中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)重點精華

中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)重點精華第一單元呼吸系統(tǒng)疾病一、慢性支氣管炎〔咳嗽、喘證〕1、中醫(yī)病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發(fā)復(fù)一肺氣腫每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年或以上。3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期4、西醫(yī)治療急性發(fā)作期首要治療是一一控制感染一B酰胺類，大環(huán)酯類，喹諾酮類5、中醫(yī)治療風(fēng)寒犯肺一一三拗湯加減風(fēng)熱犯肺一一麻杏石甘湯加減痰濁阻肺一一二湯合三子養(yǎng)親湯痰熱郁肺桑白皮湯寒飲伏肺一一小青龍湯肺氣虛---補肺湯肺脾氣虛一一玉屏風(fēng)散合六君子湯肺腎陰虛一一沙參麥冬湯合六味地黃丸二、支氣管哮喘〔哮病〕1、發(fā)病機制：〔1〕體液和細胞免疫共同介導(dǎo)〔2〕氣道慢性炎癥一一哮喘的本質(zhì)1/36〔3〕氣道高反響性一一共同病理生理特征〔4〕膽堿能神經(jīng)功能亢進2、中醫(yī)病機宿根---宿痰伏肺病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)3、表現(xiàn)特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時發(fā)作時X線：可見兩肺透光度增加4、西醫(yī)治療〔1〕82受體激動劑一一首選沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅〔2〕茶堿類〔氨茶堿〕一一抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞的cAMP濃度，具有氣道纖毛去除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)?！?〕抗膽堿藥一一阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體〔4〕激素一一抑制炎癥細胞趨化、細胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成5、中醫(yī)治療寒哮---射干麻黃湯熱哮---定喘湯肺虛一一玉屏風(fēng)散脾虛一一六君子湯腎虛一腎氣丸或七味都氣丸三、肺炎〔咳嗽、喘證、肺炎喘嗽〕〔一〕病因病理1、病因2/36〔1〕細菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團菌克雷伯桿菌肺炎一一是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌〔2〕病毒性肺炎一一在呼吸道感染性疾病中比例高90%〔3〕支原體肺炎〔4〕真菌性肺炎〔5〕肺炎衣原體肺炎〔6〕非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期〔二〕中醫(yī)病機：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切〔三〕表現(xiàn)：1、細菌性肺炎〔1〕肺炎球菌肺炎：起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰呼吸困難一休克肺中毒肺肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音并發(fā)癥少見〔2〕葡萄球菌肺炎高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥一循環(huán)衰竭兩肺散在濕啰音并發(fā)癥：單個或多發(fā)性肺膿腫一氣胸或膿胸〔3〕克雷伯桿菌肺炎起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺可有典型的肺實變體征3/36word并發(fā)癥：單個或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克〔4〕軍團菌肺炎輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點2、病毒性肺炎陣發(fā)性干咳?！怖嫌住澈粑щy，紫紺，嗜睡，精神萎靡嚴重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征并發(fā)癥：少見3、支原體肺炎持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大4、真菌性肺炎〔1〕肺放線菌病起病緩慢，低熱或不規(guī)如此發(fā)熱，粘液或膿性痰痰中有時可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！ㄘ氀?、消瘦、杵狀指并發(fā)癥：膿胸和胸壁屢管〔2〕肺念珠菌病支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點狀白膜；肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味并發(fā)病多發(fā)性膿腫5、肺炎衣原體肺炎表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月6、非感染性肺炎4/36word〔1〕放射性肺炎刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進展性加重放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著并發(fā)癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病〔2〕吸入性肺炎咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音〔四〕治療一一盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選1、細菌性肺炎1〕肺炎球菌肺炎一首選青霉素G2〕葡萄球菌肺炎一一耐青霉素酶的合成青霉素或頭抱菌素3〕克雷伯桿菌肺炎一一三、三代頭抱菌素+氨基糖昔類4〕軍團菌肺炎一一首選紅霉素2、病毒性肺炎抗病毒3、肺炎支原體一一首選大環(huán)酯類，次為氟喹諾酮類4、真菌性肺炎一一抗真菌5、肺炎支原體肺炎一一首選紅霉素6、非感染性肺炎〔五〕中醫(yī)治療邪犯肺衛(wèi)一一三拗湯或桑菊飲痰熱壅肺一一麻杏石甘湯合葦莖湯熱閉心神一一清營湯陰竭陽脫一一生脈散合四逆湯正虛邪戀竹葉石膏湯四、肺結(jié)核〔肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰5/36word〔一〕病理一一炎性滲出、增生和干酪樣壞死三種病理變化多同時存在病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時進展〔二〕中醫(yī)病機：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉與心肝〔三〕治療具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺最常用的抗結(jié)核藥一一異煙肌主要不良反響為第VIII對顱N損害的氨基酸甘類：鏈霉素〔四〕中醫(yī)治療肺陰虧損一一月華丸陰虛火旺一一百合固金湯事艽鱉甲散氣陰耗傷一一保真湯陰陽兩虛一一補天大造丸五、原發(fā)性支氣管肺癌〔肺癌，肺積，息賁〕――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移〔一〕病理1、 解剖學(xué)分類：中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌34周圍型肺癌2、 組織學(xué)分類〔1〕小細胞肺癌〔小細胞未分化癌〕一一惡性程度最高2〕鱗癌〔鱗狀上皮細胞癌〕一一最常見的類型〔3〕腺癌〔4〕細支氣管一肺泡癌〔5〕大細胞癌〔大細胞未分化癌〕6/36

word〔6〕鱗腺癌〔二〕診斷早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征晚期，惡病質(zhì)診斷的最可靠手段一一痰細胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查六、慢性肺源性心臟病〔心悸，肺脹，喘證，水腫〕〔一〕病因最常見的病因一一慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫〔二〕表現(xiàn)1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭〔喘證，喘脫，閉證，厥證〕〔一〕病因最常見的一一慢性阻塞性肺疾病〔二〕中醫(yī)病機病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切本虛標實：本虛：肺脾腎心虛；標實：痰濁，瘀血，水飲三〕血氣分析型呼衰：PaO2<60,PaCO2W40型呼衰：PaCO2>50和〔或〕PaO2<607/36word代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高〔四〕治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機械通氣I型呼衰：給予高濃度〔〉35%〕吸氧II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧一使頸動脈竇興奮性降低第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病一、心功能不全〔一〕病因一一心排出量下降，周圍器官供血不足1、 心肌收縮力降低一一缺血性心肌損害〔如冠心病的心絞痛〕2、 前負荷增加一一心臟瓣膜關(guān)閉不全〔如主動脈瓣關(guān)閉不全〕3、 后負荷增加一一如高血壓、主動脈瓣狹窄右心后負荷增加一一阻塞性肺氣腫左心后負荷增加一一回心血量增加4、 嚴重心律失常一一如快速性心律失?！捕匙笮乃エD―以肺淤血與心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主1、 癥狀：勞力性呼吸困難一一最早癥狀心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、 體征：兩肺底濕啰音；心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈〔三〕右心衰――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛少尿與呼吸困難2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒，肝-頸靜脈反流征+，水腫8/36word胸水和〔或〕腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水鑒別右心衰與肝硬化的要點一一腔靜脈壓升高〔四〕治療1、利尿劑一一小劑量，逐漸加量急性肺水腫一一首選速尿充血性心衰時不宜用一一甘露醇2、 血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕3、 洋地黃一一心衰伴快速心室率的房顫禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯不良反響：心律失常，以室性期前收縮最常見中毒處理：停藥快速性心律失常：鉀不低一一苯妥英鈉低鉀一一補鉀緩慢性心律失常一一阿托品二、心律失常〔一〕快速性心律失常1、室上性心動過速――頸動脈按摩能使心率突然減慢表現(xiàn)：心率快規(guī)如此，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化2、早搏〔1〕房早：提早出現(xiàn)的P‘；P'R>0.12；QRS正常；代償期間歇多不完全〔2〕房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關(guān)P波；QRS形態(tài)正常；代償間歇多完全〔3〕室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P波；T波亦異常寬大；代償間歇完全3、 室性心動過速〔室顫〕：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反；沒有P波；頻率150-220次/分――是電復(fù)律的絕對適應(yīng)證9/36word4、 房顫：房顫心室率快而不規(guī)如此；QRS波和T波形狀變異。最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄5、 房撲：P波消失，代之以F波；QRS波和T波形態(tài)正常〔二〕緩慢性心律失常1、 竇緩：心率40-60次/分；常伴竇性心律不齊治療:<40次/分一一阿托品2、 房室傳導(dǎo)阻滯〔2〕II度房阻I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn)II型：P-R間期固定；P波突然不能下傳而QRS波脫漏治療：異丙腎；阿托品〔3〕III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)如此；P波與QRS無固定關(guān)系；心房率〉心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。3、 病竇綜合征：持續(xù)、嚴重，有時突發(fā)的竇緩；發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏；動過緩與心動過速交替出現(xiàn)治療：阿托品，麻黃素，異丙腎三、心臟驟?！惨弧巢∫颍鹤畛Ｒ姷氖枪谛牟∨c其并發(fā)癥左室射血分數(shù)低于30%是猝死的最強預(yù)測因素〔二〕治療：首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢1、除顫和復(fù)律室顫的首選治療措施一一非同步直流電擊除顫2、藥物利多卡因一一利于心臟保持電的穩(wěn)定性10/36word難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選一一胺碘酮急性高鉀引起的頑固性室顫一一給予鈣劑緩慢性心律失常心無脈搏一一常用腎上腺素，阿托品腎上腺素一一維持穩(wěn)定心電與血流動力學(xué)的首選藥異丙腎一一治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩3、復(fù)能否成功的關(guān)鍵一一恢復(fù)有效心律根底復(fù)的目的一一建立人工循環(huán)心肺復(fù)最后成敗的關(guān)鍵一一腦復(fù)四、原發(fā)性高血壓血壓調(diào)節(jié)機制：急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器與交感神經(jīng)活動來實現(xiàn)慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)與腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成〔一〕病理早期主要變化一一周身小動脈痙攣持續(xù)多年后，病變最顯著的是一一腎細小動脈硬化〔二〕表現(xiàn)1、原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇月或17-酮類固醇增高〔三〕并發(fā)癥我國高血壓最常見的死亡原因一一腦血管意外急進型高血壓最常見的死亡原因一一尿毒癥〔四〕治療急癥一一首選硝普鈉11/36word2、常用藥：利尿劑；B-受體阻滯劑；CCB；ACEI；ARB3、應(yīng)用:1〕合并心衰一一不宜用B受體阻滯劑2〕輕中度腎功能不全一一用ACEI；3〕老年人收縮期高血壓一一選利尿劑，長效二氫吡啶4〕糖尿病一一用ACEI和a受體阻滯劑5〕心梗后和冠心病一一先B受體阻滯劑和利尿劑6〕高脂血癥一一不用B受體阻滯劑和利尿劑7〕妊娠一一甲基多巴、B受體阻滯劑，不用ACEI、ARB8〕腦動脈硬化一一用ACEI、CB9〕中年舒期高血壓一一長效CCB、ACEI、a受體阻滯劑10〕合并支哮、抑郁癥、糖尿病一一不用B受體阻滯劑11〕痛風(fēng)一一不用利尿劑12〕心臟傳導(dǎo)阻滯一一不用B受體阻滯劑與非二氫吡啶類CCB五、冠心病六、心絞痛〔一〕表現(xiàn)1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘緩解3、變異性心絞痛的主要特征：心絞痛發(fā)作時ST段抬高4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高〔二〕治療1、 硝酸甘油一一降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量/36word2、 心得安一一減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量3、 地爾硫?一一擴冠狀動脈，增加心肌供氧4、 鈣通道阻滯劑一一變異型心絞痛的首選藥七、心肌梗死〔一〕病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化〔二〕表現(xiàn)急性心梗早期〔24小時〕死因主要是一一心律失常心梗最常見心律失常是一一室性期前收縮和室性心動過速1、 心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高一前壁心梗V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高一急性間隔心梗室速、室顫多見于一一廣泛前壁心梗度房室傳導(dǎo)阻滯多見于一一下壁心梗2、 血清檢查AST變化：6-10小時開始升高，24-48小時達頂峰，持續(xù)3-5天LDH變化：6-10小時開始336-48小時達頂峰，持續(xù)7—14天〔三〕溶栓適應(yīng)證；禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病單純性二尖瓣狹窄最常見咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件〔二〕表現(xiàn)1、二尖瓣狹窄癥狀：呼吸困難，咯血〔粉紅色泡沫樣痰〕，咳咳嗽，右心衰體征：二尖瓣面容；梨形心；心尖區(qū)舒中、晚期隆隆樣雜音。/36word左心房增大。2、二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；心尖部III級以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音左房左室增大3、主動脈瓣狹窄癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中；主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)4、主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀：多無癥狀體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒早期遞減型嘆氣樣雜音可有動脈槍擊音與杜氏雙重雜音5、聯(lián)合瓣膜病6、并發(fā)癥：心衰一一風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因心律失常一一以房顫最常見栓塞一一最常見于二尖瓣狹窄伴房顫感染性心膜炎一一多見于風(fēng)心病早期肺部感染脈壓增大可出現(xiàn)一一水沖脈左室功能不全可出現(xiàn)一一交替脈引起左室前負荷增加一一主動脈瓣關(guān)閉不全/36word引起右室后負荷增加一一二尖瓣狹窄動脈導(dǎo)管未閉一胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音風(fēng)心病二尖瓣狹窄一Graham-Stell雜音第三單元消化系統(tǒng)疾病一、慢性胃炎〔一〕病理：炎癥；萎縮；化生〔二〕病因幽門螺桿菌感染免疫因素一一慢性胃體炎的主要原因〔二〕胃鏡表現(xiàn)1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平，有出血點組織學(xué)：粘膜或粘膜下層有淋巴細胞浸潤2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細胞增生或腸化生組織學(xué)：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生二、消化性潰瘍〔胃潰瘍GU；十二指腸潰瘍DU〕命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡〔二〕病理GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見DU多發(fā)生于十二指腸球部〔三〕表現(xiàn)――上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性GU 餐后1小時發(fā)生疼痛/36

worddu――兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛并發(fā)癥：上消化道出血一一最常見穿孔幽門梗阻一一主要為十二指腸潰瘍引起癌發(fā)影像：龕影一一直接征象；痙攣性切跡一一間接征象化驗：胃潰瘍一一胃液酸度TTDU——胃酸3胃泌素T胃泌素瘤〔卓一艾綜合征〕一一胃酸13胃泌素TT〔四〕治療三聯(lián)療法：金必劑+克拉霉素+甲硝唑四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+金必劑+克拉霉素+甲硝唑三、胃癌――居消化道腫瘤死亡原因第一位〔一〕病因幽門螺桿菌感染一一胃癌發(fā)病的危險因素癌前病變：慢性萎縮性胃炎；惡性貧血；胃息肉；殘胃炎;胃潰瘍；巨大粘膜皺襞癥〔二〕病理1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)〔胃竇、胃小彎與前后壁〕，次賁門部2、形態(tài)分型〔1〕早期胃癌：粘膜與粘膜上層〔2〕中晚期胃癌：侵與肌層或全層〔蕈傘型；潰瘍型；潰瘍浸潤型；彌漫浸潤型〕3、組織分型/36

word根據(jù)腺體：管狀腺癌；粘液腺癌；髓樣癌；彌散型癌根據(jù)分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌根據(jù)生長方式分：膨脹型；浸潤型根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌；彌漫型胃癌〔三〕轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延；淋巴結(jié)；血行播散；腹腔種植〔四〕中醫(yī)病機：病位胃，與肝脾腎關(guān)系密切〔五〕表現(xiàn)上腹痛一最常見的癥狀并發(fā)癥：出血；梗阻；穿孔伴癌綜合征：血栓性靜脈炎四、肝硬化〔一〕病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸蟲病〔二〕表現(xiàn)1、代償期：乏力，食欲減退2、失代償期：〔1〕肝功能減退癥狀；〔2〕門靜脈高壓癥：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水腹水一一代償功能減退最突出體征〔三〕并發(fā)癥：上消化道出血一一最常見肝性腦病一一最嚴重的并發(fā)癥自發(fā)性腹膜炎原發(fā)性肝癌肝腎綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂/36word五、原發(fā)性肝癌〔一〕病因：病毒性肝炎；肝硬化；黃曲霉素；飲用水污染〔二〕病理：肝細胞型；膽管細胞型；混合型〔三〕轉(zhuǎn)移途徑：肝轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移〔四〕表現(xiàn)肝區(qū)疼痛〔呈持續(xù)性脹痛或鈍痛〕肝大；黃疸；肝硬化；全身表現(xiàn)；并發(fā)癥：肝性腦?。簧舷莱鲅?；肝癌結(jié)節(jié)破裂出血〔五〕診斷標準：AFP〉400異常凝血酶原一一對亞臨床肝癌早期診斷有價值六、急性胰腺炎〔一〕病因：膽道疾病一一是最常見的病因〔二〕表現(xiàn)：腹痛一一主要和首發(fā)癥狀多位于上腹中部，飯后1-3小時發(fā)病漸加重疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射惡心、嘔吐與腹脹發(fā)熱一一中度以上發(fā)熱脅腹皮膚可見呈暗灰藍色斑〔Crey-Turner征〕臍周皮膚青紫［Cullen征〕并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫；敗血癥，腎衰，心衰，DIC〔三〕檢查1、 淀粉酶：血〉500U,6-12小時開始升高12-24小時達頂峰尿〉256U2、 脂肪酶：〉1.5U,48-72小時開始升高3、 C反響蛋白〔CRP〕〉250mg/L——提示廣泛的胰腺壞死/36word七、上消化道出血〔一〕病因：消化性潰瘍一一主要原因〔二〕中醫(yī)病機：病位在胃與大腸，與肝脾關(guān)系密切〔三〕出血量的估計>5ml 糞便隱血+50—100ml黑便250—300ml嘔血400—500ml出現(xiàn)全身癥狀>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)〔四〕治療大量出血伴休克一一首選積極補充血容量第四單元泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎〔一〕病因：以鏈球菌感染最常見病理：彌漫性毛細血管樣與系膜區(qū)細胞增生與WBC浸潤電鏡特點：上皮下駝峰狀電子沉積〔二〕中醫(yī)病機：初期病變主要在肺脾；恢復(fù)期主要在脾腎〔三〕表現(xiàn)：前驅(qū)感染一水腫，血尿，高血壓，少尿〔四〕治療一一不宜用激素與細胞毒藥藥――首選青霉素〔過敏者用大環(huán)酯類抗生素〕〔五〕中醫(yī)辨治急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏一一麻黃湯合五苓散風(fēng)熱犯肺，水邪停一一越婢加戊湯熱毒歸，溫?zé)崽N結(jié)一麻黃連翹赤小豆合五味消毒/36word脾腎虧虛，水氣泛溢一一五皮飲合五苓散肺腎不足，水溫停滯一一改已黃芪湯恢復(fù)期：脾氣虛弱一一參苓白戊散肺腎氣陰兩虛一一參芪地黃湯二、慢性腎小球腎炎〔一〕病因：少數(shù)由急性開展而來，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病病理：雙腎一致性腎小球改變類型：系膜產(chǎn)生性；膜增生性；膜性腎??；局灶性〔二〕表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害以中青年為主，男性多見水腫、高血壓病史1年以上〔三〕治療：低蛋白低磷；控制血壓；PLT解聚藥；防止腎損害三、 腎病綜合征〔NS〕〔一〕病理：類型：微小病變型腎病一一兒童高發(fā)系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細胞血管性腎小球腎炎一一好發(fā)于青少年膜性能病一一好發(fā)于中老年局灶性節(jié)段性腎小球硬化一一好發(fā)于青少年男性〔二〕表現(xiàn)與并發(fā)癥1、特點：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；水腫大量蛋白尿〔〉3.5g/d〕一一最根本的特征2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代紊亂、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良〔三〕治療/36word――首選激素〔潑尼松〕1、 消腫：利尿劑2、 減少尿蛋白：血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊素II受體拮抗劑；長效二氫吡啶類鈣拮抗藥3、 激素抵抗型一一環(huán)磷酰胺、氮芥四、 尿路感染〔一〕病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見病理：病灶有腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落間質(zhì)有白細胞浸潤和小膿腫形成〔二〕中醫(yī)病機：以腎虛為本，膀胱濕熱為標，與肝脾密切三〕表現(xiàn)1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁3、尿道炎〔四〕檢查1、尿常規(guī)：尿WBO5個/高倍視野2、尿細菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)〉105/ml〔五〕治療1、初發(fā)者一一選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星2、 全身感染中毒癥狀明顯一一頭抱曲松鈉+氨基糖甘類抗生素3、 大腸桿菌感染且腎功正常一一慶大霉素五、慢性腎功能不全〔癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞〕〔一〕病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病主要特征：脂代異常血管緊素II在慢性腎衰進展性惡性中起重要作用/36word蛋白尿是腎衰進展性惡化的一個重要因素〔二〕中醫(yī)病機：病位在腎，涉與肺、脾〔胃〕、肝〔三〕診斷：CcrV80ml/minScr〉133umol/I1、 腎貯備功能下降期：腎小球濾過率減少至正常的50-80%血肌酎正常，無癥狀2、 痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25-50%,出現(xiàn)氮質(zhì)血癥血肌酎高于正常V450,輕度貧血、多尿和夜尿3、 腎衰期：GFR減少至正常的10-25%血肌酎450-707,貧血明顯4、 尿毒癥期：GFR減少V10%，血肌酎〉707臨床特點：貧血，尿量增多，夜尿增多紅細胞生成減少一貧血第五單元血液與造血系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血〔一〕鐵的代1、主要來源于食物2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細胞4、鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細胞結(jié)合5、分布：成人體存在的鐵為3-5g67%組成血紅蛋白，29.2%為貯存鐵；3.5%存在肌紅蛋白中；0.2%存在于參加細胞代的血色素酶類/36

word0.12%在血液中運轉(zhuǎn)〔二〕病因：慢性失血占缺鐵的首位〔三〕中醫(yī)病機：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)〔四〕診斷：1、小細胞低色素性貧血:Hb男V120,女V110,孕婦V100MCVV80,MCHV27,MCHCV30%3、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度V15%，血清鐵蛋白V12ug/l〔五〕治療1、口服鐵劑一一最常用2、輸血或輸入紅細胞 血紅蛋白V30g/l，癥狀明顯3、 注射鐵劑一一口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者二、 再生障礙性貧血〔髓勞，虛勞，血虛，血證〕〔一〕中醫(yī)病機：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本〔二〕主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出血〔三〕診斷的最優(yōu)方法：骨髓活檢〔四〕再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多〔五〕治療首選藥物一一雄激素最優(yōu)方法一一骨髓移植三、 白細胞減少癥與粒細胞缺乏癥——白細胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)V4.0*109/L——粒細胞缺乏癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)V0.5*109/L〔一〕病因：1、 粒細胞生成障礙:/36word電離輻射一直接損傷造血干細胞或干擾粒細胞增殖周期維生素B12或葉酸缺乏一無效性造血骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥一造血受抑制2、 粒細胞破壞或消耗過多：脾亢、某些病毒與細菌感染、藥物性3、 粒細胞分布紊亂與釋放障礙〔二〕表現(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，頜下與頸部淋巴結(jié)腫大一急性咽峽炎四、白血病――造血干細胞的克隆性惡性疾病――骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。一一在兒童與35歲以下的成人中，白血病占死亡率的第1位分類：1、急性白血病――細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞與早幼〔1〕急性淋巴細胞白血病〔ALL〕〔2〕急性非淋巴細胞白血病〔ANLL〕2、慢性白血病—細胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細胞和成熟細胞〔1〕慢性粒細胞白血病〔慢粒白血病〕〔2〕慢性淋巴細胞白血病〔慢淋白血病〕臨床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、；S塊五、 急性白血病診斷：發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細胞增多，骨髓有核細胞增生活躍/36word六、 慢性粒細胞性白血病〔一〕診斷特點：脾腫大一一最突出體征粒細胞顯著增多具有特異的Ph標記染色體〔二〕治療1、 羥基脲一一周期特異性抑制DNA合成一一首選藥2、 白消安〔馬利蘭〕3、阿糖胞昔〔Ara-C〕 Ph染色體陽性細胞減少甚或轉(zhuǎn)陰4、 白細胞單采一一擬減少過多的白細胞5、 干擾素6、骨髓移植一一45歲以下慢粒慢性期緩解后七、特發(fā)性血小板性紫癜〔ITP〕〔一〕特征：廣泛皮膚粘膜或臟出血，PLT匕骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙，PLT生存時間縮短與抗PLT自身抗體出現(xiàn)。急性型一一多見于兒童慢性型一一好發(fā)于40歲以下女性〔二〕診斷1、 廣泛出血累與皮膚、粘膜與臟2、 屢次檢查PLT減少3、 脾不大或輕度大4、 骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙〔三〕治療激素一一首選藥物脾切除一一治療本病的有效方法之一第六單元分泌與代疾病/36word一、甲狀腺功能亢進癥〔一〕病因1、 彌漫性毒性甲狀腺腫〔Graves病〕一一最常見2、 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3、 甲狀腺自主高功能腺瘤4、 碘致甲狀腺功能亢進癥5、濾泡狀甲狀腺癌〔二〕診斷要點――怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速與眼征、甲狀腺腫大。甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫甲亢性心臟病一一表現(xiàn)為房顫和心衰〔三〕治療治療甲狀腺危象一一首選丙硫氧嘧啶既往有哮喘病史的一一不宜用心得安二、糖尿病〔一〕病因1、 1型：以胰島B細胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征2、 2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏病理：胰島素分泌絕對或相對不足〔二〕并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖反響與昏迷，感染2、慢性并發(fā)癥：大血管病變一一糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變/36word神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹與自主神經(jīng)病變糖尿病足〔三〕檢查判斷糖尿病控制程度的指標一一糖基化血紅蛋白鑒別1型與2型最好的檢測是一一胰島素釋放試驗三、水、電解質(zhì)代和酸堿平衡失調(diào)〔一〕失水1、高滲性失水早期主要表現(xiàn)一一口渴2、等滲性失水多發(fā)生于胃腸液急性喪失3、低滲性失水特征：無口渴感補液：輕度1200,中度1800—3600,重度>3600〔二〕水過多和水中毒――血漿滲透壓和血鈉明顯降低〔三〕低鈉血癥<135〔四〕高鈉血癥>150特發(fā)性高鈉血癥一一給予氫氯睡嗪可使癥狀改善心電圖：T皮寬而低，Q—T間期延長，出現(xiàn)U波心電圖：高尖T濾〔七〕代性酸中毒呼吸深快pH；,HC03-；,PaC02正常，AB、SB；,BE負值增加〔八〕代性堿中毒呼吸淺性/36

wordpHf,HC03-f,PaC02正常，AB、SBf,BE正值增加〔九〕呼吸性酸中毒呼吸常不規(guī)如此或呈潮式呼吸pH；,HC03-f,PaC02f,AB、SBf,AB>SB〔十〕呼吸性堿中毒呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變pHf,HCO3-；,PaCO2；,SB；,AB>SB第七單元風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕熱--A組乙型溶血性鏈球菌感染診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病〔一〕病因病理病因：鏈球菌咽部感染病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主分期：變性滲出期增殖期--特征：風(fēng)濕小體形成--風(fēng)濕活動標志硬化期風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失常--一度房室傳導(dǎo)阻滯〔二〕檢查1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+2、 血象：WBCf,RBC沉降率f3、 透明質(zhì)酸酶+4、活動期：C反響蛋白f,血沉f,血清糖蛋白、粘蛋白f〔三〕治療/36

word1、抗生素一一首選青霉素2、抗風(fēng)濕藥物一一首選非甾體類，常用乙酰水酸3、心臟炎一一激素〔常用潑尼松〕4、舞蹈病一一加鎮(zhèn)靜藥二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔一〕病理：滑膜炎一一最根本病理改變血管炎一一類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)〔二〕表現(xiàn)：晨僵；痛與壓痛；關(guān)節(jié)腫；關(guān)節(jié)畸形〔三〕藥物治療：1、非甾體抗炎藥一一改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥〔布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶吟3、激素一一用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者〔四〕中醫(yī)辨治活動期：濕熱痹阻一一四妙就陰虛熱一一丁氏清絡(luò)飲寒熱錯雜一一桂枝芍藥知母湯緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻一一身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸肝腎虧損，邪痹筋骨一一獨活寄生湯三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕〔一〕發(fā)病機制：免疫復(fù)合物的形成和沉積一一發(fā)病主要機制病理：炎癥反響和血管異常受損器官的特征性改變：木紫小體；”洋蔥皮樣〃病變〔二〕中醫(yī)病機：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)〔三〕診斷：/36word顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細胞管型；溶血性貧血或白細胞減少〔四〕檢查抗核抗體〔ANA〕一一SLE陽性率最高的抗體抗Sm抗體一一SLE特異性最高的抗體〔五〕治療1、輕型：對癥治療2、重型：激素；細胞毒藥〔環(huán)磷酰胺〕；環(huán)抱素；丙球六〕中醫(yī)治療氣營熱盛一一清瘟敗毒飲陰虛熱一一玉女煎合增液湯熱郁積飲一一葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散瘀熱痹阻一一犀角地黃湯脾腎兩虛一一濟生腎氣丸氣血兩虧一一八珍湯腦虛瘀熱一一清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹瘀熱傷肝一一茵蒿湯合柴胡疏肝散第八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、癲癇治療：全面性強直-陣攣發(fā)作〔GTCS〕一首選苯妥英鈉、卡馬西平首選卡馬西平失神發(fā)作一一首選乙琥胺、丙戊酸鈉；其次氯硝西泮單純局部性發(fā)作首選卡馬西平/36word兒童肌陣攣發(fā)作一一首選丙戊酸鈉，其次乙琥胺或氯硝西泮癲癇持續(xù)狀態(tài)一一首選地西泮二、急性腦血管疾病病因1、血管壁病變一一最常見的是動脈硬化2、心臟病與血流動力學(xué)改變〔高血壓、低血壓、血壓波動〕3、血流成分改變與血流流變學(xué)異常〔血液粘稠度3凝血異常腦栓塞最常發(fā)生在一一大腦中動脈第九單元理化因素所致疾病一、急性中毒總論〔一〕病因：工業(yè)性毒物；農(nóng)藥；藥物；有毒動、植物〔二〕發(fā)病機制一氧化碳一一嚴重影響血紅蛋白結(jié)合并輸送氧的功能硫化氫一一與細胞色素氧化酶的三價鐵結(jié)合一缺氧亞硝酸鹽一一使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白一缺氧〔三〕表現(xiàn)1、呼吸安眠藥中毒一一呼吸抑制氰化物、嗎啡中毒一一呼出氣有苦杏仁味有機磷中毒一一呼出氣有蒜味苯酚、甲酚皂中毒一一苯酚味2、循環(huán)：心律失常一一洋地黃，夾竹桃，烏頭，蟾蜍心臟驟停一一洋地黃，奎尼丁，氨茶堿，銻劑，吐根堿/36word低鉀一一可溶性鋇鹽，棉酚，排鉀性利尿藥休克一一三氧化二砷，巴比妥類3、眼癥狀瞳孔擴大一一阿托品，可卡因，麻黃堿，莨菪堿瞳孔縮小一一有機磷中毒，氨基甲酸酯類殺蟲藥視神經(jīng)炎一一甲醇中毒〔四〕解毒藥1、金屬中毒：鉛中毒一一依地酸二鈉鈣碑、汞二巰基丙醇汞、碑、銅、銻一一二巰基丙醇磺酸鈉2、高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯中毒一一亞甲藍〔美藍3、氰化物中毒一一亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉4、有機磷農(nóng)藥中毒一一阿托品、解磷定5、中樞：阿片類麻醉藥中毒一一納洛酮苯二氮?類中毒一一氟馬西尼二、急性一氧化碳中毒—CO中毒最容易受損害的臟器一一腦和心臟〔一〕表現(xiàn)1、 急性中毒輕度中毒——COHb濃度達20—30%中度中毒——COHb濃度達30—40%重度中毒——COHb濃度〉50%2、 急性CO中毒遲發(fā)腦病“假愈期〃：2—60天表現(xiàn)：精神意識障礙；錐體外系；錐體系；大腦皮質(zhì)局灶癥；周圍神經(jīng)