2021中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師-專業(yè)知識專業(yè)實踐能力0401

細(xì)目一脅痛

脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。脅，指側(cè)

胸部，為腋以下至第十二肋骨部的統(tǒng)稱。

要點一概述

有關(guān)脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生蟲病、肝癌、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽石癥、

膽道蛔蟲以及肋間神經(jīng)痛等，若以脅痛為主要癥狀時均可參考本節(jié)辨證論治。

要點二病因病機(jī)

(-)脅痛的病因

1.情志不遂

2.跌仆損傷

3.飲食所傷

4.外感濕熱

5.勞欲久病

(~)脅痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和,其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)

有虛實之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的

脅痛多屬實證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。

脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。

脅痛病證有虛有實，而以實證多見。實證中以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多

屬陰血虧損，肝失所養(yǎng)。虛實之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見虛實夾雜之證。

要點三診斷和類證鑒別

(-)脅痛的診斷要點

1.以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現(xiàn)為刺痛、脹痛、

灼痛、隱痛、鈍痛等不同特點。

2.部分病人可伴見胸悶、腹脹、曖氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。

3.常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、感受外濕、跌仆閃挫或勞欲久病等病史。

(-)類證鑒別

脅痛與懸飲：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現(xiàn)為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽、咳痰,

咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側(cè)睡臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。

要點四辨證論治

(-)脅痛的辨證要點

1.辨在氣在血

大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時輕時重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛

處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。

2.辨屬虛屬實

實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多

為陰血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證。

（二）脅痛的治療原則

脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則,結(jié)合肝膽的生理特點，

靈活運用。實證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補(bǔ)中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、

柔肝之法。

（三）脅痛的分證論治

1.肝郁氣滯證

脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，曖氣頻作，得曖

氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝理氣。

代表方：柴胡疏肝散加減。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、川楝子、白芍、甘草、川芭、郁金等。

2.肝膽濕熱證

脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，

身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱利濕。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、山桅、黃苓、川楝子、枳殼、延胡索、澤瀉、車前子等。

3.瘀血阻絡(luò)證

脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有^塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。

治法：祛瘀通絡(luò)。

代表方：血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、川苜、桃仁、紅花、柴胡、枳殼、制香附、川楝子、廣郁金、五靈脂、延胡索、三

七粉等。

4.肝絡(luò)失養(yǎng)證

脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

治法：養(yǎng)陰柔肝。

代表方：一貫煎加減。

常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、炙甘草、川楝子、延胡索等。

速記：脅痛郁柴淤復(fù)元，濕龍肝絡(luò)養(yǎng)一貫。

脅痛病的基本病機(jī)是（）

A.肝郁氣滯

B,瘀血停著

C.肝絡(luò)失養(yǎng)

D.肝絡(luò)失和

E.濕熱蘊(yùn)結(jié)

「正確答案』D

［答案解析』脅痛的基本病機(jī)為肝絡(luò)失和,其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類.

其病理性質(zhì)有虛實之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕

熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛

證，屬“不榮則痛”。

脅痛病的治療原則是（）

A.疏肝理氣止痛

B.活血化瘀止痛

C.清熱化濕利膽

D.養(yǎng)血柔肝止痛

E.疏肝和絡(luò)止痛

『正確答案』E

『答案解析』脅痛之治療原則當(dāng)根據(jù)“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò)止痛為基本治則,結(jié)合肝膽

的生理特點，靈活運用。

李某，女，78歲。脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。治療此

病證首選的方劑是（）

A.生脈散

B.鱉甲煎丸

C.左歸丸

D.一貫煎

E.天麻鉤藤湯

「正確答案』D

r答案解析』肝絡(luò)失養(yǎng)證

脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)。

治法：養(yǎng)陰柔肝。

代表方：一貫煎加減。

細(xì)目二黃疸

黃疸是感受濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽汁外溢所致，以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)

的常見肝膽病證。本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃，以目睛發(fā)黃最為突出。

要點一概述

黃疸在古代亦稱黃瘴，由于疸與癢通，故其義相同。本病包括陽黃、陰黃與急黃。陽黃，黃色鮮明，

伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等明顯濕熱之象；陰黃，黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒、苔白膩、脈濡緩

等明顯寒濕之象；急黃，其色如金，伴有高熱煩渴、神昏請語等濕熱夾毒、內(nèi)陷心營之候。

《內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于黃疸病名和主要癥狀的記載。

漢?張仲景《傷寒雜病論》把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種，茵陳蒿湯成為歷代

治療黃疸的重要方劑。

《諸病源候論》根據(jù)本病發(fā)病情況和所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候?！妒?jì)總錄》又分為九

疸、三十六黃。兩書都記述了黃疸的危重證候“急黃”，并提到了“陰黃”一證。

元?羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中又進(jìn)一步把陽黃與陰黃的辨證施治加以系統(tǒng)化，對臨床具有重要指導(dǎo)

意義。

程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》炮制茵陳術(shù)附湯，至今仍為治療陰黃的代表方劑。

本節(jié)討論以身目黃染為主要表現(xiàn)的病證。黃疸常與脅痛、藏積、鼓脹等病證并見，應(yīng)與之互參。本

病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述黃疸意義相同，可涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床

常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽結(jié)石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病，凡

出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治。

要點二病因病機(jī)

(―)黃疸的病因

1.外感濕熱疫毒

2.內(nèi)傷飲食、勞倦

(二)黃疸的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主，黃疸形成的關(guān)

鍵是濕邪為患。濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。如外感濕熱疫毒，為濕從外受；飲食勞倦或病后瘀

阻濕滯，屬濕自內(nèi)生。由于濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不

循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。

黃疸的病位主要在脾胃肝膽，黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。

要點三診斷和類證鑒別

(-)黃疸的診斷要點

1.目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的主要特征。

2.常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥。

3.常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、^積等病史。

(-)類證鑒別

1.陰黃與陽黃

陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。急黃為陽黃之重癥，

病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏

力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。

2.黃疸與萎黃

黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為

身黃、目黃、小便黃。萎黃為氣血不足致使身面皮膚呈萎黃不華的病證，多見于大失血或重病之后。其

特征是雙目不黃，往往伴有眩暈、氣短、心悸等癥，與黃疸病的目黃、身黃、演黃不同，臨證易于區(qū)分。

要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

(-)診斷

1.急性黃疸型肝炎

(1)癥狀：臨床經(jīng)過的階段性較為明顯，可分為三期.

黃疸前期：甲、戊型肝炎起病較急，約80%患者有發(fā)熱、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相對較緩，

僅少數(shù)有發(fā)熱。此期主要癥狀有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深

等，本期持續(xù)5?7天。

黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，尿黃加深，鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃疸，1?3周內(nèi)黃疸達(dá)高峰。部

分患者可有一過性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動徐緩等阻塞性黃疸表現(xiàn)。本期持續(xù)2?6周。

恢復(fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸消退，本期持續(xù)1?2月?？偛〕??4月。

(2)體征：黃疸前期常有體溫升高等。黃疸期鞏膜、皮膚及尿色出現(xiàn)黃染，肝大，質(zhì)軟、邊緣銳

利，有壓痛及叩痛，部分病例有輕度脾大?；謴?fù)期黃疸逐漸消退，肝、脾回縮。

(3)實驗室及其他檢查：肝功能改變主要為谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素＞17.1Umol/L,尿膽紅

素陽性。

2.慢性肝炎

急性肝炎病程超過半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg攜帶史而因同一病原感染再次出現(xiàn)肝

炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病日期不明確或雖無肝炎病史，但根據(jù)肝組織病理學(xué)或根據(jù)癥狀、體

征、化驗及B超檢查綜合分析符合慢性肝炎表現(xiàn)者。

(1)癥狀：輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲減退、厭油膩、尿黃、肝區(qū)不適、睡

眠欠佳，部分病例癥狀缺如。中度：癥狀居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如

乏力、納差、腹脹、尿黃、便澹等。

(2)體征：輕度：肝稍大有輕觸痛?？捎休p度脾大，部分病例體征缺如。中度：體征居于輕度和

重度之間。重度：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大。

(3)實驗室及其他檢查：肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)反

復(fù)或持續(xù)升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)常大于1,中度以上慢性肝炎白蛋白

降低、Y-球蛋白升高，白蛋白/球蛋白下降甚至倒置。腹部B超檢查可有肝脾腫大。

3.膽囊結(jié)石

(1)癥狀：膽絞痛典型的發(fā)作是在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時,瘩痛位于右上腹

或上腹部，星陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因痛劇而不能準(zhǔn)

確說出疼痛部位，可伴有惡心、嘔吐。不典型者有上腹隱痛。

(2)體征：常有上腹部壓痛，合并感染時可有反跳痛，莫氏征陽性。

(3)實驗室及其他檢查：首選B超檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動、其后有聲

影即可確診為膽囊結(jié)石。

(-)鑒別診斷

1.溶血性黃疸

急性溶血或危象時可有深度黃疸，脾腫大,貧血征，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清總膽紅素(TBIL)<85

umol/L,結(jié)合膽紅素(DBIL)<35%,糞色深，糞中尿膽原增加。

2.肝細(xì)胞性黃疸

黃疸輕重不一，急性肝炎時多短暫，膽淤時有瘙癢，可有肝區(qū)隱痛，消化道癥狀明顯，肝大，血清

總膽紅素(TBIL)<170pmol/L,結(jié)合膽紅素(DBIL)>35%,尿色加深,尿中膽紅素陽性，血清轉(zhuǎn)氨

酶多明顯上升，凝血酶原時間延長，維生素K不能糾正。

3.阻塞性黃疸

結(jié)石引起者黃疸急起，多在腹痛后出現(xiàn)，癌腫引起者黃疸緩起，呈進(jìn)行性加深，血清總膽紅素(TBIL)

>170pmol/L,結(jié)合膽紅素(DBIL)>35%,尿色加深，尿中膽紅素陽性，糞色變淺，呈陶土色，血清

堿性磷酸酶明顯上升。

要點五辨證論治

(-)黃疸的辨證要點

黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽為綱，陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒

熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血虛血瘀表現(xiàn)。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀,

區(qū)別陽黃與陰黃。

(-)黃疸的治療原則

黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，如屬濕熱，當(dāng)清熱化濕，必要時還應(yīng)通

利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?；如屬寒濕，?yīng)予健脾溫化。利小便，主要是通過淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。

正如《金匱要略》所說：“諸病黃家，但利其小便?！敝劣诩秉S熱毒熾盛，邪入心營者，又當(dāng)以清熱解

毒、涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

(三)黃疸的分證論治

1.陽黃

(1)熱重于濕證

身目俱黃，黃色鮮明,發(fā)熱口渴,或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤,

大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。

治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

常用藥：茵陳蒿、桅子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草等。

(2)濕重于熱證

身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸院痞滿,食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便未垢，舌

苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。

治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

常用藥：蕾香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、葭仁、黃苓、連翹等。

(3)膽腑郁熱證

身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來,口苦咽干，嘔吐

呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。

常用藥：柴胡、黃苓、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山桅、白芍、甘草等。

(4)疫毒熾盛證(急黃)

發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金,皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譴語,煩躁抽搐，

或見蒯血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。

常用藥：犀角(用水牛角代)、黃連、桅子、大黃、板藍(lán)根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。

加減：如神昏澹語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；如動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角

粉或紫雪丹，以息風(fēng)止痙；

2.陰黃

(1)寒濕阻遏證

身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脫腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒,口淡不渴，舌淡苔

膩，脈濡緩或沉遲。

治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術(shù)附湯加減。本方溫化寒濕，用于寒濕阻滯之陰黃。

常用藥：附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓等。

(2)脾虛濕滯證

面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便澹薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)。

治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃英建中湯加減。

常用藥：黃茶、桂枝、生姜、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓等。

速記：熱菌濕五膽柴胡，寒濕術(shù)附脾建中

3.黃疸消退后的調(diào)治

(1)濕熱留戀證

皖痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，舌苔膩，脈濡數(shù)。

治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

常用藥：茵陳、黃苓、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮等。

(2)肝脾不調(diào)證

脫腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適,飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈細(xì)弦。

治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽等。

(3)氣滯血瘀證

脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶,面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)。并服鱉甲煎丸，以軟堅消積。

要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

(-)分類治療

1.溶血性黃疸

可使用光療，常選用藍(lán)光照射治療。貧血嚴(yán)重者予以輸血，并用抗貧血藥。有出血傾向時，給以維

生素K等。

2.肝細(xì)胞性黃疸

適當(dāng)休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，保護(hù)肝臟。促進(jìn)膽汁排泄?？山o予營養(yǎng)液體，并注意加維生素C,肝功能嚴(yán)

重障礙可用能量合劑。肝炎屬進(jìn)行性病變者，可用保肝藥物治療。

3.阻塞性黃疸

肝外性梗阻應(yīng)手術(shù)探查。對癥應(yīng)用利膽劑，如去氧膽酸、硫酸鎂等；疼痛劇烈者，給于解痙止痛劑,

如阿托品、杜冷丁等；若感染者，選用廣譜抗生素控制感染。

(二)疾病治療

1.急性黃疸型肝炎

清淡、高熱量飲食為主，禁酒，禁止使用肝毒性藥物，充分休息。可應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂注射液靜脈

滴注，聯(lián)苯雙酯等口服。

2.慢性肝炎

(1)一般治療：適當(dāng)休息；合理飲食；心理輔導(dǎo)。

(2)藥物治療：①改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥如維生素類、還原型谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯

等；降酶藥如聯(lián)苯雙酯、苦參堿、甘草酸等；退黃藥物如茵桅黃、門冬氨酸鉀鎂等。②免疫調(diào)節(jié)：常用

胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸等。③抗纖維化：常用丹參、冬蟲夏草等。④抗病毒治療：常

用干擾素a；核昔類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等。

3.膽囊結(jié)石

治療對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除治療，沒有腹腔鏡條件也可作小

切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結(jié)石一般不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨診。

黃疸的各種病理因素中，最重要的是()

A.濕邪

B.熱邪

C.寒邪

D.疫毒

E.氣滯

「正確答案』A

［答案解析』黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主，

黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患。

黃疸病的治療原則是()

A.清熱化濕退黃

B.化濕邪，利小便

C.健脾溫化退黃

D.清熱解毒退黃

E.健脾養(yǎng)血，利濕退黃

『正確答案』B

『答案解析』黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。

治療黃疸疫毒熾盛證，首選的方劑是（）

A.茵陳蒿湯

B.甘露消毒丹

C.《千金》犀角散

D.龍膽瀉肝湯

E.大柴胡湯

r正確答案』c

r答案解析』疫毒熾盛證（急黃）

發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金,皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏澹語,煩躁抽

搐，或見岷血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。

治療黃疸（陽黃）熱重于濕證，首選的方劑是（）

A.茵陳術(shù)附湯

B.大柴胡湯

C.茵陳五苓散

D.茵陳蒿湯

E.龍膽瀉肝湯

『正確答案』D

『答案解析』熱重于濕證

身目俱黃，黃色鮮明,發(fā)熱口渴,或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少

黃赤,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。

治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

細(xì)目三積聚

積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分,

是為臟?。痪蹖贌o形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切,故兩者

往往一并論述。

要點一概述

《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名，并對其形成和治療原則進(jìn)行了探討。

《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇進(jìn)一步說明：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也,

發(fā)作有時?！敝倬八器M甲煎丸、大黃（庶蟲）蟲丸至今仍為治療積聚的常用方劑。

歷代醫(yī)籍中，積聚亦稱為

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等，多屬“積”之范疇；胃腸

功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。

要點二病因病機(jī)

(-)積聚的病因

1.情志失調(diào)

2.飲食所傷

3.感受寒邪

4.病后所致

(-)積聚的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

本病病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等，其間又往往交錯夾雜，相互并見，然而，最終導(dǎo)致

氣滯血瘀結(jié)成積聚，故積聚病機(jī)主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。兩者比較，聚證以氣滯為主，積證以血瘀

為主，又有一定區(qū)別。

病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主運化，司統(tǒng)血。如肝氣不暢，脾運失職，肝脾失調(diào)，

氣血澀滯，壅塞不通，形成腹內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致積聚。

要點三診斷和類證鑒別

(-)積聚的診斷要點

1.腹腔內(nèi)有可捫及的包塊。

2.常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。

3.常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。

(二)類證鑒別

1.積聚與痞滿

痞滿是指脫腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅

有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。

2.^積與瘤聚

^就是積，^積指腹內(nèi)結(jié)塊有形可征，固定不移，痛有定處，病屬血分，多為臟病，形成的時間較

長，病情一般較重；痛即是聚，痛聚是指腹內(nèi)結(jié)塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，多為腑病，病史較

短，病情一般較輕。《難經(jīng)?五十五難》說：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，

其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無

所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也?！?/p>

要點四辨證論治

(-)積聚的辨證要點

積聚的辨證必須根據(jù)病史長短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，辨其虛實之主次。聚證多實證。積證初起,

正氣未虛，以邪實為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實正虛；后期日久，瘀結(jié)不去，則以正虛為

主。

(-)積聚的治療原則

積證治療宜分初、中、末三個階段：積證初期屬邪實，應(yīng)予消散；中期邪實正虛，予消補(bǔ)兼施；后

期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。聚證多實，治療以行氣散結(jié)為主?！夺t(yī)宗必讀?積聚》曾指出：“初者，

病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；

末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”聚證多實，治療以行氣散結(jié)為主。

(三)積聚的分證論治

1.聚證

(1)肝氣郁結(jié)證

腹中結(jié)塊柔軟,時聚時散，攻竄脹痛,皖脅脹悶不適，舌苔薄，脈弦等。

治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

代表方：逍遙散、木香順氣散加減。

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳殼、郁金、臺烏藥等。

(2)食滯痰阻證

腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起,按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑等。

治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。

代表方：六磨湯為主方。

常用藥：大黃、檳榔、枳實、沉香、木香、烏藥等。

加減：若因蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道所致者，可加入鶴虱、雷丸、使君子等驅(qū)蛔藥物；若痰濕較重，兼

有食滯，腑氣雖通，舌苔膩不化者，可用平胃散加山楂、神曲。

2.積證

(1)氣滯血阻證

腹部積塊質(zhì)軟不堅,固定不移，脹痛不適，舌苔薄,脈弦。

治法：理氣消積，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。

常用藥：柴胡、青皮、川楝子、丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂等。

(2)瘀血內(nèi)結(jié)證

腹部積塊明顯,質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少,面色晦暗薰黑，面頸胸

臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點，脈細(xì)澀等。

治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾。

代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、川苜、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見穿、香附、烏藥、陳皮、人參、白術(shù)、黃精、甘草

等。

(3)正虛瘀結(jié)證

久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力,面色萎黃或焦黑，甚則面

肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。

治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

代表方：八珍湯合化積丸加減。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、白芍、地黃、川苗、三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈

脂、香附、檳榔等。

速記：積聚肝遙食六磨，氣柴虛珍淤血膈。

積聚的主要病位在

A.脾、胃

B.肝、腎

C.肝、脾

D.肺、肝

E.脾、腎

I1正確答案』C

r答案解析』病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主運化，司統(tǒng)血。如肝氣不暢，脾運失職,

肝脾失調(diào)，氣血澀滯，壅塞不通，形成腹內(nèi)結(jié)塊，導(dǎo)致積聚。

治療瘀血內(nèi)結(jié)積證的主方是

A.血府逐瘀湯

B.身痛逐瘀湯

C.膈下逐瘀湯合六君子湯

D.通竅活血湯

E.旋覆花湯

『正確答案』C

『答案解析』瘀血內(nèi)結(jié)證

腹部積塊明顯,質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少,面色晦暗薰黑，面

頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點，脈細(xì)澀等。

治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾。

代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。

細(xì)目四鼓脹

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故

名鼓脹。

要點一概述

鼓脹病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《諸病源候論?水蠱候》認(rèn)為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)，將“水

毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲”者，稱為“水蠱”。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養(yǎng)不

良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾蓞⒄毡竟?jié)內(nèi)容辨證論治。其他疾病出現(xiàn)的腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹

水、絲蟲病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等，符合鼓脹特征者，亦

可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。

要點二病因病機(jī)

(-)鼓脹的病因

1.酒食不節(jié)

2.情志刺激

3.蟲毒感染

4.病后續(xù)發(fā)

(-)鼓脹的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

鼓脹的形成雖有上述種種因素，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。

病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。故喻嘉言曾概括為''脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！睔?、血、水

三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜同病。

病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實。

由于鼓脹病情易于反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬于中醫(yī)風(fēng)、痛、曦、膈四大難癥之一，因氣、血、水

互結(jié)，邪盛而正衰，治療較為棘手。

要點三診斷和類證鑒別

（-）鼓脹的診斷要點

1?初起脫腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

2.常伴乏力、納差、尿少及齒佃、鼻蚓、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、

面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

3.本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、痛積等病史。

（二）類證鑒別

1.鼓脹與水腫

鼓脹主要為肝、脾、腎受損,氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方

伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下痛i積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為恒

脾、腎功能失調(diào),水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全

邕，每見面色觥白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

2.氣鼓、水鼓與血鼓

腹部膨隆，曖氣或矢氣則舒，腹部按之空空然,叩之如鼓，是為“氣鼓”，多屬肝郁氣滯；腹部脹

滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水,常伴下肢浮腫，是為“水鼓”，多屬陽氣不振，水濕內(nèi)停：脫腹

堅滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷,是為“血鼓”，多屬肝脾血瘀水停。臨床上氣、

血、水三者常相兼為患，但各有側(cè)重，掌握上述特點，有助于辨證。

要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）診斷

肝硬化

1.癥狀

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：①全身癥狀:消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮

腫、舌炎、不規(guī)則低熱等。②消化道癥狀:食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。肝縮小、

質(zhì)硬、邊緣銳利，可有結(jié)節(jié)感，半數(shù)以上患者輕度黃疸。③出血傾向和貧血:牙齦出血、鼻蚓、皮膚黏

膜出血、貧血等。

④內(nèi)分泌失調(diào):雌、雄激素平衡失調(diào)，表現(xiàn)男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、女性月經(jīng)失調(diào)、

閉經(jīng)、不孕等，并可致小動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。糖皮質(zhì)激素分泌減少，可見皮膚色素沉著，特

別面部黝黑。醛固酮、抗利尿激素增多，導(dǎo)致鈉、水潴留，引起腹水。

（2）門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：①脾臟腫大:晚期常繼發(fā)脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)

減少。②側(cè)支循環(huán)建立和開放:食管和胃底部靜脈曲張，腹壁和臍周靜脈曲張，痔靜脈曲張，痔靜脈曲

張及腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦、反流到食管的胃液侵蝕、

門靜脈壓力顯著增高，引起破裂大出血。

③腹水:出現(xiàn)腹水前常有腹脹，上消化道出血、感染等原因可促使腹水迅速增長。中等以上腹水常

伴下肢浮腫，大量腹水使腹部膨隆，狀如蛙腹，有時抬高橫膈引起呼吸困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。腹

水形成的最基本始動因素是門靜脈高壓和肝功能減退，與低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過多有關(guān)。繼發(fā)

性醛固酮增多、抗利尿激素增多與有效循環(huán)血容量不足致腎小球濾過率降低，導(dǎo)致鈉、水潴留，亦是腹

水形成和加重的重要原因。

（3）急性上消化道出血：是肝硬化最常見的并發(fā)癥，是肝硬化患者的主要死因。常表現(xiàn)為嘔血與

黑便，大量出血可引起出血性休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病。出血病因大多數(shù)為食管-胃底靜脈曲張破

裂，部分為并發(fā)消化性潰瘍、急性胃黏膜糜爛、賁門黏膜撕裂綜合征。

（4）肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死亡原因之一。肝硬化肝功能

衰竭時，腸道和體內(nèi)一些可以影響神經(jīng)活性的毒性產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)門靜脈與體靜脈間的

交通支進(jìn)入體循環(huán)，透過通透性改變了的血腦屏障進(jìn)入腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為神經(jīng)和精

神方面的異常。

前驅(qū)期:出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫。

昏迷前期:上述癥狀加重，出現(xiàn)意識錯亂，睡眠障礙，行為失常，肌張力增加，腱反射亢進(jìn)，錐體

束征呈陽性，腦電圖有特征性異常，可有不隨意運動及運動失調(diào)。

昏睡期:昏睡和精神錯亂，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。

昏迷期:最終神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常。

2.體征

呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)

育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功

能儲備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬

化最常見表現(xiàn)，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。

肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常

為中度，少數(shù)重度。

3.實驗室及其他檢查

(1)肝功能檢查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒置。血清谷丙轉(zhuǎn)

氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶升高.凝血酶原時間在代償期多正常，失代償期則有不同程度延長。重癥者血清膽紅

素有不同程度增高。

(2)腹水檢查：一般為淡黃色漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則白細(xì)胞＞500X10*71,或多形核白

細(xì)胞＞25OX1()6/L。若腹水呈血性，應(yīng)高度懷疑癌變，宜做細(xì)胞學(xué)檢查。

(3)X線檢查：食管靜脈曲張時，食管吞釧X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜

皺裳增寬；胃底靜脈曲張時，吞領(lǐng)檢查可見菊花樣充盈缺損。

(4)內(nèi)鏡檢查：胃鏡可直接觀察靜脈曲張的程度與范圍；并發(fā)上消化道出血時，可判明出血部位

和病因，并進(jìn)行止血治療。

(5)超聲檢查：肝硬化時肝實質(zhì)回聲增強(qiáng)、不規(guī)則、不均勻，為彌漫性病變。門脈高壓時門靜脈

及脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾腫大、腹水。

(6)肝穿刺活檢：是確診代償期肝硬化的最可靠方法。若見有假小葉形成，可確診。

(二)鑒別

1.肝腫大與原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病

可以借助腹部B超、腹部CT、生化檢查、胎甲球等與原發(fā)性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等進(jìn)行鑒別。

2.脾腫大與慢性粒細(xì)胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥或瘧疾

可以借助腹部B超、腹部CT、生化檢查、骨髓穿刺等與慢性粒細(xì)胞性白血病、特發(fā)性門脈高壓癥

或瘧疾等進(jìn)行鑒別。

3.肝硬化上消化道出血與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎

可以借助腹部B超、腹部CT、生化檢查、胃鏡檢查等與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎等進(jìn)行鑒

別。

4.肝硬化腹水與心衰、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎、腹膜腫瘤

根據(jù)病史、借助腹部B超、腹部CT、生化檢查、超聲心動、胸片等與充血性心力衰竭、結(jié)核性腹

膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等進(jìn)行鑒別。

要點五辨證論治

(-)鼓脹的辨證要點

本病多屬本虛標(biāo)實之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實標(biāo)本的主次，標(biāo)實者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛,

本虛者當(dāng)辨陰虛與陽虛的不同。

1.辨標(biāo)實

偏于氣滯，常有兩脅脹滿，善太息，曖氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦等；偏于血瘀，常有四

肢消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色焦黑，面頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯不潤，手掌赤

痕，唇及爪甲色黯，舌邊尖瘀點、瘀斑等；偏于水停，常有腹脹之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身

困乏無力，沒少便灌，或有下肢浮腫等。腹部膨隆，臍突皮光，曖氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩

之如鼓，為‘'氣朦"；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，為“水朦”；脹病日久，腹部脹滿，青筋

暴露，內(nèi)有^積，按之脹滿疼痛，而頸胸部可見赤絲血縷，為“血曦”。

2.辨本虛

偏于脾氣虛，常有面色萎黃，神疲乏力，納少不馨，舌淡，脈緩等；偏于氣陰兩虛，除脾氣虛證外，

還可見口干不欲飲，知饑而不能納，形體消瘦，五心煩熱，舌紅體瘦而少津等；偏于脾陽虛，常有面色

蒼黃，畏寒肢冷，大便海薄，舌淡體胖，脈沉細(xì)無力等；偏于脾腎陽虛，除有脾陽虛癥外，還可見腰膝

冷痛，男子陰囊濕冷，陽痿早泄，女子月經(jīng)短期，量少色淡等；偏于肝腎陰虛，常有頭暈耳鳴，腰膝酸

軟，心煩少寐，額赤烘熱，齒鼻血血，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)等。

（二）鼓脹的治療原則

標(biāo)實為主者，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法,同時

配以疏肝健脾；本虛為主者，當(dāng)根據(jù)陰陽的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法，同時配合行氣活血

利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實錯雜，故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實，瀉實不忘虛。

（三）鼓脹的分證論治

1.氣滯濕阻證

腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛,飲食減少，食后脹甚，得曖氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白

膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，運脾利濕。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川茸、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓等。

2.水濕困脾證

腹大脹滿，按之如囊裹水,甚則顏面微浮，下肢浮腫，脫腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，

小便少，大便濾，舌苔白膩，脈緩。

治法：溫中健脾，行氣利水。

代表方：實脾飲加減。

常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、茯苓、澤瀉等。

3.水熱蘊(yùn)結(jié)證

腹大堅滿，脫腹脹急,煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或清

垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

常用藥：茵陳、金錢草、山桅、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石等.

4.瘀結(jié)水留證

皖腹堅滿，青筋顯露，脅下藏結(jié)痛如針刺,面色晦暗薰黑,或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血

痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑,脈細(xì)澀。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調(diào)營飲加減。

常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓等。

加減：若脅下瘤積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消

如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血。

5.陽虛水盛證

腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈觥白，脫悶納呆，神倦怯寒,肢冷浮腫，小便

短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。

治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子等。

6.陰虛水停證

腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻螞，牙齦出血，小便短

少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝,脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。

常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須等.

速記：氣柴濕實熱中消，陽附陰六淤水調(diào)。

7.變證

(1)大出血

驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血,暗紅或油黑，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱涼血，活血止血。

代表方：犀角地黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。

(2)昏迷

痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動，口臭便秘，漫赤

尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。

治法：清熱豁痰，開竅息風(fēng)。

代表方：安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用清開靈注射液或醒腦靜注射液靜脈滴注。

要點六西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

肝硬化

1.一般治療

(1)休息：肝功能代償期病人可參加一般輕工作，避免過度勞累；失代償期有肝功能異常和并發(fā)

癥者，則應(yīng)臥床休息。

(2)飲食：飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜,禁酒。肝功能顯著損害或

有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)的攝入;有腹水時應(yīng)低鹽或無鹽飲食；避免進(jìn)堅硬、粗糙的

食物。

(3)支持治療：失代償期多有惡心、嘔吐、進(jìn)食減少，宜靜脈輸入高滲葡萄糖，以補(bǔ)充機(jī)體必需

的熱量，輸液中可加入維生素、胰島素、氯化鉀等。應(yīng)特別注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。病情重者

酌情應(yīng)用氨基酸、新鮮血液、白蛋白。

2.藥物治療

(1)維生素類藥物：維生素C和維生素B族制劑，有促進(jìn)核蛋白形成、促進(jìn)細(xì)胞代謝、解毒及預(yù)

防肝細(xì)胞壞死的作用，維生素C每次0.2g,每日3次；復(fù)合維生素B每次2片，每日3次。若慢性營

養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素灰和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素K”

(2)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物：常用藥如水飛薊素片，每次2片，每日3次；肌甘每

次200?400mg,每日3次等。

(3)抗肝纖維化藥物：如秋水仙堿每日Img,分2次服，每周服藥5天。由于需長期服用，應(yīng)注

意消化道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少的副作用。

(4)抗脂肪肝類藥物：膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪，可用復(fù)方膽堿片每次2片,每日3次。或選

用甲硫氨基酸昔等。

3.腹水的治療

(1)限制鈉水的攝入:一般給低鹽或無鹽飲食，每日攝入鈉鹽500?800111g(氯化鈉1.2?2g)；

進(jìn)入液體量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥時應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。

(2)利尿劑：目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯或螺

內(nèi)酯與吠塞米聯(lián)合應(yīng)用，既能提高療效，又可減少電解質(zhì)紊亂。開始用螺內(nèi)酯100mg/d,以后加吠塞米

40mg/do

（3）提高血漿膠體滲透壓:根據(jù)病情定期、少量、多次靜脈輸注白蛋白、血漿或新鮮血液，提高

血漿膠體滲透壓，增加有效血容量，提高利尿藥的療效。

（4）放腹水同時補(bǔ)充白蛋白:對于難治性腹水患者，可采用放腹水加輸注白蛋白療法。放腹水要

注意腹水量的控制，同時靜脈輸注白蛋白，至腹水消失。此法具有療程短、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

（5）外科手術(shù)治療：①門靜脈分流減壓術(shù)，對門靜脈高壓顯著，肝功能代償較好的病例，門-腔靜

脈吻合術(shù)或搭橋手術(shù)，能降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進(jìn)。②胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)，將淋巴液引

流入頸內(nèi)靜脈，減少腹水的形成。

鼓脹的基本病機(jī)是（）

A.肝、脾、腎受損，氣、瘀、水停腹中

B.肝、脾、腎受損，痰、瘀、水停腹中

C.肝、脾受損，氣、瘀、水停腹中

D.肺、脾、腎受損，水、瘀、飲停腹中

E.脾、腎受損，瘀、水停腹中

『正確答案』A

［答案解析』鼓脹的形成雖有上述種種因素，但其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、

水停腹中。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。

杜某，女，46歲。1年來腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，脫悶納呆，肢冷浮腫，小便

短少不利，舌淡胖，苔淡白，脈沉細(xì)無力。治療此病證首選的方劑是（）

A.實脾飲

B.調(diào)營飲

C.茵陳術(shù)附湯

D.柴胡疏肝散合胃苓湯

E.附子理苓湯

I"正確答案』E

r答案解析』陽虛水盛證

腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈觥白，腕悶納呆，神倦怯寒,肢冷浮腫，

小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。

治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

細(xì)目五頭痛

頭痛是臨床常見的自覺癥狀，可單獨出現(xiàn)，亦見于多種疾病的過程中。本節(jié)所討論的頭痛，是指因

外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。

要點一概述

頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?風(fēng)論》中稱之為“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，描述了“首風(fēng)”與“腦

風(fēng)”的臨床特點，并指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因，并認(rèn)為，六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。

漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥，并列舉了頭痛的不同治療

方藥?如，厥陰頭痛，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?/p>

李東垣《東垣十書》將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛,根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱

頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等，并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰

頭痛。

《丹溪心法?頭痛》還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載，并提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川苜,

陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”,至今對臨床仍有指導(dǎo)意義。

清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說，《醫(yī)林改錯?頭痛》論述血府逐瘀湯證時說：“查患頭痛者無表證,

無里證，無氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！敝链耍瑢︻^痛的認(rèn)識也日趨豐

富和完善。

頭痛可見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見的頭痛，

如血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、

五官科疾病的頭痛等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。

要點二病因病機(jī)

(-)頭痛的病因

頭痛的病因有外感與內(nèi)傷兩類。外感多因六淫邪氣侵襲，內(nèi)傷多與情志不遂、飲食勞倦、跌仆損傷、

體虛久病、稟賦不足、房勞過度等因素有關(guān)0

1.感受外邪

2.情志失調(diào)

3.先天不足或房事不節(jié)

4.飲食勞倦及體虛久病

5.頭部外傷或久病入絡(luò)

(~)頭痛的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化

頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類。

外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)皆上循頭面，所謂

“傷于風(fēng)者，上先受之”，“高顛之上，唯風(fēng)可到”。外感頭痛以風(fēng)邪為主，且多兼夾它邪，如寒、濕、

熱等。

內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。

綜上所述，外感六淫，內(nèi)傷諸疾，致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)脈，腦失所養(yǎng)為本病的主要病機(jī)。

要點三診斷和類證鑒別

(-)頭痛的診斷要點

1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顆、顛頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、

重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時痛時止。疼痛

的持續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。

3.外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛

或外傷等病史。

(-)頭痛的類證鑒別

1.頭痛與眩暈

頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)

也為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。

2.真頭痛與一般頭痛

真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加

重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。

要點四西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

（一）診斷

1.癥狀與體征

頭痛包括原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛主要有偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。繼發(fā)

性頭痛是繼發(fā)于創(chuàng)傷、腦血管疾病、感染、代謝疾病、精神疾患、顱內(nèi)腫瘤的頭痛，繼發(fā)性頭痛以治療

原發(fā)病為主。

（1）偏頭痛：是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛，一側(cè)頭部搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐、出汗、畏光、

畏聲，活動后頭痛明顯加重。眼肌麻痹型偏頭痛以眼眶和球后疼痛為主，伴受累側(cè)眼瞼下垂和復(fù)視，多

有家族史。

（2）叢集性頭痛：原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛之一，又稱為組胺性頭痛。頭痛反復(fù)發(fā)作，單側(cè)性突發(fā)

性頭痛，頭痛持續(xù)時間約15分鐘到3小時，頭痛劇烈以絞痛、灼痛、銳痛為主，每次頭痛發(fā)作的時間、

形式、部位和程度十分固定。以眼眶或顆部疼痛較多，可伴有球結(jié)膜充血、流淚、鼻堵塞、面部出汗、

瞳孔縮小、眼瞼水腫等。

（3）緊張性頭痛：既往稱為肌收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛。偶發(fā)性頭痛：雙側(cè)頭痛，

性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣），輕或中度頭痛，日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛，無

惡心和嘔吐。頻發(fā)性頭痛：頭痛持續(xù)30分鐘至7天，雙側(cè)頭痛，性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣），

輕或中度頭痛，日?；顒硬粫又仡^痛。慢性緊張型頭痛：雙側(cè)頭痛，性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動

樣），輕或中度頭痛。日?；顒硬粫又仡^痛，很少畏光、畏聲，輕度惡心。

2.實驗室與其他檢查

腦血流檢查、腦電生理、腦脊液、X線及腦CT、MRI等影像學(xué)的檢查可能有助于查找病變部位，或

明確病因。

（-）鑒別

原發(fā)性頭痛與三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛以面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)定時發(fā)作的箱置劇通為特點。可長期固定在某一分

支，多為單側(cè)性。三叉神經(jīng)痛發(fā)作前無先兆，呈電擊、刀割、燒灼、撕裂、針刺樣疼痛。以面頰、上下

頜或舌部最明顯；口角、鼻翼、頰部、上唇外側(cè)、舌等處最敏感，稍觸動即可誘發(fā)，故稱為“觸發(fā)點”

或“扳機(jī)點”。嚴(yán)重者刷牙、洗臉、說話、打呵欠、咀嚼、吞咽均可誘發(fā)，以致不敢做以上動作。

要點五辨證論治

（-）頭痛的辨證要點

1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛

外感頭痛因外邪致病，屬實證，起病較急，一般疼痛較劇，多表現(xiàn)為掣痛、跳痛、灼痛、脹痛、重

痛，痛無休止。

內(nèi)傷頭痛以虛證或虛實夾雜證為多見，如起病緩慢，疼痛較輕，表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛，痛勢悠

悠，遇勞加重，時作時止，多屬虛證；如因肝陽、痰濁、瘀血所致者屬實，表現(xiàn)為頭昏脹痛，或昏蒙重

痛，或刺痛鈍痛，痛點固定，常伴有肝陽、痰濁、瘀血的相應(yīng)證候。

2.辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑

頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)絡(luò)皆循頭面，厥陰經(jīng)上會于顛頂，由于受邪之臟腑經(jīng)絡(luò)不同，頭痛之部

位亦不同。大抵太陽頭痛，在頭后部，下連于項；陽明頭痛，在前額部及眉棱骨等處；少陽頭痛，在頭

之兩側(cè)，并連及于耳；厥陰頭痛則在顛頂部位，或連目系。故臨床可根據(jù)發(fā)病部位之異，參照經(jīng)絡(luò)循行

路線而分經(jīng)論治或用引經(jīng)藥。

（-）頭痛的治療原則

外感頭痛屬實證，以風(fēng)邪為主,故治療主以疏風(fēng)，兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛

實夾雜證，虛證以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者，酌情兼顧并治。

治療頭痛，除根據(jù)辨證論治原則外，還可根據(jù)頭痛的部位，參照經(jīng)絡(luò)循行路線，選擇引經(jīng)藥，可以

提高療效。太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川蜜；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡、

黃苓、川茸；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。

(三)頭痛的分證論治

1.外感頭痛

(1)風(fēng)寒頭痛

頭痛連及項背,常有拘急收緊感,或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。

治法：疏散風(fēng)寒止痛。

代表方：川苜茶調(diào)散加減。

常用藥：川號、白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)等。

加減：若頭痛，惡寒明顯者，酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，癥見顛

頂頭痛，干嘔，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脈弦者，方用吳茱萸湯去人參,加藁本、川號、細(xì)辛、法半

夏，以溫散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少陰經(jīng)脈，癥見頭痛，足寒，氣逆，背冷，脈沉細(xì)，方用麻黃

附子細(xì)辛湯加白芷、川可，溫經(jīng)散寒止痛。

(2)風(fēng)熱頭痛

頭痛而脹，甚則頭脹如裂,發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，漫赤，舌尖紅，

苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。

代表方：可芷石膏湯加減。

常用藥：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子、川苜、白芷、羌活、生石膏等。

加減：若煩熱口渴，舌紅少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清熱生津，黃苔、山桅清熱瀉火；

大便秘結(jié)，腑氣不通，口舌生瘡者，可用黃連上清丸泄熱通腑。

(3)風(fēng)濕頭痛

頭痛如裹，肢體困重,胸悶納呆，大便或濾，舌苔白賦，脈濡。

治法：祛風(fēng)勝濕通竅。

代表方：羌活勝濕湯加減。

常用藥：羌活、獨活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子、川尊等。

2.內(nèi)傷頭痛

(1)肝陽頭痛

頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒,夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

治法：平肝潛陽息風(fēng)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

常用藥：天麻、鉤藤、石決明、山桅、黃冬、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤

等。

(2)血虛頭痛

頭痛隱隱,時時昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力,遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。

代表方：加味四物湯加減。

常用藥：當(dāng)歸、生地、白芍、何首烏、川萼、菊花、蔓荊子、五味子、遠(yuǎn)志、酸棗仁等。

(3)痰濁頭痛

頭痛昏蒙,胸院滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。

治法：健脾燥濕，化痰降逆。

代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、天麻、白漠藜、蔓荊子等。

(4)腎虛頭痛

頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟,神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無力。

治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。

代表藥：大補(bǔ)元煎加減。

常用藥：熟地、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、龜板、山萸肉、山藥、人參、當(dāng)歸、白芍等。

加減：若頭痛而暈，頭面烘熱，面頰紅赤，時伴汗出，證屬腎陰虧虛,虛火上炎者，去人