內(nèi)、外各大醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院臨床實際情況，特擬定相關(guān)標準。經(jīng)與所有手術(shù)科室主任、大外科主任和醫(yī)務(wù)處協(xié)商，取得以下共識，望相關(guān)手術(shù)科室協(xié)助執(zhí)行，共同保障患者圍術(shù)期安全，降低并發(fā)癥和死亡率，減少并預(yù)防醫(yī)患糾紛。一術(shù)前檢查和術(shù)前準備1.術(shù)前檢查項目擇期手術(shù)最低實驗室檢查標準血常規(guī)及血型尿便常規(guī)凝血功能乙肝五項丙肝梅毒艾滋肝腎功能電解質(zhì)血糖胸部平片心電圖肺功能心臟彩超下肢血管B超配血<60歲√√√√√√√±±√√±±±±≥60歲√√√√√√√±±√√±±±±預(yù)計失血較多手術(shù)√√√√√√√±±√√√±±√合并心、肺疾病√√√√√√√√√√√√√±±可疑肝、腎疾病√√√√√√√√√√√√±±±可疑糖尿病√√√√√√√√√√√√±±±術(shù)前絕對臥床超過24h患者√√√√√√√√√√√±±√±*說明：√為基本項目，要求必須完成；±為建議項目，有條件的患者考慮選用。急診手術(shù)最低實驗室檢查標準血常規(guī)（含血型）凝血功能心電圖（床旁）配血兒童√√±±成人√√√±休克等危及生命緊急情況√√±√*說明：√為基本項目，要求必須完成；±為建議項目，有條件的患者考慮選用。配血是指配血單和血樣已提交血庫，患者一旦接入手術(shù)室可隨時取血使用。2.術(shù)前禁飲禁食時間標準反流、誤吸是圍麻醉期嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重威脅患者生命安全、影響醫(yī)療質(zhì)量。麻醉用藥、手術(shù)體位、胃腸道梗阻、氣腹甚至吸煙、孕婦血內(nèi)高水平的孕酮，都可導(dǎo)致嘔吐或胃內(nèi)容物反流，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴重的并發(fā)癥，目前仍然是全麻病人死亡的重要原因之一。因此擇期手術(shù)患者必須嚴格禁飲禁食。對于擇期手術(shù)，我科建議采用臨床麻醉學教材所示禁飲禁食時間表：禁食、禁飲時間建議食物的性質(zhì)最低的禁食禁飲時間（h）清液*2人乳4配制的嬰兒食物6非人乳食品**6便餐***6～8*包括水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、黑咖啡，不包括乙醇。**固體食物的排空時間與此相似。***典型便餐只包括烤面包和清夜，如果為油煎或含脂的食物，和肉類則使胃排空時間延長。由于外傷、疼痛、應(yīng)激等可使胃排空延遲，所以在非緊急搶救下的急診手術(shù)，也應(yīng)按上述標準禁飲禁食后方可實施麻醉。3.胃管和尿管術(shù)前未置胃管或尿管的患者，如果手術(shù)中需要，最好在手術(shù)室麻醉后放置，減輕患者痛苦，提供更人性化的服務(wù)。二麻醉后恢復(fù)麻醉后恢復(fù)室(PACU)，是保證患者尤其是全麻患者安全的重要工作。工作內(nèi)容對術(shù)后患者進行監(jiān)測、評估和治療，保障麻醉恢復(fù)期患者的安全，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。提高手術(shù)室使用效率，便于接臺手術(shù)順利進行。人員和職責PACU麻醉醫(yī)師負責制定麻醉后恢復(fù)計劃。護士進行監(jiān)護并負責記錄PACU記錄單。主麻醫(yī)師有責任交班并參加麻醉后恢復(fù)的治療。開放時間PACU主要負責日間手術(shù)患者麻醉后的恢復(fù)，開放時間為9：30am-5：30pm，其余時間患者麻醉后恢復(fù)由主麻醫(yī)師自行負責。儀器設(shè)備和藥品的管理PACU麻醉醫(yī)師負責麻醉機、監(jiān)護儀、喉鏡、吸引器等的檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時修理，不能修理時要及時上報。PACU護士負責常規(guī)用藥、急救用藥、輸液制品和一次性耗材等的準備。PACU患者轉(zhuǎn)運和交接標準主麻醫(yī)師和外科醫(yī)師負責轉(zhuǎn)運術(shù)后患者至PACU，進行交接后方可離開。外科醫(yī)師負責把患者由PACU轉(zhuǎn)運至病房?；颊呷缧柁D(zhuǎn)入ICU進一步治療，則由外科醫(yī)師和主麻醫(yī)師共同負責轉(zhuǎn)運。PACU患者轉(zhuǎn)入標準全身麻醉、區(qū)域麻醉和監(jiān)護麻醉的患者均應(yīng)接受適當?shù)穆樽砗蠊芾恚髀獒t(yī)師決定患者是否進入PACU進行恢復(fù)。意識：無躁動。呼吸：呼吸平穩(wěn)，氣道通暢。循環(huán)：血流動力學基本平穩(wěn)。PACU病人轉(zhuǎn)出標準意識：呼之能應(yīng)，定向力恢復(fù)，無新發(fā)意識障礙呼吸：呼吸平穩(wěn)，氣道通暢，可以按指令深呼吸，能自由咳嗽。循環(huán)：血壓在術(shù)前基礎(chǔ)值±30%之間，收縮壓在80mmhg—170mmhg之間，無新增心律失常。脈搏血氧飽和度：吸空氣時〉92%，或同術(shù)前水平。疼痛評分（VAS）：<3，輕度疼痛能忍受。惡心嘔吐：無明顯惡心嘔吐。外科情況：平穩(wěn)無特殊?；颊咴诨謴?fù)過程中出現(xiàn)特殊或緊急情況，或經(jīng)過一段時間的恢復(fù)后仍不能達到出室標準，需呼叫外科醫(yī)師和主麻醫(yī)師，共同商討、制定下一步治療方案。必要時，需請示上級醫(yī)師。上述評判標準主要適用于術(shù)后返病房的患者且僅為臨床判斷提供參考，PACU麻醉醫(yī)師有權(quán)決定或者經(jīng)與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定患后者是否離室或轉(zhuǎn)入ICU治療。三麻醉前用藥和術(shù)后患者轉(zhuǎn)運麻醉工作從麻醉大夫接到手術(shù)通知單時就已開始，術(shù)前訪視、術(shù)前用藥、了解手術(shù)和術(shù)者溝通等，均是麻醉重要組成部分。術(shù)中麻醉管理，除鎮(zhèn)痛外，最重要的是呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境管理，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，減少或降低麻醉和手術(shù)并發(fā)癥，促進患者恢復(fù)。術(shù)畢，患者處于麻醉恢復(fù)期，各種感知逐漸恢復(fù)，對手術(shù)的擔心和傷口的疼痛限制了患者的活動，轉(zhuǎn)運過程中必要的監(jiān)測、搶救設(shè)施和藥物不足或缺乏，途中極易出現(xiàn)各種意外，特別是全麻患者，為了保障手術(shù)安全、避免不必要的醫(yī)療糾紛和提高工作效率，請相關(guān)手術(shù)科室與麻醉科共同做好：1.與麻醉相關(guān)的術(shù)前用藥，是麻醉的重要組成部分，由麻醉醫(yī)生訪視病人后下醫(yī)囑。2.術(shù)前一天下午是麻醉醫(yī)生訪視病人、進行各種術(shù)前告知和簽署各種醫(yī)療文件的時間，請囑患者（和必要的家屬）盡量不要遠離病房。3.危重患者入室前需再次評估，必要時攜帶急救設(shè)備和藥物，由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士三方共同接入手術(shù)室。4.術(shù)者之一，術(shù)畢參與轉(zhuǎn)運病人，以防轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)意外。根據(jù)三級評審要求和我院相關(guān)規(guī)定，所有麻醉下手術(shù)（包括擇期和急診）的患者，在手術(shù)結(jié)束后，必須由麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士和參與手術(shù)的外科醫(yī)師至少一名，共同護送病人返回病房或監(jiān)護室；待患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)室與病房交接完畢后方可離開。不需要麻醉醫(yī)生參與的手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)室護士配合一名參與手術(shù)的外科醫(yī)師護送病人返回病房。為保障醫(yī)療安全，防止運送途中發(fā)生意外情況和出現(xiàn)意外情況后便于及時處理，特再次提請各科注意嚴格執(zhí)行該轉(zhuǎn)運制度。附五：手術(shù)間麻醉前準備無論采取何種麻醉方式，除全身麻醉藥物，均應(yīng)按以下順序進行準備（如圖）：手術(shù)室內(nèi)麻醉前準備流程圖1、若患者已進入手術(shù)間，應(yīng)向其進行自我介紹并確認患者的身份（姓名、病室、床號、擬行手術(shù)名稱）。明確最后一次進食的時間、數(shù)量及種類。2、復(fù)習最近一次病程記錄：（1）手術(shù)當日的體溫、脈搏；（2）術(shù)前用藥的執(zhí)行情況及效果；（3）最后一次進食進飲的時間、內(nèi)容和數(shù)量；（4）已靜脈輸入的液體種類和數(shù)量；（5）最近一次實驗室檢查結(jié)果；3、監(jiān)護儀的準備（1）使用前先目視設(shè)備、模塊及電纜、導(dǎo)線是否完好。（2）檢查電源，開機自檢通過。接心電電極、無創(chuàng)血壓袖帶、血氧飽和度指套于患者，觀察所監(jiān)測數(shù)據(jù)和波形是否異常。（3）必須調(diào)出監(jiān)護儀的心率、脈搏聲音。（4）根據(jù)患者需要，再接有創(chuàng)血壓、CO2、麻醉氣體監(jiān)測等。（5）根據(jù)患者情況，設(shè)定各參數(shù)相應(yīng)的報警線（若監(jiān)護儀開機后默認關(guān)閉報警，應(yīng)打開報警開關(guān)）。（6）記錄患者入室時初次心率、血壓、呼吸次數(shù)及患者吸空氣時的氧飽和度。若患者飽和度＜95%，應(yīng)予吸氧。4、確認手術(shù)間有一備用簡易呼吸囊，有合適的氣管導(dǎo)管和功能完好的喉鏡。5、麻醉機準備（按從左到右，從上到下順序）：（1）打開麻醉機電源后應(yīng)有低氧壓報警，打開中心氧氣后低氧壓報警應(yīng)消失。（2）選定通氣模式。若為定容通氣，設(shè)定潮氣量（10-15ml/kg）；若使用限壓通氣，壓力限制一般設(shè)定為15~20cmH2O。（3）設(shè)定呼吸頻率（10-12次/分）。（4）設(shè)定呼吸比（1﹕2~2.5）。（5）根據(jù)患者具體情況設(shè)定潮氣量、每分鐘通氣量、氣道壓力的上下報警線（一般為預(yù)定指標的±30%）。（6）檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。（7）檢查氧流量表。旋鈕開至最大時，氧流量應(yīng)能大于10L/min，關(guān)至最小時氧流量應(yīng)>150ml/min。確認氧化亞氮及氧氣的連鎖裝置是否工作正常。（8）檢查快充氧裝置是否工作正常。快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0.4或更高。（9）檢查鈉石灰罐。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰大部分變色應(yīng)及時更換。（10）連接螺紋管及呼吸囊。手堵住螺紋管出口，將氧流量關(guān)至最小，用快充氧將氣道壓力沖至40cmH2O，此時應(yīng)有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。（11）放開螺紋管，開動呼吸機，風箱空打時，麻醉機應(yīng)有脫機報警。（12）手堵住螺紋管出口，用快速充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。（13）選擇與患者面部匹配的面罩，并檢查面罩墊是否充氣。6、急救藥物的準備建議常規(guī)準備麻黃堿、阿托品于注射器中。根據(jù)需要準備腎上腺素和琥珀酰膽堿。但必須檢查手術(shù)間藥車中至少有2支腎上腺素。7、全身麻醉前，應(yīng)連接好并打開吸引器，檢查吸引力。并準備氣管插管所用的物品：喉鏡、氣管插管、牙墊、吸痰管、導(dǎo)管芯、膠布。確定氣管導(dǎo)管氣囊不漏氣。擬行鼻插管應(yīng)同時準備麻黃堿、液體石蠟、棉簽和插管鉗。8、抽吸擬用的麻醉藥物。9、再次記錄患者生命體征。準備開始麻醉。附六：小兒先心病心臟手術(shù)常用藥物藥 物 用 法 與 用 量正性肌力藥物 腎上腺素 0.01-0.1μg/kg/min 異丙腎上腺素 0.01-0.1μg/kg/min 去甲腎上腺素 0.01-0.1μg/kg/min 多巴胺 2-10μg/kg/min 多巴酚丁胺 2-10μg/kg/min 安力農(nóng) 2-2.5mg/kg分次在30－60分鐘內(nèi)注入， 隨后5-20μg/kg/min 米力農(nóng) 50μg/kg注入，隨后0.4-0.8μg/kg/min擴血管藥物 硝酸甘油 1-2μg/kg/min 硝普鈉 1-5μg/kg/min 氨茶堿 0.5mg/kg慢推，隨后0.5-1.0mg/kg/h 前列腺素E1 0.05-0.1μg/kg/min抗心律失常藥物 利多卡因 1mg/kg靜推，0.03mg/kg/min 腺苷 0.15mg/kg靜推 普魯卡因 2mg/kg靜推至少5分鐘 地侖丁 2-4mg/kg靜推至少5分鐘 溴芐銨 5mg/kg靜推 胺碘酮 1hr內(nèi)少于5mg/kg，隨后12hrs不超過5mg/kgβ-阻滯劑 心得安 0.01-0.1mg/kg 艾司洛爾 0.5-1mg/kg靜推，100-300μg/kg/min其他 氯化鈣 10-20mg/kg 碳酸氫鈉 1mEq/kg（可根據(jù)BE計算） 苯腎上腺素 1-10μg/kg 麻黃素 0.05-0.2mg/kg 肝素 大于4mg/kg 魚精蛋白 大于4mg/kg附七：緊急搶救用藥的配置和用法藥物 濃度 單次劑量 制劑 配制腎上腺素 10μg/ml 0.2-1μg/kg（強心） 1mg/ml ①1支(10ml ②2ml(20ml 100μg/ml 10-100μg/kg（心臟復(fù)蘇） 1支(10ml苯腎上腺素 50μg/ml 1-10μg/kg 10mg/ml ①1支(20ml ②2ml(20ml異丙腎上腺素 25μg/ml 1-10μg 1mg/2ml ①1支(20ml ②10ml(20ml去甲腎上腺素 5μg/ml 5-10μg 2mg/ml ①1支(20ml ②1ml(20ml麻黃素 1.5mg/ml 0.05-0.2mg/kg 30mg/ml 1支(20ml 150μg/ml ①1支(20ml ②2ml(20ml多巴胺 1mg/ml 1-2mg 20mg/2ml 1支(20ml硝酸甘油 1mg/ml 1-2mg 5mg/ml 1支(5ml艾司洛爾 10mg/ml 0.5-1mg/kg 200mg/2ml 1支(10ml葡萄糖酸鈣 50mg/ml 10-20mg/kg 1g/10ml 1支(20ml利多卡因 20mg/ml 1mg/kg 100mg/5ml 阿托品 0.5mg/ml 0.01-0.02mg/kg 0.5mg/ml 654-II 1mg/ml 1-3mg 10mg/ml 1支(10ml附八：麻醉意外的應(yīng)急處理和防止原則正確的認識各種麻醉危險性和并發(fā)癥，掌握其預(yù)防對策，有利于提高預(yù)防、處理、及自我保護的能力。第一章總則圍術(shù)期出現(xiàn)危機患者生命安全的緊急情況時，成立急救小組，統(tǒng)一指揮調(diào)度、處置、記錄等，明確崗位職責，提高急救效率和成功率。一、麻醉科由下列成員組成：科室主任、科室副主任、護士長、臨床主管、住院總。二、術(shù)中急救過程中的核心成員由相關(guān)科室人員構(gòu)成：1、手術(shù)科室科主任或副主任、主刀醫(yī)師、一助2、麻醉科科主任或副主任、臨床主管、住院總、麻醉主管醫(yī)師3、手術(shù)室護士長、高年資護師、巡回護士4、醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員三、術(shù)中急救過程中的崗位職責：1、手術(shù)科室醫(yī)師崗位職責：主要負責實施手術(shù)相關(guān)操作、止血、傷口包扎、心臟按壓、除顫等急救措施，書寫搶救記錄2、麻醉醫(yī)師崗位職責：主要負責中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境及重要臟器保護等急救管理，書寫麻醉記錄3、手術(shù)室護士崗位職責：a、協(xié)助手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師履行急救職責，提供急救物品和設(shè)備；b、在醫(yī)師指導(dǎo)下開放靜脈通路，輸血輸液管理，藥物的配制、核對和注射c、填寫搶救記錄單四、啟動急救應(yīng)急預(yù)案的條件：a、心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能突發(fā)意外b、緊急氣道、困難氣道c、難以控制的突發(fā)性的大出血d、嚴重的過敏性休克e、突發(fā)的心跳呼吸停止f、其它嚴重危及患者生命的情況。五、急救應(yīng)急預(yù)案的程序1、由最高職稱的手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師啟動應(yīng)急預(yù)案，并相互配合、指揮調(diào)度，進行及時合理的處置，必要時緊急呼叫急救小組成員或上級醫(yī)師到場指導(dǎo)急救工作，并及時報告醫(yī)院上級部門。2、到場的手術(shù)科室、麻醉科急救小組成員中職務(wù)（或職稱）最高者共同負責主持急救工作，清理無關(guān)的人員離開手術(shù)室。3、由負責本例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士協(xié)助急救工作，做好相關(guān)記錄并共同核對，其他人員提供必要的幫助。4、所有的急救病例均應(yīng)在兩周內(nèi)由相關(guān)科室共同進行病例討論，必要時進行全院病例討論。第二章呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一、誤吸及嘔吐（一）原因：只要麻醉時病人胃內(nèi)容物＞25ml(約0.4ml/kg)，胃液pH小于2.5，就具有誤吸的危險。1.意識不清顱腦疾病、昏迷等。2.解剖異常食管裂孔疝、氣管損傷。3.其他飽胃、腹部及消化道疾病、妊娠、酮癥酸中毒病人、肥胖、高齡、急診手術(shù)。（二）癥狀1.出現(xiàn)嘔吐，并常伴有惡心，唾液增多，頻繁吞咽動作，痙攣性呼吸。2.呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難，鼻翼煽動，頸靜脈怒張，紫紺，呼吸音消失，用面罩加壓有阻力。3.誤吸綜合征（mendelson綜合征），由于吸入酸性胃液，可引起哮喘樣發(fā)作。表現(xiàn)為紫紺，呼吸淺速，心率增快，呼吸困難，支氣管痙攣。4.吸入性肺不張，吸入物阻塞細支氣管，出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯痰、呼吸增快。5.吸入性肺炎，出現(xiàn)支氣管痙攣、哮喘、呼吸快、紫紺、肺內(nèi)羅音。（三）防治1.對擇期性手術(shù)，麻醉前禁食。2.急癥手術(shù)，產(chǎn)婦，術(shù)前已進食或估計有胃排空延遲病人，應(yīng)按飽胃病人處理。3.飽胃病人處理：①麻醉前給阿托品以減少分泌物和胃腸道蠕動；②術(shù)前放置粗口徑（7mm）胃管吸引減壓，必要時洗胃；③可服用枸櫞酸鈉中和胃酸，西咪替丁減少胃酸分泌；靜脈給予氟哌利多或昂丹司瓊抗嘔吐；④采用帶套囊胃管堵塞食管；⑤可酌情用催吐藥。4.全麻注意：①表面麻醉下清醒氣管內(nèi)插管；②或采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，同時壓迫環(huán)狀軟骨以閉合食管；誘導(dǎo)時給予足夠的麻醉深度，充分肌松后再行插管操作；③取頭低足高位，以避免嘔吐物被吸入氣管內(nèi)；④選用低壓高容量套囊氣管導(dǎo)管，防止胃內(nèi)容物吸入；⑤麻醉后等病人清醒，咳嗽反射恢復(fù)再行氣管拔管。5.誤吸后處理：①病人取左側(cè)頭低位，因右側(cè)肺易先受累；②喉鏡暴露咽喉用吸引器清除異物；③對確診胃液吸入肺內(nèi)的，可于氣管插管后，用6-10ml生理鹽水注入氣管內(nèi)，邊注邊吸反復(fù)沖洗，直至吸出液變?yōu)榍辶?；④?00%O2施行呼吸末通氣（PEEP）；可應(yīng)用擴支氣管藥物；⑤維持循環(huán)穩(wěn)定；⑥肺不張行支氣管鏡檢查，清除異物。二、喉痙攣及支氣管痙攣（一）原因：病人多伴有慢性呼吸道炎癥或其他過敏性疾病，支氣管哮喘等；使用具有迷走神經(jīng)興奮或組織胺釋放作用的藥物；淺麻醉下受到惡性刺激；麻醉期間各種原因?qū)е氯毖鹾投趸夹罘e；輸血輸液反應(yīng)及藥物過敏反應(yīng)。（二）癥狀：1.迅速發(fā)生呼吸困難，喉鳴音或支氣管哮鳴音，胸廓上凹下陷，加壓通氣困難。2.完全痙攣時呼吸音消失，紫紺。3.出現(xiàn)缺氧、二氧化碳蓄積、酸中毒。（三）防治1.對術(shù)前有哮喘或過敏史病人和慢性呼吸道感染病人進行對癥治療。麻醉手術(shù)時盡量避免用可以誘發(fā)痙攣的藥物。2.麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)達到一定深度再進行氣管內(nèi)插管或手術(shù)操作。3.發(fā)生喉痙攣后應(yīng)立即去除刺激；加壓吸純氧；通過靜脈藥加深麻醉。4.完全痙攣1-2分鐘未緩解，可用肌松劑松弛喉部肌群，如無肌松藥可環(huán)甲膜穿刺吸氧，必要時行氣管切開術(shù)。5.支氣管痙攣或哮喘發(fā)作時：①異丙腎上腺素（喘息定）或沙丁胺醇噴霧吸入；②氨茶堿0.25-0.5g用葡萄糖液稀釋靜脈滴入；③氫化可的松100-200mg靜脈滴注。三、張力性氣胸㈠原因1．病人合并有肺大泡、肺氣腫、支氣管擴張等癥易發(fā)生。2．神經(jīng)阻滯如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)胸段阻滯穿刺時，穿刺針誤入胸腔。3．頸內(nèi)靜脈穿刺誤入胸腔。4．氣管內(nèi)插管咽部損傷；插管后過大壓力進行輔助或控制呼吸。5．頸部氣管早口術(shù)或甲狀腺手術(shù)；縱隔及胸內(nèi)手術(shù)；腎及腎上腺手術(shù)均可損傷胸膜發(fā)生張力性氣胸。（二）癥狀1.輕度可無癥狀或不明顯，僅有咳嗽，屏氣等癥狀易被忽略。2.經(jīng)縱隔或頸部損傷發(fā)生皮下氣腫，頸部胸壁或腹壁皮下有捻發(fā)音，縱隔氣腫壓迫心臟和大血管發(fā)生心力衰竭。3.明顯得張力性氣胸或雙側(cè)氣胸。可出現(xiàn)呼吸困難，胸廓呼吸運動減弱或消失。（三）防治1.麻醉前詳細了解病人的肺部情況，麻醉誘導(dǎo)及插管避免嗆咳及局部損傷。2.神經(jīng)阻滯及手術(shù)操作應(yīng)小心謹慎防止誤入或穿破胸膜。3.麻醉手術(shù)過程中如發(fā)生呼吸變化。應(yīng)考慮有無可能發(fā)生張力性氣胸。4.確診后立即關(guān)閉N2O，進行胸腔穿刺吸引，必要時胸腔放置引流管，術(shù)終進行閉式負壓吸引。四、急性呼吸抑制或停止（一）原因1.麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥過量。2.椎管內(nèi)阻滯麻醉平面過高、范圍過廣。3.顱內(nèi)占位性病變、感染、創(chuàng)傷等中樞性缺氧。4.神經(jīng)肌肉病變，高位截癱，重癥肌無力等病變；電擊；肌松藥引起的呼吸肌麻痹。5.胸部擠壓傷，多發(fā)肋骨骨折。6.上下呼吸道梗阻。7.肺部感染、敗血癥、肺栓塞、肺不張等病變。8.膽道化膿性炎癥、壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻9.妊娠中毒癥、羊水栓塞。10.輸血輸液反應(yīng)。11.創(chuàng)傷性、出血性休克，DIC，ARDS等.12.低碳酸血癥。（二）癥狀1.呼吸減弱變慢或呼吸急促，呼吸困難，紫紺。2.急性缺氧癥狀，如躁動不安、神志不清、面色蒼白、出汗、血壓升高、脈速、心律不齊。3.動脈血氣檢查，PaO2＜8.0kPa(60mmHg),BE及pH可正?；蛳陆?。4.肺功能測定，通氣量及呼吸儲備量如潮氣量，每分鐘通氣量，肺活量減低。（三）防治應(yīng)盡快確定原因。1．保持呼吸道通暢：①手法仰頭拖頸；②安放口咽通氣道；③長時間昏迷的病人行氣管內(nèi)插管；④氣管造口術(shù)；⑤清除呼吸道分泌物及血、痰等異物。2．糾正缺氧：①用簡易呼吸器加壓吸氧；②機械通氣，采用間歇指令通氣，有換氣障礙者行呼氣末正壓通氣。3．肌松藥或阿片鎮(zhèn)痛藥所致呼吸抑制的病人，術(shù)終采用拮抗藥。4．大量琥玻膽堿或膽堿脂酶缺乏造成的雙向阻滯，可機械通氣2－4小時，等待自行逆轉(zhuǎn)。可同時利尿加快藥物排泄。5．糾正低血容量，低蛋白血癥，低排出量及各種休克治療。6．其他綜合性治療：①糾正水電解質(zhì)，酸堿失衡；②控制感染；③改善營養(yǎng)；④加強肺部疾病的治療與護理。第三章循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥一、高血壓危象（一）原因1．病人并發(fā)高血壓疾?、僭l(fā)性高血壓②腎性高血壓③內(nèi)分泌疾病如嗜鉻細胞瘤，皮質(zhì)醇增多癥等④神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高；⑤心血管疾病如動脈狹窄等；⑥妊娠中毒等。2.手術(shù)麻醉誘發(fā)因素①麻醉太淺；②插管及疼痛刺激；③內(nèi)臟牽拉反應(yīng)或腎上腺受擠壓；④用腎上腺素等血管收縮藥⑤缺氧和二氧化碳蓄積3.術(shù)后、疼痛、呼吸抑制、術(shù)中所用血管收縮藥的殘余作用、逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛藥所用鈉洛酮的作用、寒戰(zhàn)、尿潴留等。（二）癥狀1.血壓升高，尤以收縮壓明顯升高，脈壓增寬，脈率增快，靜脈壓升高。2.高血壓腦病癥狀，頭痛、出汗、心悸、面色蒼白或潮紅、惡心、嘔吐、抽搐昏迷。3.神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一過性感覺障礙，半身麻木，偏癱失語等腦血管痙攣缺血癥狀。4．局部血管痙攣，視網(wǎng)膜血管痙攣，陣發(fā)性腹絞痛；冠狀血管痙攣，心絞痛等。5．嚴重者發(fā)生心力衰竭，心肌梗死、腦出血等。（三）防治1．麻醉前針對不同原因進行降壓治療，爭取麻醉前血壓相對穩(wěn)定：①安靜臥床②禁煙禁酒③降壓藥的應(yīng)用有腎上腺素能阻滯藥利血平、氟哌利多，血管擴張藥硝普鈉，鈣拮抗藥維拉帕米等。④妊娠毒血癥，25％――30％硫酸鎂10ML肌注⑤腎性高血壓，脫水利尿藥甘露醇，哌唑嗪等。2．麻醉力求平穩(wěn)，椎管內(nèi)阻滯調(diào)整好麻醉平面范圍，全麻時誘導(dǎo)及維持均應(yīng)有足夠的麻醉深度，可以防止和減輕高血壓的發(fā)生。3．術(shù)后的高血壓要首先對疼痛及呼吸抑制的程度進行判斷，并實施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛或輔助呼吸處理。呼吸抑制造成的血壓升高，應(yīng)找出引起呼吸抑制的原因。4．高血壓危象：①神經(jīng)節(jié)阻滯藥樟磺咪芬0.1%溶液靜脈滴注②腎上腺素能α阻滯藥酚妥拉明0.1mg/min靜脈滴注③血管平滑肌松弛藥硝普鈉0.01%藥液按0.5－1.5ug/kg/min靜脈滴注④鈣通道阻滯藥維拉帕米5mg稀釋后靜注。5．氧治療，機械通氣，糾正缺氧和二氧化碳蓄積。6．高血壓并發(fā)癥如肺水腫、腦出血、心肌梗死的對癥處理。二、心肌梗死（一）原因1．患冠心病、高血壓特別是老年人。2．誘因有：①心血管或胸部手術(shù)；②精神緊張、恐懼、疼痛；③手術(shù)麻醉期間血壓的波動；④麻醉藥對心肌的抑制，如氟烷、硫噴妥鈉等；⑤缺氧和二氧化碳蓄積。3．原有心肌梗死病人二次手術(shù)麻醉。（二）癥狀1．胸前區(qū)痛放射至上腹部或左肩部。2．嚴重低血壓、心力衰竭、心源性休克。3．惡心嘔吐、出汗、心悸、乏力、焦慮、頭暈。肺部干濕羅音。4．心率增快或減慢，心電圖QRS及ST-T明顯改變。5．體溫升高、白細胞增多、紅細胞沉降速率增快。6．血清酶如肌酸磷酸激酶，乳酸脫氫酶早期均增高。7．嚴重者發(fā)生休克、心力衰竭、猝死。（三）防治1．麻醉前對冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、心絞痛等病人詳細檢查和對癥治療：①停止吸煙飲酒；②避免劇烈活動；③消除緊張、疼痛；④對急性心肌梗死病人，進行擇期手術(shù)。2．麻醉力求平順：①避免發(fā)生低血容量，低血壓和缺氧；②防止高血壓和心動過速；③糾正水與電解質(zhì)紊亂，尤其是脫水和低血鉀；④充分給氧；⑤加強心電及血壓等監(jiān)測。3．麻醉或術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死者：①吸氧、進行輔助或控制呼吸；②多巴胺，提高冠狀血管灌注壓；③硝酸甘油、硝普鈉，降低前后負荷；④嗎啡、哌替啶；⑤維拉帕米、普萘洛爾減慢心率；⑥葡萄糖、鉀、胰島素注射提供能量；⑦機械輔助循環(huán)。三、肺動脈栓塞（一）原因1.血栓①來源于下肢、盆腔靜脈。②心瓣膜病等，尤以長期臥床后活動。2.脂肪栓①股骨等長骨骨折；②骨盆骨折手術(shù)3.氣栓①頸胸脊髓手術(shù)；②顱后窩坐位手術(shù)；③腹膜后注氣造影；④中心靜脈穿刺；⑤加壓輸血等。4.羊水分娩時羊水進入子宮靜脈竇。5.瘤栓右心房粘液瘤，肝臟腫瘤等。6.細菌性栓化膿性靜脈炎、感染性心內(nèi)膜炎等。（二）癥狀1.急性呼吸困難、咳嗽、胸痛。2.脈搏血氧飽和度降低，給予100%O2通氣對氧飽和度無改善。3.心動過速，心房撲動或顫動等心律失常。4.血氣檢查、肺泡通氣與血流比發(fā)生改變，引起低氧和高碳酸血癥。5.呼氣末二氧化碳降低。6.栓塞發(fā)生于右室肺動脈開口處，引起右心衰竭。頸靜脈壓升高。7.嚴重者發(fā)生休克、心力衰竭死亡。8.氣栓時胸前聽診可聞及典型的風車樣雜音。（三）防治1.術(shù)前病人盡量避免長期臥床。2.下肢靜脈曲張病人及血栓性靜脈炎病人避免在下肢靜脈輸液。3.臨床高度懷疑急性肺栓塞又無抗凝藥禁忌者，應(yīng)用肝素、鏈激酶、尿激酶等抗凝和溶血栓治療。4.氣栓發(fā)生時，應(yīng)立即避免氣體進一步進入；病人置于右側(cè)頭低位；如已放有中心靜脈導(dǎo)管，可通過該導(dǎo)管從右心房抽吸空氣。5.發(fā)生肺栓塞后立即進行：吸氧；關(guān)閉N2O；機械通氣；阿托品0.5-1mg靜脈給予，改善肺血管痙攣；補液抗休克治療，間羥胺等血管收縮藥靜滴；陣痛藥，嗎啡5mg或哌替啶50mg肌注；強心藥，治療心力衰竭；心肺復(fù)蘇；高壓氧治療；微量NO吸入擴張肺動脈；作血管內(nèi)切除術(shù)；經(jīng)股動-靜脈體外循環(huán)。第四章中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、蘇醒延遲、昏迷（一）原因1.蘇醒延遲全身麻醉藥用量過大或相對過量（病人有肝腎功能障礙藥物排泄減慢）。麻醉期間輔助應(yīng)用陣痛、鎮(zhèn)靜、安定等類藥物過多或相對過量。手術(shù)麻醉期間合并有低氧、二氧化碳蓄積、低血壓、貧血、低血糖、高熱或嚴重低溫。顱腦手術(shù)、腦水腫或麻醉手術(shù)中出現(xiàn)腦血管意外。內(nèi)分泌功能障礙，如垂體、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能障礙；水電解質(zhì)、酸堿失衡。2.昏迷①麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥等中樞抑制藥物中毒。②麻醉手術(shù)嚴重缺氧、二氧化碳蓄積、大出血休克、彌散性血管內(nèi)凝血、水電解質(zhì)嚴重紊亂。③多器官功能衰竭。④水中毒、糖尿病酮癥或非酮癥酸中毒、堿中毒、血氨增高等。⑤顱腦手術(shù)、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦水腫、心肺復(fù)蘇后腦缺氧后遺癥。（二）癥狀1.麻醉手術(shù)后可根據(jù)病人不同反應(yīng)表現(xiàn)予以區(qū)別。①清醒狀態(tài)，病人能自動睜眼，準確回答問題，按照指示做出準確反應(yīng)動作。②半清醒狀態(tài)，病人處于麻醉睡眠狀態(tài)，對呼喚或疼痛刺激有反應(yīng)，對提問的回答含糊不確切。③昏迷狀態(tài)，病人昏睡，對言語及局部刺激無反應(yīng)。2.根據(jù)不同原因，伴發(fā)各種癥狀?？赏ㄟ^神經(jīng)檢查、血氣、電解質(zhì)、血糖檢查開輔助診斷。（三）防治1.應(yīng)根據(jù)麻醉手術(shù)期間的病情變化，根系發(fā)生原因，對癥處理，如休克治療，糾正缺氧及高碳酸血癥，改善肝腎功能、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，治療腦水腫，酸中毒等。2.麻醉藥過量或麻醉過深，安定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物的影響，可以在維持病人正常呼吸、循環(huán)的基礎(chǔ)上，加強觀察護理治療，促進病人自然清醒，同時應(yīng)用某些有效的拮抗藥物促進清醒。藥物包括：①麻醉催醒藥；②嗎啡類鎮(zhèn)靜藥拮抗藥；③肌松藥拮抗藥等。二、躁動、抽搐、驚厥（一）原因主要發(fā)生在麻醉恢復(fù)期。1.癲癇病人。2.室溫過高，機體散熱受到影響，以小兒多見。3.氯胺酮、安氟醚等藥物的影響。4.水電解質(zhì)紊亂、低血鈣、低鈉血癥；腦缺氧后遺癥。5.中樞神經(jīng)疾病、腦水腫、腦缺氧后后遺癥、顱內(nèi)感染。6.腦損傷、顱內(nèi)出血。7.全麻時鈉石灰過熱，二氧化碳蓄積，惡性高熱。8.局麻藥中毒。9.中樞性興奮藥。10.不完全清醒狀態(tài)下發(fā)生缺氧、疼痛、尿潴留。（二）癥狀1.高熱，體溫升高40度以上2.肌肉抽搐，嚴重時僵直。3.躁動、全身驚厥、角弓反張。4.心動過速或其他心律失常，血壓升高。5.呼吸深快，屏氣、發(fā)紺。6.高血鉀、代謝性酸中毒。7.嚴重者循環(huán)衰竭死亡。（三）防治1.麻醉前合并高熱、感染病人，應(yīng)采取降溫措施，積極降低體溫。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂。3.適當選擇麻醉藥物，控制藥量，防止過量中毒。4.手術(shù)間通風換氣降溫。5.針對病因?qū)ΠY治療：①高熱時，體表降溫；②低血鈣，補充鈣劑；③適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；④控制抽搐驚厥，靜脈注射安定或硫賁妥鈉；⑤輸血補液，維護循環(huán)功能；⑥供氧吸入，維持正常通氣。第五章內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥一、垂體前葉功能減退危象（一）原因1．垂體腫瘤、炎癥、增生、供血障礙及先天性發(fā)育不全。2．垂體手術(shù)切除或放射治療后。3．產(chǎn)后垂體前葉壞死或萎縮。4．下丘腦及周圍病變，發(fā)生垂體卒中。5．在垂體功能不足基礎(chǔ)上以下誘因：呼吸、泌尿、胃腸膽道感染；手術(shù)創(chuàng)傷、出血、精神刺激；麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥等；饑餓、失水、寒冷、嘔吐、腹瀉。（二）癥狀1．垂體前葉激素分泌不足或缺乏：①生長激素缺乏，兒童侏儒癥；②催乳素缺乏；③促甲狀腺皮質(zhì)激素不足，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、心率減慢，出汗心慌；④促腎上腺皮質(zhì)激素不足，全身無力，食欲不振，體重減輕；⑤促性腺激素分泌不足，閉經(jīng)等性功能減退。2．垂體功能減退危象：①精神萎靡不振、淡漠嗜睡、低血壓、低體溫或高熱；②用鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥后誘發(fā)昏迷，或因其他病因發(fā)生低血糖性昏迷，水中毒性昏迷，低溫性昏迷，失鈉型昏迷等；③實驗室檢查：血GH、ACTH、LH、FSH明顯低于正常，血紅蛋白、血糖、血鈉氯等降低，血膽固醇增高。（三）防治1．迅速查明發(fā)病原因及誘因進行對癥處理。2．糾正低血糖，靜脈輸注50%葡萄糖液40-60ml，然后靜滴10%葡萄糖液。3．糾正水電解質(zhì)紊亂。4．補充血容量、糾正休克。5．補充腎上腺皮質(zhì)激素，靜注氫化可的松100-500mg/24h。6．對嗎啡類、巴比妥類、吩噻嗪類等藥慎用或禁用。7．全麻時控制麻醉藥劑量濃度，防止發(fā)生缺氧，二氧化碳蓄積。二、腎上腺危象（一）原因1．慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足的病人，因感染、創(chuàng)傷，手術(shù)，麻醉等應(yīng)激情況下發(fā)生。2．長期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素中斷用藥后，發(fā)生各種應(yīng)激情況。3．急性腎上腺出血、壞死。4．腎上腺手術(shù)切除后。5．先天性腎上腺皮質(zhì)綜合征。（二）癥狀1．慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，面部四肢色素沉著，頭暈眼花，厭食惡心嘔吐，腹痛腹瀉等。2．低血壓，心率快脈壓差小，周圍循環(huán)衰竭，蒼白，四肢厥冷。3．神志淡漠、精神萎靡、嗜睡，煩躁不安、譫妄、昏迷。4．低溫或高熱（40℃以上）、脫水。5．實驗室檢查：血皮質(zhì)醇降低，低血糖，白細胞記數(shù)增高、低血鈉，高血鉀，尿素氮增高。（三）防治1．對慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退病人，慎用鎮(zhèn)靜藥。2．麻醉前及麻醉期間，靜脈輸注氫化可的松100－200mg溶于50％葡萄糖液中。嚴重低血壓經(jīng)一般抗休克治療效果不顯著者，應(yīng)加大氫化可的松的劑量至300－500mg。3．有低血鈉時給予鹽皮質(zhì)激素，醋酸去氧皮質(zhì)酮1－3mg肌注，1－2次/天。4．糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，一般24小時補液3000ml，常用5％葡萄糖鹽水溶液。低血鉀時補鉀。當尿量超過30ml/h，在1000ml液體中加入2g氯化鉀靜滴。5．防治低血糖，綜合抗休克治療。第六章惡性高熱（一）原因1．家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合而發(fā)病。2．病人有先天性骨骼肌異常，如脊柱側(cè)彎、肌肉抽搐、眼瞼下垂，斜視等肌肉疾病。3．麻醉藥物如氟烷、琥珀膽堿、甲氧氟烷、恩氟烷等。（二）癥狀出現(xiàn)下列任何表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑本病。1．肌肉僵直，用琥珀膽堿后肌肉顫搐強直，不松弛。2．心率增快，血壓升高，室性早搏等心律失常，急性左心衰。3．顏面潮紅，紫紺或皮膚干燥蒼白。4．呼吸增快變深，堿石灰過熱。5．體溫急劇上升，在麻醉后數(shù)分鐘或幾小時出現(xiàn)體溫升高，每15min可上升0.5℃，最高可達45℃以上，驚厥、凝血障礙、昏迷。高熱是最后出現(xiàn)的癥狀，且預(yù)后不好。6．實驗室檢查：血氣paCO2升高、PaCO2降低，PH減低；血清鉀升高，血鈣降低；血漿肌酸磷酸激酶，乳酸脫氫酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶均增高。（三）防治1．詳細詢問病史，有無先天性疾病，麻醉后高熱等個人及家族史。2．對可疑有惡性高熱史的病人，麻醉方法的選擇盡量選用局麻或神經(jīng)阻滯，并選用普魯卡因。全麻藥用硫噴妥鈉，氯氨酮，神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛等麻醉。3．全麻誘導(dǎo)用琥珀膽堿時，注意有無異常肌僵直，麻醉手術(shù)過程中嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、心電圖等變化。4．確診后立即終止吸入麻醉藥和肌松藥，盡快完成手術(shù)，針對惡性高熱進行有效治療。（1）特殊治療：dantrolone1－2mg/kg靜脈注射，直到肌肉不僵直，體溫正常。（2）充分供